臨床應(yīng)用

本文著重論述了生命活動以神為本，并對精神意識活動的產(chǎn)生、分類、命名、功能及病變時的表現(xiàn)做了較高度的概括，是中醫(yī)理論有關(guān)精神情志的生理和病理問題上較有代表性文獻(xiàn)。學(xué)習(xí)這篇文章，主要在于明確精神情志活動是以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)這一"五臟所藏"的觀點，而有別于將精神活動只局限于大腦獨有的功能，并從這個觀點出發(fā)，在病因上，認(rèn)識七情過激是引起五臟內(nèi)傷的重要原因，其發(fā)病原理是使臟氣失調(diào)，臟精失守而導(dǎo)致一系列的病變。在診斷上又要認(rèn)識到五臟的病變，在-定情況下可反映在情志的異常變化，而提供五臟辨證的依據(jù)。臨床上，與五臟不主"神"相關(guān)的疾病十分常見，中醫(yī)往往運用調(diào)節(jié)五臟氣血以安神的方法治療，效果顯著。茲分別舉例如下;

1."心氣虛則悲"、"肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精"、"腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言"

醫(yī)案1 患者謝某，女，26歲，癥狀;半個月前因夫妻爭吵，遂有行動異常，感覺錯位，語無倫次，哭笑無常，手指顫動，寒出甚，睡眠不安，大便于結(jié)，小便時黃;辨證∶情志抑郁，臟氣紊亂;治法;調(diào)理氣機(jī)，鎮(zhèn)腦安神;方藥∶紫石英15g，紫貝齒24g（同打先煎），積實炭5g，浮小麥30g，青竹茹6g，酒川軍3g（后下），清半夏10g，陳皮炭10g，朱茯神10g，風(fēng)化硝3g，生鐵落30g（布包）），大紅棗10g，磁朱丸 12g，秫米10g （同布包），全瓜萎 18g，炙甘草6g。

二診;前方連服6劑，大便干象已除，目行1次，躁動之像已止，唯有時長嘆悲泣，守原方進(jìn)退。紫貝齒25g，紫石英15g（同打先煎），清半夏10g，首烏藤15g，大紅棗10枚，白蒺藜15g，磁朱丸12g，秫米10g（同布包），朱茯神10g，明玳瑁 10g，浮小麥30g，節(jié)菖蒲5g，龍膽草3g，炙黃芩6g，炙甘草6g，野百合12g，焦遠(yuǎn)志10g。

三診∶又進(jìn)6劑，狀如常人，囑上方每周服2劑，請善其后。

按語 蓋由情志不舒，心肝腎氣機(jī)紊亂，陰陽失調(diào)，乖氣逆亂，以致睡眠不穩(wěn)，哭笑無常。（《施今墨醫(yī)案解讀》））

2."心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失"、"心氣虛則悲，實則笑不休"

醫(yī)案1 患者柳某，年3旬;癥狀;因讀書無所成就，由別某營業(yè)而庭訓(xùn)參嚴(yán)，不能自由，心郁生熱，因熱生痰，遂至癲狂失心。言語錯亂，精神昏瞀，時或忿怒，時或狂歌，心中猶似煩躁，夜不能寐，恒以手自撓其胸，蓋自覺發(fā)悶也。問之亦不能答，觀其身形似頗強(qiáng)壯。六脈滑實，，兩寸尤甚，一息五至。辨證;痰熱內(nèi)擾、心神紊亂;治法∶重墜降火，清熱滌痰;方藥∶生赭石兩半軋細(xì)，川大黃八錢，清半夏五錢，芒硝四錢。藥共4味，先將赭石、半夏煎10余沸，加入大黃煎3沸，取湯一大盅，入芒硝融化溫服。重用赭石，以其于鐵氧化合，其重墜之性，能引血管中之瘀痰下行。

復(fù)診∶3日服藥一次，（凡降下之藥不可連服，徐俟其正氣稍緩再服），共服3次，每次服藥后通下大便2～3次，似有痰涎隨下，精神較前稍明了，脈仍有滑實之象，身體未見衰弱，再投以較重之劑。凡癲狂之甚者，非重劑治之不能愈。方∶生赭石二兩軋細(xì)，川大黃一兩，芒硝四錢，甘遂細(xì)末錢半。藥共4味，先煎赭石10余沸，入大黃煎2～3沸，取湯一大盅，入芒硝融化，將服時再調(diào)入甘遂末。

三診∶服藥1劑，下大便5~6次，帶有痰涎若干，隔2日又服藥一次，不然必作嘔吐，又下大便5~6次，中多夾痰塊挑之不開，次所謂頑痰也。從此精神大見明了，脈亦不滑實。改用平和之劑調(diào)治。方;懷山藥一兩，生杭芍六錢，清半夏四錢，石菖蒲三錢，生遠(yuǎn)志二錢，清竹瀝三錢，鏡面砂三分研細(xì)。藥共7味，將前5味煎湯一大盅，調(diào)入竹瀝，送服朱砂細(xì)末。服藥數(shù)劑，病遂痊愈。

按語 人以原神在腦，識神在心，心腦息息相通，神明自湛然長醒。生理學(xué)家為心有四支血管通腦，此即神明往來于心腦之路堵塞，遂至神明有所隔礙，失其常性，此癲狂失心之所由來。治以重墜，引痰火下行，四肢血管為痰所瘀者，復(fù)其流通之舊，神明往來自無所隔礙，而復(fù)湛然長醒之舊。（《張錫純醫(yī)案》

