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Quickly identify patients presenting with severe PE but also patients with intermediate‐high‐risk PE 

嚴重或高風(fēng)險 PE 指：心臟驟?；虺掷m(xù)性低血壓（例如：排除了新發(fā)心律失常、低血容量或膿毒癥所致低血壓后，SBP< 90 mmHg 或 SBP 下降40 mmHg，持續(xù)時間>15 min）且伴有終末器官低灌注。

高風(fēng)險 PE 占所有 PE 和內(nèi)科急癥的不足5%，在院死亡率為15-50%，特別是入院后第一個小時。在最初血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，大約10%的患者會發(fā)生臨床和血流動力學(xué)早期惡化，總死亡率接近50%。

急性 PE 患者的風(fēng)險分層有利于臨床醫(yī)生辨別死亡或嚴重并發(fā)癥高風(fēng)險的患者。常用的分層方法包括PE 嚴重指數(shù)（PESI）（采用了臨床參數(shù)比如心動過速、輕度低血壓、低氧血癥、年齡和基礎(chǔ)心肺疾?。┘捌洳捎煤喕姹?sPESI，生物學(xué)標記物反映了心臟功能障礙或損傷，影像學(xué)提示右室功能障礙，以及那些臨床穩(wěn)定但是隨時會病情惡化的最高風(fēng)險患者（中-高-風(fēng)險），這些患者應(yīng)該入住 ICU 甚至需要再通手術(shù)治療。

Interpret isolated RV dilatation with caution 

對于休克和懷疑 PE 的患者，計算機斷層掃描肺血管造影（CTPA）主要用于確診 PE。如果 CTPA 不能馬上進行檢查或患者病情不穩(wěn)定不能轉(zhuǎn)運，必須進行床旁經(jīng)胸超聲心動圖，尋找有無右室超負荷的診斷征象以及右心腔有無血栓。

對于入住 ICU 的患者，應(yīng)該慎重解讀單純右室擴大影像，因為需要排外其他引起右室擴張因素，特別是機械通氣的患者。新近的研究表明心臟驟停后常能檢測到右室擴張，不管是何種因素引起的心臟驟停（包括 PE、低氧或心律失常）。

嚴重 PE 內(nèi)科治療原則包括對心衰的支持、消融和再灌注治療、普通肝素抗凝、協(xié)調(diào)多學(xué)科 PERT 會診。

1、一般支持治療

盡管缺乏臨床試驗，指南推薦采用以下支持措施：

（1）首先，謹慎地容量擴張。實際上，過多輸液會增加右室負荷、加重心肌缺血及右室壓迫左室，進一步加重右室衰竭。此外，對于中-高-風(fēng)險患者，研究顯示最初采用利尿治療（vs 擴容）可以改善右室功能，而未增加不良臨床事件。目前，一項評價了中-高-風(fēng)險 PE 患者入院時給予利尿劑是否能夠產(chǎn)生臨床獲益的多中心臨床研究中在進行中。

（2）當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時，可以給予去甲腎上腺素輸注改善右室功能。當(dāng)然，一些患者因為不能接受再灌注治療或予以去甲治療后療效不佳，仍然臨床不穩(wěn)定。對于頑固性心源性休克，靜脈動脈體外膜肺（VA－ECMO）作為橋的方式，給患者血管再通贏得時間，將會改善終末器官功能障礙。

新近一項研究納入了20例高風(fēng)險 PE 患者，早期給予 VA－ECMO 治療，90天生存率為95%。這些患者病情危重，平均 SOFA 9分（6.5~12.5），75%需要機械通氣，25%合并心臟驟停。值得注意的是，這20例患者中15例接受了再灌注治療。因此，仍然需要前瞻性研究進一步評價 VA－ECMO 對嚴重 PE 的作用以及 VA－ECMO 的時機。

如下圖所示，根據(jù)肺栓塞的嚴重程度選擇不同的治療方案。黃色選框代表需要前瞻性臨床試驗確認的治療方案：

2、再灌注治療尤為重要

在高風(fēng)險 PE 中，常規(guī)劑量全身溶栓顯著降低 PE 相關(guān)死亡率（OR 0.15, 95% CI 0.03–0.78），顯著降低復(fù)合終點事件（OR 0.18, 95% CI 0.04–0.79）。在一項高風(fēng)險 PE （心臟驟停）基于人群的研究中，溶栓增加患者的生存率（OR = 12.5, 95% CI 1.8–89.1, P = 0.01）。

對于合并出血高風(fēng)險的嚴重 PE 患者，如果有條件，臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮采用低劑量溶栓劑溶栓，導(dǎo)管直接溶栓，或外科血栓切除術(shù)。值得一提，當(dāng)提出溶栓的絕對或相對禁忌癥的時候，應(yīng)該綜合指南評估風(fēng)險及預(yù)期獲益。導(dǎo)管直接溶栓比全身溶栓更具優(yōu)勢，同時出血風(fēng)險很小。有報道顯示有幾項技術(shù)能夠清除大動脈的肺栓子，是有希望的治療選擇方案。然而，大部分為觀察性研究，并且樣本量較小。人群的大小和研究的設(shè)計并不允許提供關(guān)于死亡率的結(jié)論。指南推薦之前，還需要進一步研究證實這些措施的療效性。

外科肺動脈血栓切除術(shù)也是一個治療選項。不過，需要把患者送到手術(shù)室，且需要開胸，這些使得這項技術(shù)的應(yīng)用受到限制。最近研究顯示，嚴重和中-高風(fēng)險 PE 的在院生存率從67.9%提高到91%，即使表現(xiàn)為心臟驟停的患者。在中-高風(fēng)險 PE 的患者中，當(dāng)病情惡化時應(yīng)該考慮導(dǎo)管直接治療和溶栓治療。

Decreasing role of inferior vena cava (IVC) filters 

非隨機研究報道顯示 IVC 濾器能夠提高血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的生存率。但是這些發(fā)現(xiàn)并未被最近的 meta 分析證實。與單獨抗凝治療相比，抗凝基礎(chǔ)上聯(lián)合IVC 濾器并未降低 PE 相關(guān)死亡率和全因死亡率。因此，當(dāng)前的證據(jù)不支持采用 IVC 濾器治療嚴重 PE 患者，除非存在抗凝的禁忌癥。

Ask the PERT in difficult clinical cases 

對于溶栓禁忌癥的患者或全身溶栓后仍然存在心源性休克的PE患者，因為缺乏科學(xué)證據(jù)，最佳的一線治療方案是很難抉擇的。針對這些困難的患者，與 PERT（聽取介入心臟病學(xué)、介入放射學(xué)、心臟外科、心臟影像和重癥醫(yī)學(xué)科專家的意見）協(xié)作有助于制定一個普遍接受的多學(xué)科方案。