1 概述
肛管位于大腸的末段，上界為齒線，下界為肛緣，長3～4cm。男性肛管前面緊貼尿道和前列腺，女性則為子宮和陰道；后面為尾骨，周圍有內、外括約肌圍繞。齒線為直腸與肛管的交界線。由于齒線是胚胎時期內、外胚層的交界處，所以齒線上下的血管、神經及淋巴來源均不相同。血管供應方面，齒線以上有直腸上、下動脈供應，齒線以下為肛門動脈；齒線以上靜脈叢屬痔內靜脈叢，回流至門靜脈，齒線以下靜脈叢屬痔外靜脈叢，回流至下腔靜脈。神經支配方面，齒線以上黏膜接受自主神經支配，無疼痛感，齒線以下肛管受脊神經支配，疼痛反應敏感。淋巴引流方面，齒線以上的淋巴主要回流至腹主動脈旁淋巴結，齒線以下的淋巴主要回流至腹股溝淋巴結，所以直腸癌向腹腔內轉移，只有向上淋巴道阻塞才逆流到腹股溝淋巴結，而肛管惡性腫瘤淋巴轉移第1站就可以到達腹股溝淋巴結。
肛管惡性腫瘤與直腸癌有許多共同之處，肛管惡性腫瘤發(fā)生在直腸齒狀線以下，故病理上多為鱗狀上皮癌。肛管惡性腫瘤約占結腸癌的1%，占直腸肛管惡性腫瘤的5%左右。其發(fā)病原因常與肛瘺、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關。肛管惡性腫瘤除直接侵潤外，淋巴向腹股溝淋巴結轉移，但也可經直腸側向淋巴引流轉移至髂內淋巴結。肛管惡性腫瘤手術治療不宜保留肛門，以Miles術為宜，對腹股溝淋巴結腫大如不能確定是否為轉移時可先做局部病理學檢查，手術時可同時清除。
肛管惡性腫瘤真正病因尚未明了，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致，以往注意到長期慢性刺激如肛瘺、濕疣和免疫性疾患（如Crohn?。┡c肛管惡性腫瘤發(fā)生有關。近年來發(fā)現人乳頭狀病毒（HPV）與它有密切關系。性行為異常也是肛管惡性腫瘤的高危因素。
肛管惡性腫瘤發(fā)展到晚期尚可出現許多侵襲性癥狀，例如當淋巴結轉移并累及閉孔神經時可出現頑固性會陰部疼痛且放射至大腿內側；腫瘤侵犯括約肌可致大便失禁；侵犯陰道形成肛管-陰道瘺，大便從陰道排出；侵襲前列腺時小便異?；蜓蚧蚰蜷]；侵襲膀胱時可引起肛管-膀胱瘺；如已發(fā)生血道轉移，則可出現肝轉移、肺轉移、胃轉移等相應的癥狀和體征。
肛管惡性腫瘤的臨床表現易與肛瘺、息肉、肛裂、肛周膿腫、性病肉芽腫、肛管皮膚結核、肛周皮膚癌相混淆，應予鑒別。
肛管惡性腫瘤治療必須根據其病理類型、生長部位、侵犯的范圍、癌細胞的分化和惡性程度、有無淋巴轉移，采取不同治療方法。其中手術是綜合治療的一部分，且更著重放射治療和化學治療的聯合應用。以肛管鱗狀細胞癌為主論述治療方法。
影響肛管惡性腫瘤預后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。區(qū)域淋巴結轉移更是預后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結與原發(fā)瘤同時發(fā)現，預后不良。遠處轉移顯示癌瘤已進入晚期，多見于肝、肺、骨骼、大腦等。腫瘤的分化程度與預后有關，分化好的無區(qū)域淋巴結轉移者，5年生存率達75%；分化差又有區(qū)域淋巴結轉移者僅為24%。組織學類型與預后亦明顯相關，肛管惡性腫瘤大多是鱗狀細胞癌，預后比腺癌、黑色素瘤好，后者術后多在1.5年內死亡。綜合治療比單一治療者預后好，國外聯合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術治療僅45%～70%，綜合治療局部復發(fā)率比單純手術治療低20%左右。
7 流行病學
