世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，并將疼痛列為“第五大生命體征”。
疼痛是骨科患者的重要主訴之一，根據(jù)持續(xù)時(shí)間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常與骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的外力或其他損傷相關(guān)，如術(shù)后疼痛或創(chuàng)傷性疼痛、感染源性疼痛等。而慢性疼痛主要受慢性退行性病變的影響或由神經(jīng)損傷造成，如骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛、脊柱源性疼痛、術(shù)后慢性持續(xù)性疼痛和癌性疼痛等。
按疼痛持續(xù)時(shí)間可分為急性疼痛和慢性疼痛；按疼痛發(fā)生機(jī)制可分為神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛。
1.按疼痛持續(xù)時(shí)間分類
急性疼痛：運(yùn)動系統(tǒng)新近產(chǎn)生并持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，持續(xù)時(shí)間通常在30天內(nèi)，包括術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷引起的疼痛等。
慢性疼痛：一直存在的或反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性疼痛，其疼痛程度和持續(xù)時(shí)間導(dǎo)致患者不愉快感，影響患者功能水平和生活質(zhì)量。其特點(diǎn)是疼痛持續(xù)時(shí)間超過預(yù)期的組織愈合時(shí)間或伴發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、脊柱源性疼痛、纖維肌痛綜合征、周圍神經(jīng)病理性損傷等慢性疾病。
2.按疼痛發(fā)生機(jī)制分類
神經(jīng)病理性疼痛：由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛。
傷害感受性疼痛：因非神經(jīng)組織受到實(shí)質(zhì)的或潛在損傷引起的疼痛。
疼痛的處理目的：1.解除或緩解疼痛；2.改善功能；3.減少藥物的不良反應(yīng)；4.提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。
疼痛的處理原則
重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。
選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。
盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。
提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。
目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意便面重復(fù)使用同類藥物。
注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。
疼痛是一種主觀體驗(yàn)，為對該主觀的感受進(jìn)行定量析，可采用疼痛評估量表，以幫助患者設(shè)定個(gè)體化的疼痛控制目標(biāo)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案及藥物選擇。
疼痛NRS
用0-10代表不同程度的疼痛：0為無痛；1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）；4-6為中度疼痛；7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10為劇痛。應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度，做出標(biāo)記，或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。
疼痛 VDS
疼痛語言評價(jià)可分為4級。
Wong-Baker 面部表情量表
Wong-Baker 面部表情量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)較為客觀且方便，使用從快樂到悲傷至哭泣的6個(gè)不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達(dá)清楚的患者也可供臨床參考。
在使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療，同時(shí)按照疼痛病因和疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度選擇合適的藥物與劑型，注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。應(yīng)動態(tài)評估，對藥物的劑量和種類進(jìn)行調(diào)整；必要時(shí)可聯(lián)合不同機(jī)制、不同途徑的藥物使用，以降低藥物用量，減少相關(guān)的不良反應(yīng)。酌情應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁等藥物，保守治療效果不佳時(shí)可采 取介入治療與外科手術(shù)等。
局部外用藥物
各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點(diǎn)炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。
全身用藥
對乙酰氨基酚：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000mg時(shí)不良反應(yīng)小，過量可引起肝損害，主要用于輕中度疼痛。
與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6h口服6mg/kg～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/日，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過1500mg，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。
NSAIDs：可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。
選用NSAIDs時(shí)需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險(xiǎn)因素。
注意事項(xiàng)：如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，使用非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護(hù)劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。
應(yīng)用NSAIDs時(shí)，對于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素。應(yīng)注意避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。
阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物通過作用于中樞與外周神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不引起臟器器質(zhì)性病變等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于非阿片類藥物不能控制的中、重度急慢性疼痛。存在消化道或心血管風(fēng)險(xiǎn)，需要長期使用鎮(zhèn)痛藥物的中、重度疼痛患者，合理應(yīng)用阿片類藥物獲益更佳。常用藥物包括多種劑型的嗎啡、羥考酮和丁丙諾啡透皮貼劑等。
阿片類藥物應(yīng)從低劑量起始，逐漸加量，調(diào)整至最小有效劑量后持續(xù)治療。緩釋低劑量阿片外用劑具有產(chǎn)生藥物依賴和呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢，可用于慢性骨骼肌肉痛的治療。
復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由兩個(gè)或多個(gè)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。在復(fù)方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。
封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。
臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。
應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。
輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥。
骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。
圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的
減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量
提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià)
使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練
降低術(shù)后并發(fā)癥
術(shù)前疼痛評估
包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。
圍手術(shù)期疼痛處理
圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風(fēng)險(xiǎn)后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控疼痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。
多模式鎮(zhèn)痛：1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；3.個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。
關(guān)注特殊人群：①兒童；②老年人；③疾病晚期；④認(rèn)知、交流有障礙者。
制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案：1.參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)；2.疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。
術(shù)前準(zhǔn)備：1.藥物調(diào)整，避免突然撤藥；2.降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；3.作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。
術(shù)前鎮(zhèn)痛
部分患者由于原發(fā)疾病，需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療。
考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。
術(shù)后鎮(zhèn)痛
術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。
輕度疼痛：節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等。
中度疼痛：關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等。
重度疼痛：骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等。
參考文獻(xiàn)：
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