臨床集錦
李元馨頭痛治驗(yàn)
李元馨 主治
虞勝清 輯錄
名老中醫(yī)李元馨先生遺像
祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“頭痛”證是以頭痛為主要癥狀的一種常見(jiàn)病證。頭痛有外感與內(nèi)傷兩大類(lèi)。一般來(lái)說(shuō)外感易治，內(nèi)傷難療。臨床所見(jiàn)頭痛，往往錯(cuò)綜復(fù)雜，如表里同病、寒熱互見(jiàn)、虛實(shí)并存、肝胃火熾、風(fēng)火痰熱相兼等等。李元馨先生根據(jù)前人所說(shuō)：“傷于風(fēng)者，上先受之”“高巔之上，惟風(fēng)可到”之說(shuō)，治偏正頭痛喜用川芎茶調(diào)散加減化裁。有時(shí)以川芎茶調(diào)散為主方，收到立竿見(jiàn)影之效；有時(shí)僅取方中二、三味藥以為佐使，而提高了療效，謹(jǐn)守病機(jī)，隨機(jī)應(yīng)變。
例一 風(fēng)寒頭痛
鄭某 男 36歲 工人
[初診]1981年1月12日
頭痛以顳側(cè)為甚，頭暈?zāi)垦?，惡風(fēng)，夜煩不安，食欲減退，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈弦。此乃風(fēng)寒上犯，阻遏清陽(yáng)之氣。治以疏風(fēng)散寒。
川芎5g 白芷5g 荊芥5g 防風(fēng)5g 薄葉5g 羌活5g 細(xì)辛2.5g 茶葉10g 天麻6g 蔓荊10g 刺蒺藜5g 白芍6g 甘草3g 三劑
[復(fù)診]1981年1月21日
頭痛較前減輕，惟煩躁不安，夜寐夢(mèng)多。左脈弦滑，苔薄白。再予原方出入。
川芎5g 白芷5g 荊芥5g 防風(fēng)6g 細(xì)辛2g 羌活5g 天麻6g 蔓荊10g 刺蒺藜10g 白芍10g 薄葉5g 甘草3g 七劑
按：頭痛惡風(fēng)是本例主癥，所以取川芎茶調(diào)散借大隊(duì)風(fēng)藥上行入巔以疏散風(fēng)寒為主；目眩頭暈，夜煩不安，脈弦是肝陽(yáng)上亢之癥，故合天麻、蔓荊、刺蒺藜、白芍平肝斂陽(yáng)為輔。
例二 肝火頭痛
王某 女 70歲
[初診]1981年11月26日
右偏頭抽痛，或如錐刺，手不可近，觸發(fā)則痛加，頭皮似有蟻行。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。病為肝經(jīng)火郁，生風(fēng)上擾。主以平肝瀉火，佐以熄風(fēng)疏邪。
菊花10g 天麻5g 膽草5g 黃連5g 白芍10g 蔓荊10g 熟地15g 川芎5g 白芷6g 防風(fēng)5g 蒼耳10g 細(xì)辛5g 甘草4g 三劑
[二診]1981年11月29日
諸證逐日減輕，方證切合，原方繼進(jìn)二劑。
[三診]1981年12月1日
頭痛基本已愈，惟睡眠欠安，肝脈弦稍數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。郁火游風(fēng)糾纏，一時(shí)難解，守原方再服三劑，以求痊愈之功。
按：對(duì)于偏頭痛，前人有：“左屬血虛，右屬氣虛”之說(shuō)。先生認(rèn)為不可以部位言氣血之虛，應(yīng)證脈合參而定虛實(shí)，本證頭痛偏右，手不可近，脈弦數(shù)，屬肝經(jīng)郁火；頭皮似有蟻行，是風(fēng)邪游竄。經(jīng)云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之?！狈街杏梅里L(fēng)、川芎、白芷、蒼耳、蔓荊疏郁祛風(fēng)，細(xì)辛搜逐頭面游風(fēng)；菊花、天麻、膽草、黃連、自芍平肝瀉火。一升一降，相得益彰。先生認(rèn)為偏頭痛多屬肝火或肝陽(yáng)，如陰虛不甚，可予平肝瀉火或平肝潛陽(yáng)方中，酌情選用辛散藥二、三味，分量宜輕，則效果更好。如辛散藥過(guò)多或分量過(guò)重，則火愈升愈熾，陽(yáng)愈升愈亢，反助紂為虐。先生曾接診一案，癥狀與本例酷似，前醫(yī)以為外風(fēng)，用藥一派辛散，藥后頭痛加劇，手不可近。先生易平肝潛陽(yáng)法，藥到病除。
龍某 女 58歲
[初診]1975年10月5日