肛管惡性腫瘤的發(fā)生率相對較低，占大腸癌的1%～4%。中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計大腸癌537例中，肛管惡性腫瘤僅35例，占6.6%。各國的肛管惡性腫瘤發(fā)病率不盡相同，巴西和印度的發(fā)病率較高，幾乎接近宮頸癌和陰莖癌。更值得注意的是，其發(fā)病率有增高趨勢。丹麥從20世紀60年代到80年代男性發(fā)病率從0.25/10萬增加到0.38/10萬，女性從0.28/10萬增加到0.74/10萬。瑞典1970～1984年，男女發(fā)病率增加了近2倍。發(fā)病年齡以50～60歲為多，中青年較少見。肛管惡性腫瘤女性多見，與男性相比為2∶1～5∶1。
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8 病因
肛管惡性腫瘤真正病因尚未明了，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致，以往注意到長期慢性刺激如肛瘺、濕疣和免疫性疾患（如Crohn?。┡c肛管惡性腫瘤發(fā)生有關。近年來發(fā)現人乳頭狀病毒（HPV）與它有密切關系，特別是HPV-16，50%～80%的肛管惡性腫瘤細胞中有HPV-16。性行為異常也是肛管惡性腫瘤的高危因素，男性同性戀患者47%有肛管濕疣史，其肛管惡性腫瘤發(fā)病危險系數是正常配偶的12.4倍。女性患者中30%有肛交史。免疫抑制如腎移植術后患者，肛管惡性腫瘤的發(fā)病率要比正常人群高100倍。肛管惡性腫瘤也存在基因表達異常，67%的肛管惡性腫瘤可見p53基因突變，71%的肛管惡性腫瘤有癌基因C-myc的表達，且分布異常。此外，也有人注意到吸煙也是肛管惡性腫瘤的重要誘因，有吸煙史的男、女性發(fā)病率分別是正常人的9.4倍和7.7倍。
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9 發(fā)病機制
9.1 病理學
肛管是內、外胚層交接之處，所以腫瘤組織學來源較為復雜。大致分為3大類：上皮細胞腫瘤（如鱗狀上皮癌、基底細胞癌、腺癌等）、非上皮細胞腫瘤（如肉瘤、淋巴瘤等）和惡性黑色素瘤。
肛管惡性腫瘤以鱗狀細胞癌最多見，約占2/3以上。按細胞分化程度分高、中和低分化癌。少數為腺癌。至于肉瘤和淋巴瘤在肛管區(qū)少見。惡性黑色素瘤在肛管直腸腫瘤中不足1%。中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計肛管直腸腫瘤574例中，僅有4例黑色素瘤，占0.7%。但其惡性度極高，生長快，迅速轉移至區(qū)域淋巴結和其他臟器，預后甚差。
肛管惡性腫瘤擴散途徑主要是淋巴道轉移，而且主要是沿直腸上動脈向上方轉移至直腸旁淋巴結，匯成直腸上淋巴結，繼而轉移到腸系膜下動脈周圍。肛管惡性腫瘤亦可向側方淋巴轉移至髂內、髂總淋巴結。向下方轉移主要向前經過會陰及大腿內側部皮下組織到達腹股溝淺淋巴結，少數向后沿臀部外側經兩側髂嵴進入腹股溝淺淋巴結，最后均匯至腹股溝深淋巴結和髂外、髂總淋巴結。可見，腹股溝淋巴結轉移?？沙蔀榈?站淋巴結轉移，與直腸癌有所不同。其次，肛管惡性腫瘤局部擴散可侵入肛門括約肌、陰道后壁、會陰、前列腺和膀胱，造成肛管陰道瘺或肛管膀胱瘺，所以在行腹會陰聯合直腸切除術治療肛管惡性腫瘤時，會陰部切除范圍應較直腸癌手術時廣泛。肛管惡性腫瘤第3條擴散途徑是經血道至肝、肺、骨、腹膜等。
9.2 分期
肛管惡性腫瘤臨床病理分期種類較多較雜，目前從國際抗癌協會（UICC）的TNM分類法（1997）應用最多。
