【摘要】 目的 探討Mason手術(shù)在低位直腸腫瘤切除術(shù)中的作用。方法 對采用Mason手術(shù)治療的85例低位直腸腫瘤病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 病理檢查結(jié)果為直腸絨毛狀腺瘤29例，直腸癌47例，直腸類癌等9例。直腸癌中Tis期17例，T1期19例，T2期7例，T3期1例，T4期3例。術(shù)后合并傷口感染2例（2.3%），直腸皮膚瘺2例（2.3%）。無手術(shù)死亡，無術(shù)后肛門失禁。術(shù)后3年和5年生存率分別為100%和95.5%。結(jié)論 Mason手術(shù)具有手術(shù)徑路直達(dá)，術(shù)野寬敞，顯露良好，十分適用于低位直腸腫瘤的治療。
【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤；局部切除
The role of Mason operation in surgical treatment of low rectal tumor
QIU Hui-zhong,WU Bin,LIN Guo-le,et al.
Department of Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China
【Abstract】 Objective To explore the role of the Mason operation in surgical treatment of low rectal tumor.Methods Retrospective study was used to analyze the experience of Mason operation in 85 patients with low rectal tumor.Results There were villous adenoma in 29,rectal cancer in 47,included Tis stage in 17,T1 in 19,T2 in 7,T3 in 1,T4 in 3.The postoperative complication included wound infection in 2(2.3%)，fecal fistula in 2(2.3%) .There were no patient died of the operation and no patient had incontience.Three-and five-year survival rate was 100% and 95.5% respective.Conclusion Mason operation was very useful to treatment of the low rectal tumor because it had the access to operative area directly and the fields with fine exposed and widely
【Key words】 rectal neoplasm;local excision
傳統(tǒng)的經(jīng)腹部途徑的低位直腸腫瘤切除術(shù)，由于手術(shù)部位及手術(shù)空間深在狹小、術(shù)野顯露不清等原因使手術(shù)操作十分困難。經(jīng)肛門括約肌途徑的低位直腸腫瘤切除術(shù)（Mason手術(shù)）具有手術(shù)徑路直達(dá)、手術(shù)部位表淺、操作空間寬敞等優(yōu)點。我院外科于1990年3月～2004年6月采用該方法為85例患者施行低位直腸腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 全組共85例，男38例，女47例；年齡21～87歲，平均55.4歲。85例中直腸絨毛狀腺瘤（以下簡稱直腸絨瘤）29例，直腸絨瘤癌變24例，直腸癌23例，直腸黏膜下腫瘤9例。肛門指檢示腫瘤下緣距肛緣的距離為4～7cm，平均6.3cm。病灶直徑為0.9～4cm，平均2.1cm。腫瘤位于直腸前壁36例，后壁9例，左側(cè)壁18例，右側(cè)壁22例。全組行直腸壁部分切除術(shù)80例，直腸節(jié)段切除、直腸端端吻合術(shù)5例。
1.2 手術(shù)方法 Mason手術(shù)的操作方法已有詳述［1，2］。其關(guān)鍵步驟可簡述如下：（1）全麻下俯臥位。（2）從骶尾關(guān)節(jié)上方3～4cm處向肛緣做一正中切口。（3）根據(jù)腫瘤距肛緣的距離決定是否切除尾骨或部分骶骨。（4）切開肛門括約肌和盆底肌后，縱向切開直腸后壁。（5）根據(jù)腫瘤的部位、大小和累及腸壁的程度和范圍決定施以直腸壁的部分切除或直腸節(jié)段切除術(shù)。（6）解剖性修復(fù)盆底肌和各組肛門括約肌。
