“ 中樞性眩暈與周圍性眩暈的鑒別”
一、中樞系統(tǒng)病變引起眩暈的機制
二. 臨床表現(xiàn)鑒別要點
（1）
周圍：患者的眩暈癥狀一般在發(fā)病24 h達到高峰
中樞：患者眩暈癥狀可持續(xù)加重，甚至發(fā)病7～10 d仍有嚴(yán)重眩暈感；
（2）
中樞：患者可能有與眩暈程度明顯不符的嚴(yán)重行走不穩(wěn)，甚至無法獨立站立，
周圍：常無；
（3）
中樞：患者可能主訴有房間傾斜錯覺（room tilt illusion ，RTI）表現(xiàn)，
周圍：患者常無；
（4）
周圍：患者給予糖皮質(zhì)激素、前庭抑制劑等對癥治療后，癥狀可逐漸緩解，
中樞：常對上述治療不敏感，癥狀緩解差；
三. 查體鑒別
（1）姿勢及共濟失調(diào)檢查
中樞及周圍早期Romberg試驗、原地踏步試驗常向患側(cè)傾倒/偏斜，
恢復(fù)期周圍性可向患側(cè)或健側(cè)傾倒/偏斜；
小腦病變行Romberg試驗檢查常向患側(cè)或后方傾倒；
部分小腦病變可伴有跟膝脛、指鼻、過指、輪替等共濟失調(diào)檢查陽性，四肢肌力可不對稱
（2）自發(fā)性眼震：
中樞性常為純水平眼震或以水平成分為主的混合性眼震，偶爾可見純垂直下跳眼震。水平成分快相向患側(cè)，固視抑制常失敗。局限性的腦橋被蓋部病變累及交叉性腦橋被蓋束時可出現(xiàn)純垂直上跳性眼震，較為少見。
單純的前庭上神經(jīng)炎患者急性期自發(fā)性眼震表現(xiàn)為以水平為主，伴上跳成分的混合性眼震，水平成分快相向健側(cè)，固視抑制存在；
單純的前庭下神經(jīng)炎較為少見，其自發(fā)性眼震急性期以下跳成分為主；
全前庭神經(jīng)炎眼震成分以水平為主。VN恢復(fù)期眼震可向健側(cè)或患側(cè)。
（3）凝視誘發(fā)性眼震（gaze-evoked nystagmus）：
中樞性及周圍性患者向兩側(cè)凝視時眼震方向不變
部分中樞性患者向兩側(cè)凝視時眼震快相方向改變（可變?yōu)樗椒聪蚧蛳绿匝壅?，上跳性眼震少見?/span>
（4）搖頭后眼震（head-shaking nystagmus）：
周圍性：搖頭后眼震以水平成分為主，先向健側(cè)（此相眼震較強），之后可反轉(zhuǎn)向患側(cè)（此相眼震較弱）。
小腦梗死性PVN可出現(xiàn)反常性搖頭后眼震，即搖頭后出現(xiàn)非誘發(fā)平面的眼震（如純垂直眼震，純扭轉(zhuǎn)眼震等）
（5）眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）：
中樞性患者常出現(xiàn)眼偏斜反應(yīng)陽性體征。眼偏斜反應(yīng)包括頭偏斜（head tilt）、眼球共軛扭轉(zhuǎn)（ocular torsion）及眼偏斜（skew deviation）三大體征，也有學(xué)者將主觀視覺垂直線（subjective visual vertical）偏斜歸為眼偏斜反應(yīng)的體征之一。
小腦損傷的患者可出現(xiàn)上述四大體征中的一個或多個。
一般外周或者腦干前庭神經(jīng)核水平的病變引起的眼偏斜反應(yīng)存在短暫的頭偏斜表現(xiàn)，但中腦及小腦病變引起的眼偏斜反應(yīng)常無頭偏斜表現(xiàn)。
（6）頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）檢查法：
水平甩頭試驗（head impulse test）、眼震觀察（nystagmus）和眼偏斜（test of skew，skew deviation）三項眼震眼動相關(guān)檢查
水平甩頭試驗陽性，即向一側(cè)甩頭時出現(xiàn)糾正性掃視眼動提示該側(cè)前庭眼動直接通路受損，雙側(cè)前庭張力不平衡，考慮為VN或者前庭神經(jīng)核周圍區(qū)域病變引起的PVN，陰性則提示可能為小腦病變性
眼偏斜和方向改變的凝視誘發(fā)性眼震提示可能為小腦病變性
（7）眼側(cè)傾檢查（ocular lateropulsion）：
是指閉眼期間眼球水平共軛凝視偏離（horizontal conjugate gazedeviation），或向患側(cè)(ocular ipsipulsion)，或向健側(cè)(ocular contrapulsion)，睜眼時可見眼球從一側(cè)離心位回歸原位。小腦病變可出現(xiàn)眼側(cè)傾檢查陽性體征。
（8）掃視、平滑跟蹤：
小腦病變性更易出現(xiàn)掃視樣跟蹤、掃視辨距不良等體征。
引自陳鋼鋼醫(yī)脈通神經(jīng)科2019-09-20
https://mp.weixin.qq.com/s/cofZdUfuhtsDm37O4hqKDg
首發(fā) | 第67病區(qū)
作者 | Ryan Lau/劉銳
編輯 | Ryan Lau/劉銳
插圖來源 | 網(wǎng)絡(luò)
題圖來源 | 網(wǎng)絡(luò)