頭痛，后腦發(fā)燒，有時(shí)形寒，太陽(yáng)及頸項(xiàng)抓緊。舌苔薄白，脈弦略緊。久經(jīng)治療無(wú)效，經(jīng)襝査為“腦血管硬化”。內(nèi)有肝火，外感寒邪。宜平肝瀉火為主，稍佐辛散。
菊花10g 白芍10g 生地10g 蒺藜5g 天麻7g 瓜蔞10g 牛蒡子10g 黃連4 g 黃芩7g 藁本5g 蔓荊10g 荊芥3g 防風(fēng)3g 羌活3g 三劑
[二診]1675年10月10日
形寒已除，太陽(yáng)及頸項(xiàng)抓緊感亦失。頭痛及后腦發(fā)燒作于午后和晚上，痛兼昏眩，煩燥不安。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦有力。寒邪已除，肝陽(yáng)上亢，治宜育陰平肝。
菊花10g 白芍10g 生地12g 天麻7g 僵蠶5g 麥冬10g 黃連7g 蒼耳子7g 瓜蔞12g 蔓荊10g 薄葉5g 牛蒡子12g 藁本5g 三劑
[三診]1975年10月13日
頭痛好轉(zhuǎn)，后腦發(fā)熱亦減。陽(yáng)得陰濟(jì)，有下降之勢(shì)。宜原方加減，更增潛陽(yáng)一法。
桑葉10g 菊花10g 熟地15 g 龜板20g 石決明10g 麥冬12g 天冬12g 白芍12g 丹皮7g 僵蠶10g 天麻7g 黃連5g 蔓荊子10g 藁本5g 蒼耳子3g 五劑
按：前醫(yī)投藥不效，關(guān)鍵在于形寒、頸項(xiàng)抓緊等癥未加詳解。此乃寒邪外束之證，開(kāi)始投以一派寒涼，以致寒邪愈來(lái)愈緊，清陽(yáng)不展，頭痛加劇。先生先以平肝瀉火為主，兼以散寒，溫寒并用，相互制約，俾寒無(wú)斂寒之弊，溫?zé)o升火之憂，繼予育陰平肝潛陽(yáng)收功。
鄭案與本例均為表里同病，但一以表寒為主，一以肝火為甚，故處方用藥迥然有別。本例與王案均為肝火頭痛，因王案頭皮如似有蟻行，是郁火生風(fēng)之癥，故方中風(fēng)藥較多，取其“火郁發(fā)之”之義，并加細(xì)辛少許搜逐游風(fēng)。先生辨證用藥之精細(xì)，由此可見(jiàn)一斑。
例三：風(fēng)熱頭痛
吳某 女 35歲
[初診]1975年8月12日
頭痛偏左，左目紅腫疼痛，夜眠不安，舌苔薄白，左脈右脈濡滑。為風(fēng)熱引動(dòng)肝火，法當(dāng)透邪、平肝，內(nèi)外兼施。
菊花10g 桑葉10g 夏枯草10g 白蒺藜10g 白芍5g 焦梔6g 石斛10g 蔓荊10g 白芷5g 藁本5g 防風(fēng)5g 澤蘭6g 三劑
按：本例目赤而腫，赤為熱之證，腫為風(fēng)之象。方用防風(fēng)、白芷、藁本、蔓荊祛風(fēng)消腫、散赤止痛，使外邪得除；菊花、桑葉、夏枯草、白蒺藜、白芍、梔子平肝瀉火，俾內(nèi)患得平；澤蘭化淤滯，增強(qiáng)退赤消腫之功；石斛滋水涵木，使平肝瀉火之效更好。桑葉、菊花二味，既可疏散，又能平肝，有內(nèi)外兼治之優(yōu)，可用于治風(fēng)熱頭痛、肝火或陽(yáng)亢頭痛。
例四 肝胃火熾頭痛
陳某 女 35歲
[初診]1976年7月22日
左側(cè)偏頭痛已有八月之久，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，發(fā)時(shí)痛甚難忍，每次服去痛片二粒也只能暫緩片刻，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，均無(wú)效果，西醫(yī)診斷為“三叉神經(jīng)痛”。
近來(lái)偏頭痛復(fù)發(fā)，左眉棱和牙齒亦痛，甚至痛如掣刺或如錐刺、火灼，以手緊壓痛點(diǎn)似覺(jué)稍緩，口干口苦，便結(jié)難行，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。肝胃火炎，上擾清空，議平肝清胃法。
龍膽草10g 黃連5g 生梔6g 菊花10g 蔓荊10g 白蒺藜5g 藁本5g 生地15g 玄參12g 麥冬12g 薄荷葉5g 生石膏20g 蒼耳子5g 甘草3g 三劑
[二診]1976年7月25日
進(jìn)藥一劑，次日大便暢通，痛減大半，三劑后頭痛基本已愈。守原方再進(jìn)三劑，以競(jìng)?cè)?，服藥六劑，病即全愈，追蹤二年，未?jiàn)復(fù)發(fā)。
按：觀其證候，肝胃之火上炎可知；久病熱灼陰虧，致使腸燥津枯。大便不行則臟氣不通，火無(wú)下泄之路，灼灼上炎。故予清瀉肝胃之中，寓增液行舟一法，大便暢行，火即下降，此亦釜底抽薪之義。