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果 本組術(shù)后并發(fā)傷口積液感染2例，直腸皮膚瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.7%。2例傷口感染者經(jīng)換藥后傷口痊愈，2例直腸皮膚瘺中的1例經(jīng)換藥和生物膠栓堵后愈合，另1例經(jīng)結(jié)腸造口后瘺口愈合。本組無手術(shù)死亡，無術(shù)后直腸出血，無術(shù)后肛門括約肌失禁。
2.2 術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)果 直腸絨瘤53例，其中24例發(fā)生癌變，癌變侵犯的深度為Tis期12例，T18例，T2 4例。直腸癌23例，其中高分化腺癌6例，中分化腺癌14例，低分化腺癌3例。癌侵犯的深度為Tis期5例，T1期11例，T2期3例，T3期1例，T4期3例。直腸黏膜下腫瘤中，直腸類癌6例，直腸平滑肌瘤2例，直腸間質(zhì)瘤1例。所有標(biāo)本病理檢查未發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞殘余。
2.3 通過復(fù)診和書信及電話進(jìn)行術(shù)后隨訪 獲得隨訪者83例，2例失訪。隨診率97.6%。隨診時間3個月～13年，平均6.2年。直腸絨瘤組28例中（失訪1例）術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)。直腸癌組（包括直腸絨瘤癌變者）46例中（失訪1例）有2例術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)，（1例為直腸絨瘤癌變者，另1例為直腸癌者）經(jīng)改行 Miles術(shù)后至今仍存活。腫瘤局部復(fù)發(fā)率為2.4%。術(shù)后死亡4例。分別為術(shù)后3年、6年及7年。死因分別為肺心病、心肌梗死、食管癌和腦血管意外。術(shù)后3年存活率100%，5年存活率95.5%。
3 討論
眾所周知，直腸的下段位于腹膜外一個狹小的骨性隧道內(nèi)，其前方又與泌尿和生殖器官緊密相鄰，經(jīng)腹術(shù)中顯露這段直腸相當(dāng)困難。流行病學(xué)統(tǒng)計表明，下段直腸是各種腫瘤性疾病的好發(fā)部位，例如，我國70%的直腸癌和約相同比例的直腸絨瘤發(fā)生在這段直腸。此外這段直腸還是直腸類癌等其他腫瘤性疾病的好發(fā)部位。對于進(jìn)展期的低位直腸癌，出于根治術(shù)的需要，通常情況下采用經(jīng)腹部途徑或（和）會陰聯(lián)合的腫瘤切除術(shù)，如Dxion或Miles術(shù)等，而對某些經(jīng)局部切除即能治愈的低位直腸腫瘤，如直腸絨瘤等若仍采用經(jīng)腹部途徑的切除術(shù)，不但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，而且還可能因手術(shù)部位深在、術(shù)野狹小、顯露困難等原因使手術(shù)操作非常困難。因此，選擇一種手術(shù)徑路直達(dá)，術(shù)野表淺寬敞的手術(shù)方法似更合理。
通常情況下有以下幾種手術(shù)可行低位直腸腫瘤切除術(shù)。（1）經(jīng)肛門括約肌徑路（transsphincteric excision)的Mason手術(shù)。（2）經(jīng)骶部徑路（transcoccygeal excision)的Kraske手術(shù)。（3）經(jīng)肛門徑路（transanal excision)的腫瘤切除術(shù)。雖然以上不同的手術(shù)有不同的手術(shù)適應(yīng)證，但筆者在經(jīng)過以上各種手術(shù)的操作比較后，體會到Mason手術(shù)同（2）（3）相比具有以下的優(yōu)點：（1）手術(shù)徑路直達(dá)表淺。術(shù)中經(jīng)切開皮膚、皮下、盆底肌和肛門括約肌后即可達(dá)直腸后壁。（2）術(shù)野寬敞操作空間大。術(shù)中沿肛緣向上剪開直腸后壁可長達(dá)8～9cm，切開的直腸形同一本翻開的書本一樣，其內(nèi)情景一覽無余。將大號乳突牽開器撐開切口，則術(shù)野更加開闊，可為術(shù)者提供足夠大的操作空間。（3）手術(shù)適應(yīng)證廣。該手術(shù)特別適用于距肛緣5～9cm的各種直腸腫瘤，如早期直腸癌、直腸絨瘤、直腸絨瘤早期癌變、直腸類癌、直腸間質(zhì)瘤以及其他直腸腺瘤等病灶的局部切除，而且不受腫瘤在直腸內(nèi)方位的限制。（4）可保證腫瘤有安全的切緣。一般認(rèn)為早期直腸癌局部切除的范圍應(yīng)距癌緣外1cm以外的整塊腸壁［3］。切除范圍不足或切緣癌細(xì)胞殘留是腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因［4］。而術(shù)野顯露差，操作空間狹小等不良手術(shù)條件常是造成腫瘤切除范圍不足的直接原因。Winburn等統(tǒng)計了4篇文獻(xiàn)共計283例經(jīng)肛門手術(shù)的低位直腸腫瘤病例，術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率為21.1%［5］。