桂枝湯的主治

1.太陽(yáng)中風(fēng)，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之(12條)。

2.太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之(13條)。

以上兩條是桂枝湯的主癥。

3.太陽(yáng)病初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈(24條)。

此非誤治，因風(fēng)邪凝結(jié)太陽(yáng)之要路，藥力不及，故刺之以解其結(jié)，再與桂枝湯以解之。

4.太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救風(fēng)邪者，宜桂枝湯(95條)。

營(yíng)(陰)弱不能藏故汗出，衛(wèi)(陽(yáng))強(qiáng)，陽(yáng)浮于外則發(fā)熱，是太陽(yáng)中風(fēng)的病理所在。

5.病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯(54條)。
6.病常自汗出者，此為營(yíng)氣和，營(yíng)氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣和諧故耳。以營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯(53條)。

“營(yíng)氣和”是說營(yíng)氣無病，“外不諧”，只是衛(wèi)外之氣不固。病機(jī)在于衛(wèi)氣不與營(yíng)氣相和諧，也可用桂枝湯。
7.太陽(yáng)病，外癥未解，不可下也。下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯(44條)。

言雖有當(dāng)下之癥，而外癥未解，亦不可下，仍宜解外而后下。
    8.傷寒不大便六七日，頭痛發(fā)熱者，未可與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯(56條。按“未可”二字從《金匱》增入，《傷寒論》失此二字)。
    小便清而不短赤，知其發(fā)熱仍在于表，雖有不大便之里證，當(dāng)先發(fā)汗以解其表，這是進(jìn)一步指出先表而后里的治則。
    9.太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。若不上沖者不可與之(15條)。此誤治之癥，誤下而氣上沖是邪正對(duì)抗所致，邪氣猶在陽(yáng)分，故仍用桂枝湯以發(fā)表。若不上沖，是邪氣內(nèi)陷，病變不一，故桂枝湯不可與也。
    10.傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯(91條)。

誤下邪引入里，便清谷是陽(yáng)氣下脫之危證，雖表證未除，而救里為急。清谷已止，身痛未除，仍從表治。
11.下利，腹脹滿，身體痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯(372條)。

下利而腹脹，是虛脹。身痛是有表邪，這仍是先其所急而后其所緩的治法。與上條癥同，而來因不同，治法卻是一樣。

12.吐利后，而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之(387條)。

這是寒霍亂病的善后處理，“吐利后而身痛不休”是里和而表邪未解?！跋ⅰ笔怯^察動(dòng)靜，斟酌處理的意思。就是說觀察病人情況，斟酌桂枝湯的劑量。

桂枝湯的兼治

    1.胸腹痛，背亦徹痛
    太陽(yáng)之氣，由下而上至胸腹，寒邪逆于太陽(yáng)，則氣機(jī)不暢，致胸腹痛，背亦徹痛。太陽(yáng)行身之背，因腹中之氣不暢，背亦受之，故可用桂枝湯。
    2.通身寒冷
    寒為太陽(yáng)之本氣，今見通體惡寒，是邪犯太陽(yáng)之本氣，桂枝湯能扶太陽(yáng)之氣，故可用桂枝湯。
    3.小兒角弓反張，手足抽搐
    太陽(yáng)行一身之背，因風(fēng)中于背，經(jīng)氣不舒而卒閉，故見角弓反張。桂枝湯力能宜太陽(yáng)之風(fēng)邪，故可治之。
    4.腦后生瘡
    腦后為太陽(yáng)經(jīng)脈之所注。風(fēng)寒之邪，逆于腦后，抑郁成瘡。桂枝湯散太陽(yáng)之邪，故可治之。所有背上諸瘡之初起，皆可用之。

5.周身皮膚作癢，時(shí)而惡風(fēng)

周身皮毛乃太陽(yáng)氣化之出路。風(fēng)寒之邪，外干而不得入，逆于皮膚，抑郁生熱，故周身作癢，桂枝湯宣散太陽(yáng)抑郁之氣，故可治之。

6.足跟痛，痛徹腰背

足跟與腰背，皆太陽(yáng)經(jīng)循行之道。因寒邪內(nèi)閉，故見上癥。桂枝湯能輸太陽(yáng)之氣，故可治之。

7.小兒腮腫發(fā)熱惡風(fēng)

