痰飲
一、概述
1．痰飲的定義痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動(dòng)”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“痰飲”“流飲”，實(shí)均指痰飲而盲。
2痰飲的源流(內(nèi)經(jīng))無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。如(素問·經(jīng)脈別論)?臼：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x。(素問·至真要大論》說：“太陰在泉……濕淫所勝……民病飲積心痛?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗酚终f：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，甚則飲發(fā)，中滿食減?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚衷疲骸疤幹畡佟嫲l(fā)于中”?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“土郁之發(fā)，民病飲發(fā)濕下”等，認(rèn)為脾腎功能失調(diào)，濕邪淫溢，可發(fā)生停飲之病。這些論述，是對(duì)痰飲認(rèn)識(shí)的開端，又為后世痰飲學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。
隋唐至金元，有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說，提出“百病兼痰”的論點(diǎn)，對(duì)臨床實(shí)踐有十分重要的指導(dǎo)價(jià)值。孫思邈，《千金要方·痰飲第六)有五飲之說：“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致?！绷⒄撓け局倬?，而法方則頗有發(fā)明，如治胸中痰僻，用吐法以祛其邪；治“辯飲停結(jié)，滿悶?zāi)堪怠?，用中軍侯黑?芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以溫下。嚴(yán)用和提出“氣滯”可以生痰飲。如(濟(jì)生方·痰飲論治》中說：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睆臍馀c水的關(guān)系來論述本病的病機(jī)，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。楊仁齋所著(仁齋直指方》首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清·葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗(yàn)，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。
3．{金匱要略)對(duì)痰飲的論述、分類、法漢·張仲景《金匱要略》始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。
4．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷胸腔積液：中青年患者為主，結(jié)核病患者尤其常見，積液量少于300ml時(shí)癥狀多不明顯；若超過500ml，患者感到胸悶，局部叩診濁音，呼吸音減低，根據(jù)應(yīng)影像學(xué)檢查、B超可協(xié)助診斷。
二、病因病機(jī)
1．痰飲的常見病因．(1)外感寒濕因氣候濕冷，或冒雨涉水，坐臥濕地，寒濕之邪侵襲肌表，困遏衛(wèi)陽，致使肺不能宣布水津，脾無以運(yùn)化水濕，水津停滯，積而成飲。(2)飲食不當(dāng)凡暴飲過量，恣飲冷水，進(jìn)食生冷；或炎夏受熱以及飲酒后，因熱傷冷，冷熱交結(jié)，中陽被遏，脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生，水液停積而為痰飲。
(3)勞欲所傷勞倦、縱欲太過，或久病體虛，傷及脾腎之陽，水液失于輸化，亦可停而成飲。若體虛氣弱，或勞倦太過之人，一旦傷于水濕，更易停蓄為病。
2．痰飲的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化正常生理情況下，水液的輸布排泄；主要依靠三焦的氣化作用和肺：脾、腎的功能活動(dòng)。三焦氣化失宜是形成痰飲的主要病機(jī)。三焦司全身的氣化，為內(nèi)臟的外府，運(yùn)行水谷津液的通道，氣化則水行。若三焦失通失宣，陽虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為患。如《圣濟(jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。三焦調(diào)通，氣脈平勻，則能宣通水液，行人于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞；脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲?！比袈?lián)系到五臟，痰飲之生成則與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。肺居上焦，主氣，肺氣有宜發(fā)肅降，通調(diào)水道的作用。若因肺氣失宜，通調(diào)失司，津液失于布散，則聚為痰飲。脾居中州，而脾主運(yùn)化，有運(yùn)輸水谷精微之功能。若因濕邪困脾，或脾虛不運(yùn)，均可使水谷精微不歸正化，聚為痰濕。腎為水臟，處下焦，主水液的氣化，有蒸化水液、分清泌濁的職責(zé)。若腎氣腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，亦可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。因脾陽虛，則上不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺；下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，由此必致水液內(nèi)停中焦，流溢各處，波及五臟。
本病的病理性質(zhì)，總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，陰虛致實(shí)，水飲停積為患。若飲邪內(nèi)伏或久留體內(nèi)，其病勢(shì)多纏綿難愈，亦因外感或飲食不當(dāng)而誘發(fā)。
三、診斷和類證鑒別
1．各類痰飲的診斷要點(diǎn)(1)痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。(2)懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。(3)溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。(4)支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。
2．痰、飲、水、濕的鑒別四者皆由外感、飲食、情志和臟腑虛弱，導(dǎo)致肺、脾、腎、三焦；膀胱氣化失司，水液輸布代謝失常而成。稠濁者為痰，隨氣機(jī)無處不到；飲為陰邪，隨機(jī)體之虛而停積于某些局部；水屬至陰，泛溢于機(jī)體內(nèi)外；濕性黏滯，阻礙氣機(jī)，患痰難于速愈，且易生寒熱。
3．懸飲與胸痹的鑒別兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。
4．溢飲與風(fēng)水證的鑒別水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個(gè)類型。表實(shí)者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。
5；支飲與哮病的鑒別二者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立疾?。恢э嬍翘碉嫷囊粋€(gè)類型，因飲邪支撐胸肺而致。
6．支飲與喘證的鑒別二者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但喘證是多種急慢性疾病的重要癥，喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點(diǎn)；支飲是痰飲的一個(gè)類型，因飲邪支撐胸肺而致。
7．支飲與肺脹的鑒別二者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候。
四、辨證論治
1．痰飲
(1)辨證要點(diǎn)①辨標(biāo)本的主次：掌握陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。本虛為陽氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲停聚，無論病之新久，要根據(jù)癥狀辨別二者主次。②辨病邪的兼夾：痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，腸間氣滯。