Wilson報道用Kraske手術(shù)治療低位直腸腫瘤20例，術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率5%，直腸皮膚瘺20%［6］。本組術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率為2.3%，直腸皮膚瘺為2.3%，明顯低于前兩者。（5）本手術(shù)由于不經(jīng)腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，故可適用于那些高齡體弱和有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的直腸癌患者行姑息切除術(shù)，如本組中有5例因各種原因不能耐受經(jīng)腹部的直腸癌切除術(shù)，而采用了本手術(shù)途徑行直腸癌局部擴(kuò)大切除術(shù)（直腸節(jié)段切除吻合術(shù)），術(shù)后均得以順利康復(fù)。
當(dāng)本手術(shù)被用于治療直腸惡性腫瘤時，術(shù)前病情的準(zhǔn)確評估就顯得格外重要。原則上只有早期直腸癌才有適應(yīng)證（姑息行切除術(shù)除外），故術(shù)前應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用CT、核磁、腔內(nèi)B超、肛門指檢等多種檢查方法以確定病灶侵犯的深度和范圍，為準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證提供全面的信息。倘若該評估出現(xiàn)差錯，如術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤的侵犯已超出黏膜下層，則應(yīng)根據(jù)病情或是再次行經(jīng)腹部的直腸癌根治術(shù)，或是術(shù)后輔以化放療結(jié)合臨床的密切隨診，根據(jù)病情的變化再決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)治療。本組有11例經(jīng)最后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯已超出黏膜下層（包括5例姑息性切除術(shù)患者），按后一種方法處理后有2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，經(jīng)改行Miles手術(shù)后至今仍存活。
Mason手術(shù)后常見的并發(fā)癥有傷口感染和直腸皮膚瘺，結(jié)合本組的經(jīng)驗，筆者以為只要在圍手術(shù)期精心做好以下幾點，上述并發(fā)癥是完全可以控制的：（1）完善充分的腸道清潔準(zhǔn)備工作。由于本手術(shù)是在切開直腸條件下進(jìn)行的操作，術(shù)中極易造成污染，故完好的腸道清潔可以最大程度地避免術(shù)后傷口感染。（2）預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。如術(shù)中一旦發(fā)生污染，預(yù)防性應(yīng)用的抗生素將會有效地殺滅尚未繁殖的細(xì)菌，從而阻止術(shù)后可能發(fā)生的傷口感染。筆者習(xí)慣在切開皮膚前30min從靜脈一次性投入足量敏感的抗生素。如手術(shù)超過4h者可追加一次用量。（3）術(shù)中對直腸后壁病灶的切除和縫合應(yīng)十分仔細(xì)和謹(jǐn)慎，因直腸皮膚瘺多發(fā)生在直腸后壁。（4）術(shù)中對切斷的各組肛門括約肌應(yīng)事先做好標(biāo)記，以便術(shù)畢時的準(zhǔn)確修復(fù)。（5）對于切除尾骨和部分骶骨的患者，術(shù)畢時應(yīng)在尾骨窩處放置引流物。
Mason手術(shù)后的肛門括約肌失禁是一種災(zāi)難性的并發(fā)癥，早年文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為3.8%［7］，其原因可能同術(shù)畢時未能將切斷的各組肛門括約肌準(zhǔn)確修復(fù)縫合或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的傷口感染致原先縫合的括約肌裂開等因素有關(guān)。本組無此并發(fā)癥，但在術(shù)后1周之內(nèi)約30%的患者有一過性的肛門失禁現(xiàn)象，術(shù)后7～10天均能恢復(fù)正常的肛門括約肌功能。
Mason手術(shù)作為治療低位直腸腫瘤的一種方法，具有比同類手術(shù)更優(yōu)越的手術(shù)條件，適用于多種低位直腸腫瘤切除術(shù)，值得臨床借鑒。
【參考文獻(xiàn)】
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作者單位： 100730 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院外科
(編輯:新 竹)