兩腮近耳下，乃少陽(yáng)、陽(yáng)明部位，似不可用桂枝湯。今用此方而治愈者，因其發(fā)熱惡風(fēng)，知太陽(yáng)之邪逆于此部也。

8.婦人妊娠惡阻

婦人初妊，經(jīng)氣卒然不舒，營(yíng)衛(wèi)之氣不暢，故見惡阻。桂枝湯能宣營(yíng)衛(wèi)，和陰陽(yáng)，故可治之。

9.發(fā)熱、惡風(fēng)、下利，日數(shù)十次

風(fēng)邪侵犯太陽(yáng)，則表氣不通，表氣不通，則里氣不和，邪陷于下，故見下利。桂枝湯宣風(fēng)外出，表氣順太陽(yáng)之氣升而不陷，故利可止。

10.自汗，盜汗，虛瘧，虛痢

柯韻伯云：“予常用此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。蓋以芍藥微苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營(yíng)氣。先輩謂無汗不得用桂枝湯者，以芍藥能止汗故也?！贝思幢痉秸{(diào)營(yíng)衛(wèi)，和陰陽(yáng)，能內(nèi)能外之效

桂枝湯證的辨證要點(diǎn)

《傷寒論》十三條云：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之?！笨马嵅f：此條是桂枝本證。辨證為主，合此病即用此湯，不必問其為傷寒中風(fēng)雜病也。四癥中頭痛是太陽(yáng)本癥，頭痛發(fā)熱惡風(fēng)與麻黃癥同，本方重在汗出，汗不出者便非桂枝癥。(柯氏所謂“汗不不出者便非桂枝癥”，是指此條四癥言，不是說其它雜癥不汗出就不用桂枝湯了)。正如《傷寒論》十七條云：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之，常須識(shí)此，勿令誤也?！边@是說本來桂枝湯是解肌發(fā)表之劑，是治脈緩自汗的，若是浮緊的脈，發(fā)熱汗不出的癥，即不可用桂枝湯。必須認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)才不會(huì)犯錯(cuò)誤?！秱摗肺迨臈l云：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”五十三條云：“病常自汗出者，此為營(yíng)氣和，營(yíng)氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣和諧故耳，....復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！鄙蠗l“時(shí)發(fā)熱，自汗出，便可用桂枝湯，不必頭痛惡風(fēng)俱備。此條只“自汗”一癥，即不發(fā)熱亦可用之。時(shí)發(fā)熱，自汗出者，是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，陽(yáng)邪下陷，營(yíng)陰抗拒，熱勢(shì)內(nèi)張，陰不勝陽(yáng)，迫津外泄，故自汗出；無熱而常自汗出者，此為營(yíng)氣和，是營(yíng)氣無病，只是陽(yáng)氣不固，不能衛(wèi)外，故自汗。皆可用桂枝湯復(fù)發(fā)其汗，可見桂枝湯方于“自汗”一癥，是其辨證要點(diǎn)。但須營(yíng)衛(wèi)不和之自汗，方可用之。同時(shí)說明桂枝湯的廣泛性，在臨床上不限于太陽(yáng)中風(fēng)?；騿枺汗鹬C本有自汗，而復(fù)其汗者何?蓋以“自汗”與“發(fā)汗”自不相同，自汗乃營(yíng)衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者，因其自汗更發(fā)之，則營(yíng)衛(wèi)和而自汗反止矣。

REF.周鳳梧.桂枝湯證治及其加減應(yīng)用[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1977(01):15-30.

