華醫(yī)世界
圖*河南中醫(yī)藥大學(xué)王振亮教授
6月19日晚20:00，河南中醫(yī)藥大學(xué)王振亮教授在“萬(wàn)人學(xué)傷寒”公益直播課中，為我們講授了課程《頸椎病的經(jīng)方辨治體會(huì)》。
精彩課程凝聚了非常珍貴的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及3則極效醫(yī)案，獲得聽(tīng)課中醫(yī)人的一致好評(píng)！
今天，小師妹為大家整理出王振亮教授課程部分精彩內(nèi)容。
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6月26日20:00山東中醫(yī)藥大學(xué)姜建國(guó)教授將為大家講授《陽(yáng)明病正陽(yáng)陽(yáng)明胃家實(shí)解析與臨床》，
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課
02
頸椎病概述
01
概念
頸椎病又稱(chēng)頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤(pán)脫出癥的總稱(chēng),是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。
主要因頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤(pán)脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。
表現(xiàn)為：
椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)；
髓核突出或脫出；
骨刺形成；
韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等——刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈及頸部交感神經(jīng)等組織，引起一系列癥狀和體征。
02
病因
頸椎的退行性變、發(fā)育性頸椎椎管狹窄、慢性勞損、頸椎的先天性畸形
03
臨床表現(xiàn)
主要有頸背疼痛、上肢無(wú)力、手指發(fā)麻、下肢乏力、行走困難、頭暈、惡心、嘔吐；
較重者可見(jiàn)視物模糊、心動(dòng)過(guò)速及吞咽困難等。
頸椎病的臨床癥狀與病變部位、組織受累程度、個(gè)體差異有關(guān)。
為什么這么說(shuō)呢，我們?cè)谂R床，有些患者的ct等影像學(xué)出來(lái)的檢查報(bào)告顯示病情很重，但是患者的自覺(jué)癥狀卻很輕；
有些患者呢，他們表現(xiàn)出來(lái)的癥狀很重，但是你給他做檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)他的病情不重，
所以說(shuō)他的臨床癥狀與病變部位、組織受累程度、個(gè)體差異有關(guān)。
04
分類(lèi)
（1）神經(jīng)根型頸椎?。^暈?zāi)垦＃?br>
（2）脊髓型頸椎?。◥盒?、頭痛）
（3）椎動(dòng)脈型頸椎?。ㄒ匝灋橹鳎?/p>
（4）交感神經(jīng)型頸椎病（頭暈、惡心、手指麻木）
（5）食管壓迫型頸椎?。◥盒模萄世щy）
（6）頸型頸椎病
05
西醫(yī)治療
（1）藥物治療
止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、維生素（如B1、B12），氨基葡萄糖、硫酸軟骨素支持治療。
（2）運(yùn)動(dòng)療法
慢性狀態(tài)時(shí)，可進(jìn)行醫(yī)療體操。
急性發(fā)作期宜局部休息，不宜增加運(yùn)動(dòng)刺激。
（3）理療
牽引、推拿按摩、針灸、熱敷、離子透入、超聲波、紫外線或間動(dòng)電流。
（4）手術(shù)
02
頸椎病的病機(jī)
01
總病機(jī)——太陽(yáng)經(jīng)輸不利。
我們知道太陽(yáng)經(jīng)脈，起于目?jī)?nèi)眥，向上過(guò)額部，上交癲頂，入腦。出項(xiàng)部，夾脊柱兩旁下行到達(dá)腰部，屬膀胱。
而頸椎病恰好是太陽(yáng)經(jīng)脈分布的地方，所以從中醫(yī)的病機(jī)來(lái)說(shuō)，頸椎病屬太陽(yáng)經(jīng)輸不利。
02
兼夾病機(jī)
氣血虧虛