(2)分證論治
①脾陽虛弱[癥]胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲人易吐，口渴不欲飲水，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑。[法]溫脾化飲。[方]苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。常用藥：茯苓、桂枝、甘草、白術(shù)、半夏、生姜等。
②飲留胃腸[癥]心下堅(jiān)滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。[法]攻下逐飲。[方]甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黃、葶藶、防己等。
2．懸飲
(1)辨證要點(diǎn)多因素體不強(qiáng)，或原有其他慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，時(shí)邪外襲，肺失宜通，飲停胸脅，而致絡(luò)氣不和。如若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。
(2)分證論治
①邪犯胸肺[癥]寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。[法]和解直利。[方]柴枳半夏湯加減。常用藥：柴胡、黃芩、瓜蔞、半夏、枳殼、青皮、赤芍、桔梗、杏仁等。
②飲停胸脅[癥]胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢(shì)較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。[法]瀉肺祛飲。[方]椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。常用藥：葶藶、桑白皮、蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼、茯苓、澤瀉、甘遂、大薊等。
③絡(luò)氣不和[癥]胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨更甚，可見病側(cè)胸廓變形，舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦。[法]理氣和絡(luò)。[方]香附旋覆花湯加減。常用藥：旋覆花、蘇子、柴胡、香附、枳殼、郁金、延胡索、當(dāng)歸、沉香等。
④陰虛內(nèi)熱[癥]咳嗆時(shí)作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。[法]滋陰清熱。[方]沙參麥冬湯合瀉白散加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、地骨皮等
3．溢飲
(1)辨證要點(diǎn)多因外感風(fēng)寒，玄府閉塞，以致肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患。如宿有寒飲，復(fù)加外寒客表而致者，多屬表里俱寒；若飲邪化熱，可見飲溢體表而熱郁于里之候。
(2)分證論治．
表寒里飲[癥]身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊。[法]發(fā)表化飲。[方]小青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、炙甘草等
4．支飲
(1)辨證要點(diǎn)多由受寒飲冷，飲邪留伏，或因久咳致喘，遷延反復(fù)傷肺，肺氣不能布津，陽虛不運(yùn)，飲邪留伏，支撐胸膈，上逆迫肺。此證多暈發(fā)作性，在感寒觸發(fā)之時(shí)，以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主。
(2)分證論治
①寒飲伏肺[癥]咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫?；蚱剿胤蛔?，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振潤(rùn)動(dòng)。舌苔白滑或白膩，脈弦緊。[法]宜肺化飲。[方]小青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、厚樸、蘇子、杏仁等。
②脾腎陽虛證[癥]喘促動(dòng)則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動(dòng)悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤(rùn)或膩，脈沉細(xì)而滑。[法]溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。[方]金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：桂枝、附子、黃芪、懷山藥、炙甘草、白術(shù)、蘇子、干姜、鐘乳石、沉香、補(bǔ)骨脂、山萸肉等。
5．本病的總的治療原則痰飲的治療以溫化為原則。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。通過溫陽化氣，可杜絕水飲之生成。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的處理。
6．常見證候治療的加減變化
(1)痰飲：脾陽虛弱：水飲內(nèi)阻，清氣不升而見眩冒·、小便不利者，加澤瀉、豬苓；脘部冷痛，吐涎沫，為寒凝氣滯，飲邪上逆，酌配干姜、吳茱萸、川椒目、肉桂；心下脹滿者，加枳實(shí)以開痞。
(2)懸飲①邪犯胸肺：痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅‘，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；脅痛甚者，加郁
金、桃仁、延胡索以通絡(luò)止痛；心下痞硬，口苦，干嘔，加黃連，與半夏、瓜蔞合伍以苦辛開痞散結(jié)；身熱盛汗出，咳嗽氣粗，去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏以清熱宜肺化痰。②飲停胸脅：痰濁偏盛，胸部滿悶·，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡(luò)氣不和之候，可同時(shí)配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。
(3)溢飲：表寒里飲：表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，加石膏以清泄內(nèi)熱；若表寒之象已不著者，改用大青龍湯以發(fā)表清里；水飲內(nèi)聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉；飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子。
(4)支飲①寒飲伏肺：無寒熱、身痛等表證，見動(dòng)則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯。不宜再用麻黃、桂枝表散。若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺通飲。飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水欽，以緩其急。邪實(shí)正虛，飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅(jiān)，煩渴，面色黧黑，苔黃面膩，脈沉緊，或經(jīng)吐下而不愈者，當(dāng)行水散結(jié)，補(bǔ)虛清熱，用木防己湯加減。水邪結(jié)實(shí)者，去石膏加茯苓、芒硝導(dǎo)水破結(jié)。若痰飲久郁化為痰熱，傷及陰津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥、舌紅少津，脈細(xì)滑數(shù)，用麥門冬湯加瓜蔞、川貝母、木防己、海蛤粉養(yǎng)肺生津，清化痰熱。②脾腎陽虛；痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、澤瀉以利水濕；臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中央實(shí)之候，可用五苓散化氣行水。
五、調(diào)護(hù)凡有痰飲病史者，平時(shí)應(yīng)避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖；飲食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒煙酒；注意勞逸適度，以防誘發(fā)。
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