桂枝湯證機(jī)理分析

１基本病理：

桂枝湯證的基本病理概括為本虛標(biāo)實(shí)，既有正氣不足，又有外邪所犯。根據(jù)《傷寒論》第2條“脈緩”、第12條“陽(yáng)浮而陰弱”、第42條“脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”、第95條“此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”、第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”等仲景關(guān)于桂枝湯證脈象、病機(jī)等方面的闡述都可以認(rèn)為桂枝湯證兼有正氣不足和外邪所湊兩個(gè)方面。從原文來看，太陽(yáng)中風(fēng)證的發(fā)病過程為：風(fēng)邪外襲，衛(wèi)氣抗邪，營(yíng)陰外泄。仲景把這種狀態(tài)稱為“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”。然“正氣存內(nèi)，邪不可干?！毙皻庵阅軌蚯忠u人體而發(fā)病，根本原因在于機(jī)體本身正氣不足。當(dāng)機(jī)體由于屢感風(fēng)邪，腠理疏松，表氣不固時(shí)；或因飲食失宜，損傷脾胃，衛(wèi)氣生成乏源，衛(wèi)外功能不及時(shí)；又或因勞逸失調(diào)等原因耗傷正氣而致衛(wèi)氣不振時(shí)，外邪都極易侵襲人體而發(fā)病。所以，桂枝湯證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，而桂枝湯本身也同時(shí)具有扶正氣、祛風(fēng)邪的作用。

２主要病機(jī)：

桂枝湯證的主要病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和、氣血不和、陰陽(yáng)不和。原文第12條“陽(yáng)浮而陰弱”、第53條“榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”、第54條“此衛(wèi)氣不和也”、第95條“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”皆為仲景對(duì)桂枝湯病機(jī)的描述，反映了無論外感、內(nèi)傷，其基本病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)同出一源，皆來自于脾胃所化生的水谷精氣，其中，清純?nèi)岷椭苄姓邽闋I(yíng)，剽疾滑利捍衛(wèi)者為衛(wèi)。營(yíng)氣行于脈中，循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑。能夠化生血液，外榮四末，內(nèi)溉臟腑；衛(wèi)氣行于脈外，“循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹”，起到“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”的作用。正常情況下，營(yíng)衛(wèi)二氣互根互用，衛(wèi)生營(yíng)長(zhǎng)、營(yíng)生衛(wèi)長(zhǎng)，衛(wèi)陽(yáng)于外固護(hù)營(yíng)陰，營(yíng)陰于內(nèi)滋養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)；在循行上交感和諧，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無端。營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)則生理機(jī)能正常，生命活動(dòng)有序。如果營(yíng)衛(wèi)任何一方的生成、功能、運(yùn)行障礙，都會(huì)造成營(yíng)衛(wèi)不和。所以，廣義上的營(yíng)衛(wèi)不和當(dāng)包括營(yíng)衛(wèi)不足、營(yíng)衛(wèi)閉阻、營(yíng)衛(wèi)不暢等多種營(yíng)衛(wèi)失調(diào)狀況。從《傷寒論》對(duì)桂枝湯證的闡述來看，桂枝湯證之營(yíng)衛(wèi)不和應(yīng)該是以多種病因?qū)е碌男l(wèi)氣不足，衛(wèi)不外固為主要矛盾，從而損及營(yíng)陰，兼見營(yíng)陰的不足。《難經(jīng)·三十二難》說：“血為榮，氣為衛(wèi)?！眳侵t在《醫(yī)宗金鑒》中講到：“榮衛(wèi)二者，以其定位之體而言，則曰氣血；以其流行之用而言，則曰營(yíng)衛(wèi)?！笨梢钥闯鰻I(yíng)衛(wèi)與血?dú)庀嗤☉?yīng)，桂枝湯證之營(yíng)衛(wèi)不和的基本病機(jī)可延申為氣血不和。同時(shí)，由前文對(duì)《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第１條的分析，也可發(fā)現(xiàn)仲景運(yùn)用桂枝湯主治無寒熱之妊娠惡阻輕證是在于桂枝湯具有內(nèi)和氣血的功用。營(yíng)血與衛(wèi)氣為一組相對(duì)的概念，屬性分別為陰陽(yáng)。營(yíng)衛(wèi)、氣血不和從本質(zhì)上可理解為陰陽(yáng)不和。因此，桂枝湯證的病機(jī)亦能擴(kuò)展為陰陽(yáng)不和。由后文分析的桂枝湯組方特點(diǎn)中也可以得出此結(jié)論，桂枝、生姜、甘草辛甘化陽(yáng)，白芍、大棗、甘草酸甘化陰，桂枝湯具有滋陰和陽(yáng)的作用。