若患者出現(xiàn)體倦乏力，氣短懶言，面色萎黃、?白，大便稀溏，容易感冒，又有頸椎病，那他這個(gè)就是太陽(yáng)經(jīng)輸不利兼有氣血虧虛。
肝腎不足
在臨床常見(jiàn)這樣的患者，脖子疼難受，一查不僅有頸椎病，還有腰椎病，所以臨床見(jiàn)到在有頸椎病的同時(shí)，又出現(xiàn)腰膝酸軟，眼睛干澀，或者是腰部酸困疼痛，活動(dòng)后加重，這個(gè)是肝腎不足。
當(dāng)然還有陽(yáng)虛和陰虛，若患者出現(xiàn)畏寒肢冷，怕冷，腰膝酸軟，這個(gè)是陽(yáng)虛。
若患者出現(xiàn)，腰酸，舌紅，手腳發(fā)熱，那就是偏陰虛。
寒濕痹阻
這個(gè)比較常見(jiàn)，寒濕痹阻的患者除了項(xiàng)背不舒以外，還畏寒怕冷，遇寒加重，舌苔白膩，大便粘滯，納涼則泄，這個(gè)是寒濕痹阻的。
痰瘀阻絡(luò)
痰瘀阻絡(luò)型，往往病程比較長(zhǎng)，癥狀比較重，晚上肢體肩背酸楚疼痛，甚至影響睡眠，項(xiàng)部拘急疼痛，手麻甚至手疼，舌質(zhì)往往色紫有瘀斑，舌苔白膩，這個(gè)是痰瘀阻絡(luò)。
氣滯血瘀
氣滯血瘀型的會(huì)表現(xiàn)為肩背疼痛，麻木不仁，項(xiàng)背不適，甚至還有脅肋部的脹滿疼痛，也就是肝郁氣滯的癥狀。
03
辨治案例
01
案例
管某，男，73歲，西醫(yī)醫(yī)生，患頸椎病，并有左肘和左上肢遠(yuǎn)端麻木不仁，曾在鄭州大學(xué)一附院按肘管綜合癥手術(shù)治療，罔效。
按頸椎病保守服用西藥（布洛芬緩釋片、腺苷鈷胺片等），效果不佳而于2016年11月9日前來(lái)就診。
刻診：項(xiàng)部拘急，牽及右肩部酸痛，右上肢下垂則酸困不適，左肘和左上肢遠(yuǎn)端麻木不仁，舌淡紅，苔薄白，脈緩滑。
病機(jī)：太陽(yáng)經(jīng)輸不利。
治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，升津舒筋，兼祛風(fēng)通絡(luò)。
處方：
葛根45g，桂枝10g，白芍15g
炙甘草9g，生姜5片，大棗6枚
桑枝15g，片姜黃18g，秦艽15g
丹參15g，天麻12g
7劑，水煎服。
方解：
我以前講過(guò)，中醫(yī)治病要注意三個(gè)方面，
一是辨病機(jī)，也就是對(duì)機(jī)用藥；
二是對(duì)病用藥，就是對(duì)疾病用藥；
三是對(duì)癥用藥，可以改變癥狀的用藥。
那么桂枝加葛根湯這個(gè)是對(duì)病機(jī)用藥，而桑枝、片姜黃、秦艽都是治療上肢麻木，酸楚的癥狀。
丹參養(yǎng)血補(bǔ)血活血，天麻祛風(fēng)除濕，宣痹通絡(luò)。
2016年12月3日二診：
上癥基本消失，唯有左上肢遠(yuǎn)端稍有麻木，
處方：
葛根30g，桂枝10g，白芍15g
炙甘草9g，生姜5片，大棗6枚
桑枝15g，片姜黃18g，秦艽15g
丹參15g，天麻12g
7劑，水煎 服以鞏固療效。
未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
病機(jī)眼目：頸部拘急，脈緩。
02
案例
楊某，女50歲，鄭州市人，
2017年5月2日初診：
10年前患頸椎病，曾間斷治療，可以緩解，近1 年來(lái)出現(xiàn)雙上肢酸痛麻木，曾針刺治療，有所緩解，但近一月來(lái)加重。
刻診：雙上肢麻木，尤以雙手明顯，伴肌肉疼痛， 晚上肌肉疼痛影響睡眠（太陽(yáng)經(jīng)輸不利兼有瘀血所表現(xiàn)出來(lái)的），口干，心煩偶發(fā)，納可， 眠佳，二便正常。
平素畏寒怕冷，手腳發(fā)涼，腰痛。
舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)稍遲。
病機(jī)：寒凝絡(luò)脈，兼脾腎虧虛。
治法：溫通血脈，兼補(bǔ)腎益氣。
所以很多學(xué)者堅(jiān)持經(jīng)方要按原方原量來(lái)運(yùn)用，但是我認(rèn)為實(shí)際上的患者不會(huì)根據(jù)書(shū)本來(lái)生病，所以我們?cè)谂R床也需要靈活變通。
張仲景在《傷寒論》中談到手足厥冷，脈細(xì)欲絕，當(dāng)歸四逆湯主之。
方藥：當(dāng)歸四逆湯加減：
當(dāng)歸15g，桂枝10g，白芍30g
炙甘草10g，通草9g，細(xì)辛5g
生黃芪15g，葛根40g
懷牛膝25g，生杜仲30g
7劑，每日1劑，水煎服。
一月后因其他病前來(lái)就診，訴上方服完，癥狀完全消失。