[例五]風(fēng)火痰熱頭痛
熊某 男 18歲
[初診]1976年1月11日
1975年11月因突然劇烈頭痛并昏厥而收入某醫(yī)院住院治療。脊椎穿刺確診為“珠網(wǎng)膜下腔出血” 。治療二月，病有好轉(zhuǎn)，因頭痛仍時(shí)發(fā)不止而來(lái)治療。
頸項(xiàng)活動(dòng)欠靈，陣發(fā)性頭痛，晨起頭頂痛甚，余時(shí)后腦疼痛，痛時(shí)腦中發(fā)熱，目眩，兼有震動(dòng)感覺(jué)。進(jìn)食惡心，中脘嘈雜，二便正常，睡眠不寧，醒后難以復(fù)寐，口干，腳軟，舌質(zhì)深紅，苔黃，脈弦滑。病為痰熱風(fēng)火上擾清空，治用祛風(fēng)化痰、平肝瀉火法。
梔子10g 黃連10g 菊花10g 龍膽草10g 蔓荊10g 僵蠶6g 藁本6g 天麻10g 薄荷葉5g 夏枯草10g 石斛12g 決明子12g 羌活5g 防風(fēng)5g 七劑
[二診]1975年1月19日
靜息時(shí)頭微痛，走路則頭脹痛似裂，胸悶，食后嘔吐，呃逆，頭昏頸酸。治守原意。
梔子5g 黃連6g 桑葉10g 龍膽草10g 菊花10g 蔓荊10g 刺蒺藜5g 僵蠶10g 天麻10g 薄荷葉3g 牛蒡子15g 黃芩5g 枳殼10g 藁本5g 瓜蔞仁15g 甘草3g 五劑
[三診]1975年1月28日
頭痛二、三天發(fā)作一次，講話較多易引發(fā)頭痛，頸項(xiàng)活動(dòng)感覺(jué)微疼。食欲欠佳，午餐后嘔吐少許，夜眠煩燥夢(mèng)多。舌質(zhì)紅干，苔黃脈弦。腎水不足，肝陽(yáng)上亢；水火不濟(jì)，心火時(shí)炎。宜平肝潛陽(yáng)，育陰養(yǎng)心。
菊花12g 蔓荊10g 天麻10g 黃連6g 僵蠶10g 白芍10g 龜板15g 石決10g 熟地15g 柏子仁10g 酸棗仁10g 夜交藤10g 牛蒡子10g 蔞仁10g 遠(yuǎn)志5g 茯神10g 五劑
[四診]1975年2月29日
上藥疊進(jìn)三十劑，諸證日漸向愈，惟勞累后頭微痛，近來(lái)咳嗽痰稠，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈稍弦。治擬平肝化痰。
薄葉5g 桑葉10g 菊花10g 蔓荊10g 天麻10g 貝母10g 牛蒡子10g 杏仁10g 蔞仁10 夏枯草12g 刺蒺藜10g 云苓10g 決明子12g 甘草4g 七劑
藥后病已痊愈，多次追訪一切均好。
按：珠網(wǎng)膜下腔出血，起病突然，來(lái)勢(shì)兇猛，多屬痰熱風(fēng)火上擾。本例經(jīng)西藥治療，雖險(xiǎn)期已過(guò)，但病邪未除，風(fēng)火挾痰熱上擾，郁遏經(jīng)隧，氣血壅滯不行，“不通則痛”，故頭痛不止。初診、二診以重劑苦寒直拆肝火上炎之威；三診以滋腎平肝、潛陽(yáng)濟(jì)心；末診以平肝化痰收功。各診治法側(cè)重不同，惟清化痰熱一法貫徹始終。
例六 痰濁頭痛
張某 女 26歲
[初診]1972年4月12日
頭痛且昏，逢窸當(dāng)風(fēng)則甚，脘悶納呆，進(jìn)食喜溫惡涼，精神困倦，舌淡紅，苔薄白，脈濡滑。先后在兩家醫(yī)院治療無(wú)效。病為脾陽(yáng)不振，痰濁中阻，清陽(yáng)不升，兼感外風(fēng)。治擬溫陽(yáng)化痰、辛散祛風(fēng)
西黨15g 焦術(shù)7g 炮附子7g 公丁3g 蔻仁3g 羌活5g 防風(fēng)5g 荊芥5g 細(xì)辛2.5g 天麻7g 川芎5g 白芷5g 甘草4g 三劑
痛減大半，后復(fù)診兩次，守原方出入，又六劑而痊。
按：脾陽(yáng)不振，濕聚生痰，痰濁中阻，故脘悶納呆，進(jìn)食喜溫畏涼，精神困倦；清陽(yáng)不升，風(fēng)邪上犯，則頭痛且昏，逢寒當(dāng)風(fēng)更甚。此既不同于一般風(fēng)寒上犯巔頂頭痛，也不同于單純痰濁上擾之頭疼，病為內(nèi)外合邪，專(zhuān)以辛散，痰濁不化；只化痰濁，外邪不去。先生設(shè)兩全之計(jì)，擬附子理中湯合川芎茶調(diào)散加減，一則溫中健脾以化痰濁，一則辛散走表以祛外風(fēng)，俾內(nèi)外之邪迅速得以化解。
校核丨彭杰
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