嚴(yán)氏內(nèi)科是海派中醫(yī)內(nèi)科丁甘仁一脈的分支，代表醫(yī)家有嚴(yán)蒼山、嚴(yán)世蕓、潘華信等。筆者求學(xué)齊魯時(shí)，曾聆山東中醫(yī)藥大學(xué)孫紹周教授言：“海派皆宗丁甘仁，然各有發(fā)揮”。伏風(fēng)咳嗽是嚴(yán)蒼山提出的特色理論，亦是師法丁甘仁臨證經(jīng)驗(yàn)而有所發(fā)揮的內(nèi)容之一。茲結(jié)合臨證體悟及讀書(shū)所得對(duì)嚴(yán)氏內(nèi)科治療伏風(fēng)的咳嗽經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。
伏風(fēng)咳嗽概念
伏邪是中醫(yī)學(xué)重要的發(fā)病理論，意指人體感受邪氣不即刻發(fā)病，病邪潛伏體內(nèi)，在外邪引動(dòng)或其他誘因作用下逾時(shí)而發(fā)。關(guān)于伏邪的概念，《伏邪新書(shū)·伏邪病名解》載：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪”。葉天士言：“譬之宵小，潛伏里闬，若不行動(dòng)犯竊，難以強(qiáng)執(zhí)。雖治當(dāng)于病發(fā)，投以搜逐，而病去必當(dāng)養(yǎng)正”，并針對(duì)伏邪的病理特點(diǎn)，提出“病發(fā)搜逐”“病去養(yǎng)正”的分期論治思維。
伏風(fēng)是伏邪的一種，指感受風(fēng)邪，伏藏于臟腑經(jīng)絡(luò)，不即時(shí)發(fā)病，逾時(shí)伺機(jī)而發(fā)者。伏風(fēng)發(fā)病具有風(fēng)邪善行數(shù)變、易動(dòng)難靜、兼夾他邪、病位偏上的基本特點(diǎn)。
伏風(fēng)咳嗽是伏風(fēng)致病的一種，為風(fēng)邪伏于上焦肺系，以咳嗽為主癥的一類疾病。臨床常以陣咳、頓咳、嗆咳、痙咳為主，有反復(fù)發(fā)作病史，伴有咽癢的特點(diǎn)。葉天士言：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣?！狈L(fēng)咳嗽每易兼夾他邪，且邪氣內(nèi)伏，多有變化，或化熱、或化痰、或化瘀、或化毒等，變化不一。
丁甘仁治療伏風(fēng)咳嗽重疏風(fēng)宣肺，運(yùn)脾逐濕
丁甘仁醫(yī)案中有診療伏風(fēng)咳嗽的明確記載?！抖「嗜梳t(yī)案·腫脹》載：“程，女，肺有伏風(fēng)，痰氣壅塞，脾有濕熱，不能健運(yùn)，以致咳嗽氣逆，面浮四肢腫，食入腹脹有形，小溲不利，苔薄膩，脈浮滑，勢(shì)成腫脹。急擬疏風(fēng)宣肺，運(yùn)脾逐濕，庶免加劇耳。紫蘇葉一錢(qián)、青防風(fēng)一錢(qián)、光杏仁三錢(qián)、象貝母三錢(qián)、連皮苓四錢(qián)、陳廣皮一錢(qián)、桑白皮二錢(qián)、大腹皮二錢(qián)、萊菔子炒研，三錢(qián)、枳實(shí)炭一錢(qián)、漢防己三錢(qián)、冬瓜子皮各三錢(qián)。”
肺有伏風(fēng)夙疾，失于宣降，痰氣壅塞；脾有濕熱內(nèi)阻，健運(yùn)無(wú)力，氣壅濕滯。癥見(jiàn)咳嗽氣逆、頭面四肢浮腫、食后腹脹、小便不利，苔薄膩，脈浮滑。病情遷延失治，后轉(zhuǎn)為腫脹。丁氏立法疏風(fēng)宣肺，運(yùn)脾逐濕。肺為水之上源，主一身之氣，宣則水道通調(diào)，氣化則濕化；脾主運(yùn)化水濕，健運(yùn)則濕去，食后無(wú)腹脹之虞。方用蘇葉、防風(fēng)宣暢肺氣，疏風(fēng)解表。肺主宣降，宣不離降，杏仁、桑白皮降中有宣，可恢復(fù)肺氣的條達(dá)之性。貝母、冬瓜子、茯苓、陳皮化痰散結(jié)。陳皮、茯苓、炒萊菔子、枳實(shí)健脾助運(yùn)，化濕理氣。茯苓皮、陳皮、桑白皮、大腹皮仿五皮飲之意，與防己、冬瓜皮等同用，解頭面、四肢浮腫。全方兼顧肺脾，化痰燥濕，行氣利水。
丁甘仁《醫(yī)經(jīng)輯要·治咳要注》言：“求其屬而散去外邪，則肺氣清而咳自愈。”丁氏治療伏風(fēng)咳嗽，著眼于肺脾二臟，不拘于咳嗽之癥，而慮伏風(fēng)之變，法疏風(fēng)宣肺，運(yùn)脾逐濕，表里雙解。
嚴(yán)蒼山治療伏風(fēng)咳嗽多用麻黃，以加味麻杏石甘湯為主方