該方，前面對(duì)病機(jī)用藥，血虛寒凝，后面的對(duì)證用藥，益氣補(bǔ)腎，有腰痛，加牛膝、杜仲，葛根是對(duì)癥狀用藥，項(xiàng)部不舒。
病機(jī)眼目：手腳發(fā)涼，脈沉細(xì)稍遲。
03
案例
某女，58歲，
2015年3月14日初診：
左手麻木一 年， 加重一月余，在某三甲醫(yī)院診斷為頸椎病， 服藥效果不佳，經(jīng)人介紹前來(lái)就診。
刻診：左手麻木，雙肩關(guān)節(jié)疼痛，放射至左頸部， 盜汗，體倦乏力，眠差，左眼瞼時(shí)跳動(dòng)，納可， 但食涼則泄，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈緩滑。
頸椎MRI示：C5-6 、C7-T1椎間盤(pán)突出。
病機(jī)：太陽(yáng)經(jīng)輸不利，兼氣虛不固。
治法：祛風(fēng)通絡(luò)，升津舒筋，益氣固表。
方藥：桂枝加葛根湯加減。
葛根35g，桂枝12g，白芍30g
炙甘草5g，秦艽12g，桑枝12g
煅龍骨18g，煅牡蠣25g，生黃芪18g
細(xì)辛5g，豨薟草30g，延胡索30g
10劑，水煎服。
2015年4月4日二診：
雙肩關(guān)節(jié)疼痛如前，后背酸沉，體倦，左眼瞼跳動(dòng)減輕，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。
處方：
葛根35g，桂枝9g，白芍30g
炙甘草5g，桑枝12g，生黃芪18g
豨薟草30g，生麻黃8g，懷牛膝30g
補(bǔ)骨脂12g
15劑，每日1劑水煎服。
這里面桑枝是治療上肢的麻木疼痛，黃芪補(bǔ)氣，豨薟草可以通督脈，所以可以治療項(xiàng)背不舒，麻黃本身是宣肺平喘，發(fā)汗解表的，但也可通陽(yáng)，還可以止痛；
牛膝、補(bǔ)骨脂是因?yàn)榛颊哐乘岢良由弦呀?jīng)58歲了，有些腎虛癥狀。
2018年1月26日因咳嗽來(lái)診，言上方服完，癥狀完全消失，至今未發(fā)。
病機(jī)眼目：
雙肩關(guān)節(jié)疼痛，放射至左頸部（太陽(yáng)經(jīng)輸不利），盜汗，體倦乏力，眠差（氣虛）
04
治療體會(huì)
01
仲景對(duì)太陽(yáng)經(jīng)輸不利的論述
太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。（1條）
太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14條）
太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。（31條）
02
關(guān)于葛根的使用
品種：柴葛根、粉葛根（煨）
用量：50克左右。
《本經(jīng)》“味甘平，…諸痹?！?/p>
建議用柴葛根，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，柴葛根的伸經(jīng)舒筋功效比粉葛根要好。
如果用粉葛根，粉葛根用量要大一些，這樣容易導(dǎo)致患者滑腸太過(guò)，這個(gè)時(shí)候可以煨一下，再用，可以減輕滑腸作用。
量的話，葛根治療頸椎病，量小沒(méi)有用，最好30g以上，50克最好，但是要跟患者溝通好，大便會(huì)變稀、增多。
實(shí)際要根據(jù)情況，若遇到體質(zhì)虛弱的患者就不建議這樣使用。臨床自己變通。
03
病機(jī)
總由太陽(yáng)經(jīng)輸不利，絡(luò)脈痹阻所致。
關(guān)于使用桂枝加葛根湯
桂枝湯——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和氣血。
葛根——舒筋、通痹。
根據(jù)不同的頸椎病，表現(xiàn)不同，兼夾病機(jī)也不同：
虛——腎虛不足，氣血虧虛，
實(shí)——瘀血、痰濁。
04
臨床加減體會(huì)
應(yīng)機(jī)加減（對(duì)病機(jī)用藥）：
氣虛——黃芪
腎虛——牛膝、杜仲、雞血藤
痰阻——膽南星、半夏
絡(luò)瘀——川芎、元胡、牛膝、三七
對(duì)癥用藥：白芥子、蒼耳子、豨薟草。
通絡(luò)：天麻、通草。
驅(qū)風(fēng)濕：秦艽、姜黃、桑枝。
關(guān)于麻黃、白芍的應(yīng)用。
麻黃小量使用可以通陽(yáng)止痛。
頸椎病的拘急不適可用白芍，但是若大便稀溏，要用炒白芍。
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