醫(yī)案2 患者趙某夫人，年近3旬;癥狀;文林為吾邑名孝廉，遠(yuǎn)出做教員，恒半載不歸，家中諸事皆其夫人自理，勞心過度，因得不寐兼驚悸病。初苦不寐時，不過數(shù)日偶然，過半夜猶能睡，繼則常如此，又繼則徹夜不寐。一連7~8日困頓已極，仿佛若睡，陡覺心中怦怦而動，即猛然驚醒，，醒后心猶怔忡，移時始定。心常發(fā)熱，呼吸似覺短氣，懶于飲食，大便燥結(jié)，四五日一行。脈左部弦硬，右部近滑，重診不實，一息數(shù)近六至。辨證∶心陰不足，痰熱擾神;治法∶利痰降胃，滋陰柔肝，輔養(yǎng)心安神;方藥∶生赭石八錢軋細(xì)，大甘枸杞八錢，生懷山藥六錢，生懷地黃八錢，瓜萎仁六錢炒搗，天冬六錢，生杭芍五錢，清半夏四錢，棗仁四錢炒搗，生遠(yuǎn)志二錢，茵陳錢半，甘草錢半，朱砂二分研細(xì)，藥共13 味，將前 12味煎湯一大盅，送服朱砂末。

連服藥4劑，心中已覺不熱，夜間可睡兩點鐘，驚悸已愈7/10~8/10，氣息亦較前調(diào)順，大便之燥結(jié)亦見愈。脈左部稍見柔和，右部仍有滑象，至數(shù)稍緩。原方略為加減，再服。生赭石八錢軋細(xì)，大甘枸杞八錢，生懷地黃八錢，生懷山藥六錢，龍眼肉五錢，瓜萎仁五錢炒搗，玄參五錢，生杭芍五錢，棗仁四錢炒搗，生遠(yuǎn)志二錢，甘草二錢，共煎湯一大盅溫服。連服藥六劑，徹夜安睡，諸病皆愈。

按語此用心過度，心熱耗血，更因熱生痰之證。血液因熱暗耗，陰虛不能潛陽，是以不寐，痰停心下，火畏水刑（心屬火，痰屬水），是以驚悸。呼吸覺短氣者，上焦凝滯之痰礙氣之升降。大便燥結(jié)者，火盛血虛，腸中津液短少。（《張錫純醫(yī)案》）

醫(yī)案3 鄉(xiāng)先生鄭虎妻卿內(nèi)人黃氏。妊娠4～5個月，遇晝則慘戚悲傷，淚下數(shù)次，如有所憑，醫(yī)治無效。良甫時年14，正在儒中習(xí)業(yè)，見說此證。而虎卿惶之無計，良甫遂先之管先生伯同說;先人曾說此證，又名臟躁悲傷，非大棗湯不愈。（《續(xù)名醫(yī)類案·二十四》）

按語 心主血，肝藏血，妊娠4～5個月，胎兒生長須大量母血供養(yǎng)，心血不足，則火浮刑金，肺金受克而生悲。肝血不足，則肝氣不調(diào)而躁擾不安。《金匱要略》甘麥大棗湯是療婦人臟躁名方，以小、麥和肝陰養(yǎng)心液而安躁擾，甘草、大棗補(bǔ)中益營，培土生金而悲消，又借其甘緩之氣而除躁。（《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》）

醫(yī)案4 許學(xué)士治一婦人，數(shù)次無故悲泣不止?；蛑^之有祟，祈禳請禱備至，終不應(yīng)。許忽憶金匱有癥，婦人臟躁悲傷欲哭，像如鬼物神靈，數(shù)欠伸者，宜甘麥大棗湯。急令治藥，數(shù)劑而愈。

原按 《經(jīng)》云;在臟為肺。又云;精氣并于肺則悲是也。蓋喜屬陽，心主之，怒屬陰，肝主之。婦人稟性陰柔，故喜常少而怒常多，或悲泣不止，皆陰類也。又云;神有余則笑，神不足則悲。所以人之幼時神魂未足，善于啼哭也。

按語 本癥在《靈樞·五邪》稱為"喜悲"。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之癔病、神經(jīng)衰弱之類，臨床上常見有心肺氣虛（心慌氣短，咳嗽聲低、善悲欲哭、脈細(xì)等）兩型。其發(fā)生多因情志抑郁，心脾受損，諸臟失榮而致，心肺而同居上焦，心主血脈藏神，肝藏血。血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。悲憂屬肺志，又為神志范圍，心脾受損，氣血不足，神失所養(yǎng)則神亂，正如《靈樞·本神》曰;"心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲"，又曰∶"肝悲哀動中則傷魂"，《金匱發(fā)微》曰;"凡飲食入胃，由脾氣散津，上輸于肺，脾精不能運輸，則肺臟躁，肺陰虛則主氣之臟室塞，故悲傷欲哭。"這都說明氣血不足是致悲傷欲哭的主要病機(jī)，而甘麥大棗湯止躁緩急，安臟氣，補(bǔ)氣血，故服數(shù)劑而愈。（《〈奇癥匯>釋疑》）

非已治一小兒蔣籠，常作不安，而赤飲冷，手是井熱。先用鹽迮游心料熊服頓血。能服此丸則安，月許不服仍盼復(fù)作，又服您也交。

根據(jù)癥狀及方藥分析，患兒為腎陰不足。不能上濟(jì)于心，心陽偏亢，擾亂心神，心腎不交所致，腎陰不足為本，心陽偏亢為標(biāo)，而“神有余則笑不休”。所謂神者偏亢為標(biāo)，而“種有余則笑不休”。所謂神者，心火是也，黃連瀉心湯苦寒直折，治標(biāo)不治本，故二服稍定。肩鶴云：若腎水方涸不勝心火，而真笑不休定。肩鹮云：若腎水方涸不勝心火。而喜笑不休者。用六味地資九，即“壯水之主。以制陽光”之意，服后腎水得光，心火歸腎，陰陽平衡，心神得安而念?！镀骐y匯》釋疑。