桂枝湯證癥狀分析

１.營(yíng)衛(wèi)不和之癥：

主要為發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。其中，汗出、惡風(fēng)是桂枝湯證的主要癥狀，也是桂枝湯證的辨證要點(diǎn)。原文第2、12、13、25、53、54、95、234條均提到了汗出癥狀，包括外感表邪之證和內(nèi)傷雜病之汗出。由于桂枝湯證汗出是營(yíng)衛(wèi)不和引起的，通常汗后都會(huì)伴隨惡風(fēng)寒。而陽(yáng)明病證也會(huì)出現(xiàn)大汗出而時(shí)時(shí)惡風(fēng)或背微惡寒的癥狀，但其汗出是因陽(yáng)明里熱熏蒸津液外泄而致，一般表現(xiàn)為但惡熱不惡寒，若汗出過多傷及津氣，表氣一時(shí)性不固，腠理疏松則出現(xiàn)惡風(fēng)寒。二者汗出在成因上有明顯的不同，易于區(qū)分。

２.太陽(yáng)經(jīng)氣不利之癥：

主要為頭項(xiàng)痛。結(jié)合太陽(yáng)病提綱證及第13條桂枝湯主證的論述，頭項(xiàng)痛為桂枝湯證的主要癥狀，因足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“上額，交巔”、“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，挾脊抵腰中”，頭、項(xiàng)、背為太陽(yáng)經(jīng)所過之處，“傷于風(fēng)者，上先受之?！憋L(fēng)邪外襲，太陽(yáng)經(jīng)脈不利，很容易表現(xiàn)出頭痛，若邪犯太過，則會(huì)連及項(xiàng)背，出現(xiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾?！鳖^為諸陽(yáng)之會(huì)，三陰經(jīng)亦可由經(jīng)別與頭面相連，因此，六經(jīng)病均可出現(xiàn)頭痛?！秱摗分卸嗵幧婕?，各經(jīng)頭痛主要部位、產(chǎn)生原因各有所異。陽(yáng)明病證頭痛可由熱致，也可因寒而致。第56條：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。”從“不大便”、“有熱”、“與承氣湯”可看出此條所述屬陽(yáng)明腑實(shí)證，由陽(yáng)明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不降，濁熱循經(jīng)上攻而致頭痛。與承氣湯清泄實(shí)熱，通腑降氣，則里熱得解，頭痛自止。第197條：“陽(yáng)明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛?！标?yáng)明病癥見無汗，多是由于中陽(yáng)虛寒所致，陽(yáng)虛汗不得化則無汗，不能溫煦四末則手足厥，中陽(yáng)虛寒，水飲不運(yùn)，阻于中焦，肺胃氣逆則嘔而咳，清陽(yáng)不升，濁陰上逆則發(fā)頭痛。依仲景之意，當(dāng)予吳茱萸湯治之。此外，雖然原文未提及陽(yáng)明經(jīng)頭痛的部位，但據(jù)其循行，可認(rèn)為陽(yáng)明經(jīng)頭痛多見于前額連及眉棱骨部。關(guān)于少陽(yáng)病證頭痛的論述有第265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)?！贝藯l以脈象特征作為與太陽(yáng)、陽(yáng)明頭痛發(fā)熱的區(qū)分要點(diǎn)，頭痛因邪犯少陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)氣不利所致。同樣由于少陽(yáng)經(jīng)走行頭側(cè)部，少陽(yáng)頭痛以兩側(cè)為多，或?yàn)閱蝹?cè)發(fā)，或?yàn)殡p側(cè)皆作，疼痛特點(diǎn)以脹痛為主。以小柴胡湯為主方和解少陽(yáng)樞機(jī)。太陰病篇無明顯頭痛相關(guān)條文記載，但太陰病證也可導(dǎo)致頭痛。太陰病證性質(zhì)多以虛寒為主，病機(jī)多為脾陽(yáng)不足，寒（痰）濕內(nèi)阻。痰濕蒙蔽清竅，清陽(yáng)不舒，則發(fā)頭痛，且頭痛特點(diǎn)多表現(xiàn)為重痛。治宜求本，予以健脾祛濕化痰?！秱摗返?2條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方?！贝藯l所述雖然意在告誡我們標(biāo)本緩急的治療法則，但由此條文可得，少陰病出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，極有可能是感受外邪而兼有表證。太陽(yáng)和少陰相為表里，若少陰陽(yáng)虛，在太陽(yáng)之表邪易于內(nèi)陷少陰，形成太少兩感證，結(jié)合第301條，這種情況可予以麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)解表。厥陰病篇第378條：“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”由干嘔吐涎沫得知，本條屬厥陰寒邪上干于胃所致。又因厥陰之脈連接目系，與督脈交會(huì)于巔，陰寒邪氣循經(jīng)上擾則發(fā)頭痛，且以巔頂涼痛為主，可連及目系，遇寒加重，治用吳茱萸湯暖肝溫胃降濁。