名醫(yī)嚴(yán)蒼山家學(xué)頗豐，先就讀于上海中醫(yī)專門(mén)學(xué)校，后師從于丁甘仁，供職于上海四明醫(yī)院，1927年與秦伯未、章次公等創(chuàng)辦上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院，從醫(yī)療疾，傳道授術(shù)，為中醫(yī)藥事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)。嚴(yán)蒼山論治伏風(fēng)咳嗽經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，門(mén)人沈經(jīng)宇在《嚴(yán)蒼山治伏風(fēng)咳嗽擷要》中有具體介紹。
治療咳嗽，首在察邪氣之性，辨其輕重虛實(shí)而擇藥用之。嚴(yán)蒼山于《咳嗽提綱》中指出：“蓋因肺邪如盜賊入門(mén)，先要察其為大賊、小偷，小偷只要大叫一聲，就會(huì)抱頭鼠竄而去，倘是大賊，非要用武器以驅(qū)逐之，不得去也。如牛蒡、荊芥、前胡等是驅(qū)‘小偷’之藥，而‘大賊’則非麻黃不可矣”?？人砸蝻L(fēng)而致者最多，《咳嗽提綱》載：“春令之分溫致咳，夏令之風(fēng)熱致咳，秋令之風(fēng)燥致咳，冬令之風(fēng)寒致咳，總而稱之為外感咳嗽。如鐘之外撞而鳴，蓋風(fēng)能鼓蕩五氣而傷人，故《內(nèi)經(jīng)》稱風(fēng)為百病之長(zhǎng)、兼全五氣是不錯(cuò)的”。
麻黃為治療伏風(fēng)咳嗽的專藥。嚴(yán)蒼山治療咳嗽多用蜜炙麻黃，劑量只有六分至一錢(qián)（一錢(qián)為3克），療效極快。麻黃為驅(qū)逐肺邪的猛將，凡服普通宣肺藥不效，可加服麻黃，二三劑即效，臨床中屢用不爽。理法方藥量，理明法立，方出藥擇量定。經(jīng)方家用麻黃每以大劑取效，而嚴(yán)蒼山則用小劑宣暢肺氣，效果亦甚佳。
麻杏石甘湯為治療伏風(fēng)化熱咳嗽的有效方劑?！斗靶聲?shū)·伏風(fēng)》載：“風(fēng)伏肺絡(luò)，鼓蕩痰飲，發(fā)為咳喘吐白沫……兼化熱者，麻杏石甘湯?！眹?yán)蒼山在《增輯湯頭歌訣·發(fā)表之劑》中指出：“麻杏石甘湯，《傷寒論》肺熱而喘仲景方，散邪清熱義深長(zhǎng)?！彼J(rèn)為外感咳嗽見(jiàn)喉癢，咯痰不爽者，乃伏風(fēng)未達(dá)化熱之明證，治法不論新久，均宜清宣，并擬定了加味麻杏石甘湯的主方（《嚴(yán)蒼山治伏風(fēng)咳嗽擷要》）。他還創(chuàng)立了加味麻杏石甘湯（炙麻黃、炙石膏、光杏仁、生甘草、桔梗、炙紫菀、熟牛蒡、冬瓜仁等），輕清宣肺，于治療寒包火咳嗽和風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)燥咳嗽，癥見(jiàn)咯痰不爽、痰塞胸口必多咳而后出者，并注：“如咯痰甚爽，痰薄不厚者，石膏不適用也”。
嚴(yán)世蕓認(rèn)為咳嗽的基本病機(jī)是正虛邪實(shí)，肺失宣肅。其中，肺失宣發(fā)，多見(jiàn)于早期；肺失肅降，多見(jiàn)于后期，邪實(shí)以痰濁為主，風(fēng)痰多伴咽癢。筆者認(rèn)為風(fēng)盛則癢，癢則咳甚，咽癢為風(fēng)咳常伴癥狀，非指伏風(fēng)咳嗽，凡風(fēng)邪所致皆可見(jiàn)。嚴(yán)世蕓針對(duì)咽癢嗆咳，多加用酸甘化陰和熄風(fēng)藥，如烏梅、甘草、白鮮皮、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶等，入絡(luò)搜風(fēng)，針對(duì)氣道高反應(yīng)性效果甚佳。筆者體悟伏風(fēng)咳嗽，風(fēng)邪久伏肺絡(luò)根深蒂固，加之絡(luò)脈纖細(xì)迂曲，只有蟲(chóng)藥才能攻伐其根基、搜逐其邪氣。針對(duì)部分痙攣性咳嗽，因風(fēng)勝則痙，故以蟲(chóng)藥止痙散邪，這是山東中醫(yī)藥大學(xué)劉獻(xiàn)琳教授的臨證經(jīng)驗(yàn)。余每推薦于他人，用之甚好。觀嚴(yán)世蕓教授經(jīng)驗(yàn)，有異曲同工之妙。
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