３.肺失宣降之癥：

主要表現(xiàn)為鼻鳴干嘔。如前文關(guān)于第１２條條文的分析，鼻鳴干嘔不僅限于兩個(gè)癥狀，而是代表了肺胃病變，外邪侵襲，易傷于肺，影響及胃。肺氣不利，在鼻鳴的同時(shí)也可出現(xiàn)如咳嗽等肺失宣降的其他癥狀，甚者還可出現(xiàn)喘證。

REF.劉瑩.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的桂枝湯方證研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2019.

桂枝湯三禁

從桂枝湯方藥組成分析，此方藥性偏于溫?zé)?，偏于行散，其中桂枝辛溫走竄，性烈不馴，生姜之性亦辛溫行散，走而不守，而芍藥則偏柔收斂，其于風(fēng)寒表虛、內(nèi)無火熱者多建奇功，而于表實(shí)郁閉、陽(yáng)熱內(nèi)盛者，則甚屬不宜。張仲景在《傷寒論》中有三個(gè)條文專論應(yīng)用桂枝湯之禁，謂之“桂枝湯三禁”。

1.第16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識(shí)此，勿令誤也?！边@里特別強(qiáng)調(diào)的是“發(fā)熱汗不出”，發(fā)熱是陽(yáng)郁之象，汗不出是熱郁于內(nèi)不得外泄之象。桂枝湯屬于溫?zé)嶂畡?，具有和營(yíng)衛(wèi)以止汗出之力，表氣不開汗不出，為寒邪束于外，陽(yáng)熱郁于內(nèi)，此時(shí)治法應(yīng)當(dāng)開表泄汗，使郁熱外泄，若用桂枝湯反致汗愈不出，表閉愈甚而陽(yáng)熱郁之更甚，或熱迫血溢而為衄，或郁熱內(nèi)擾而為心煩懊憹，所以不可用桂枝湯。

2.第17條：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！北緱l所講，溫?zé)崴靥N(yùn)的陽(yáng)盛之人，不可用桂枝湯。酒為剛烈之物，其性炎灼沸騰，常嗜飲者，必致熱毒蘊(yùn)于胃，濕濁積于脾，若再服桂枝，則必易助熱礙濕，濕熱愈發(fā)壅盛，其病變或?yàn)閲I吐痞逆，或?yàn)榘b疽黃疸，所以不可用桂枝。這里所言“酒客”，是指代素體多火多熱多濕之人，非專指酒客而言。

3.第19條：“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也?！北緱l所言，與17條基本相似，亦指素來胃中多火多濕之人，濕火內(nèi)積者，多不喜甘，更惡火熱之物。桂枝湯為甘溫之劑，其于胃中火熱之人，則必然助紂為虐，使火熱益盛，火熱之氣性上炎，所以服后容易引起嘔吐，且癰疽原是火生成，濕熱久蘊(yùn)于胃，則腐肌爛肉而為瘡癰，故使吐膿血。

以上三條所體現(xiàn)的主要是兩個(gè)問題：一是桂枝湯不可用表實(shí)證；二是桂枝湯不可用于濕熱內(nèi)盛之人。表實(shí)或濕熱內(nèi)盛的實(shí)質(zhì)，就是陽(yáng)盛，所以古人有謂“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”的警示。

REF.柴瑞震.《傷寒論》桂枝湯三禁和麻黃湯九禁之應(yīng)用研究[J].中醫(yī)藥通報(bào),2011,10(01):9-11.

整理丨菟絲子審校丨王德福圖片丨菟絲子

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