（1）分期標準：
T原發(fā)腫瘤
Tx原發(fā)腫瘤未能確定
T0無原發(fā)腫瘤
Tis原位癌
T1腫瘤最大徑≤2cm
T2腫瘤最大徑＞2cm
T3腫瘤最大徑＞5cm
T4腫瘤不論大小，但已經侵犯鄰近器官如陰道、尿道、膀胱（僅侵犯括約肌不屬于T4）
N區(qū)域淋巴結
Nx區(qū)域淋巴結未能確定
N0無區(qū)域淋巴結轉移
N1直腸周圍淋巴結轉移
N2單側髂內和（或）腹股溝淋巴結轉移
N3直腸周圍淋巴結和腹股溝淋巴結轉移，和（或）雙側髂內和（或）雙側腹股溝淋巴結轉移
M遠處轉移
Mx遠處轉移未能確定
M0無遠處轉移
M1有遠處轉移
（2）分期：見（表1）。
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10 肛管惡性腫瘤的臨床表現
肛管惡性腫瘤早期癥狀不明顯，進展期的臨床表現類似直腸下段癌，主要有下列方面：
10.1 大便習慣改變
排糞次數增加，常伴里急后重或排便不盡感。
10.2 糞便性狀改變
糞條變細或變形，常帶有黏液或膿血。
10.3 肛門疼痛
肛門疼痛是肛管惡性腫瘤主要特征，初時肛門不適，逐漸加重以致持續(xù)疼痛，便后更明顯。
10.4 肛門瘙癢伴分泌物
由于肛管惡性腫瘤分泌物刺激肛周皮膚，患者肛門瘙癢。分泌物伴腥臭味。
10.5 肛管內腫塊
直腸指檢或用肛窺器檢查可見肛管內潰瘍型腫塊或息肉樣、蕈狀腫塊，也有呈浸潤型腫塊伴肛管縮窄。
10.6 腹股溝淋巴腫大
肛管惡性腫瘤病者就診時?？杉耙粋然螂p側腹股溝淋巴結腫大，多個，質韌實，或帶有疼痛。
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11 肛管惡性腫瘤的并發(fā)癥
肛管惡性腫瘤發(fā)展到晚期尚可出現許多侵襲性癥狀，例如當淋巴結轉移并累及閉孔神經時可出現頑固性會陰部疼痛且放射至大腿內側；腫瘤侵犯括約肌可致大便失禁；侵犯陰道形成肛管-陰道瘺，大便從陰道排出；侵襲前列腺時小便異?；蜓蚧蚰蜷]；侵襲膀胱時可引起肛管-膀胱瘺；如已發(fā)生血道轉移，則可出現肝轉移、肺轉移、胃轉移等相應的癥狀和體征。
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12 實驗室檢查
組織病理學檢查，肛管惡性腫瘤多為鱗狀細胞癌，少數為腺癌或惡性黑色素瘤。
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13 輔助檢查
1.肛門指診：齒線附近可觸及腫塊，指套染有腥臭分泌物。
2.肛窺器檢查：可見肛管內腫塊呈息肉樣、蕈狀或有潰瘍和浸潤，肛管縮窄。
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14 診斷
根據病史、臨床表現，診斷主要依據組織病理學和肛窺器檢查結果。
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15 鑒別診斷
肛管惡性腫瘤的臨床表現易與肛瘺、息肉、肛裂、肛周膿腫、性病肉芽腫、肛管皮膚結核、肛周皮膚癌相混淆，應予鑒別。
15.1 直腸癌
中下段直腸癌同樣以血便、大便習慣改變較頻、里急后重等為主訴，有的腫瘤可侵犯齒狀線，造成臨床上難以區(qū)分直腸癌或肛管惡性腫瘤。但只要注意到直腸癌肛門疼痛較少見或較韌，指檢或直腸時可以判定腫瘤中央位置在齒線上或下。另外，活檢直腸癌多數為腺癌。直腸腺癌較少有腹股溝淋巴結轉移，除非晚期，上行淋巴道堵塞才逆行至腹股溝淋巴結。一般直腸腺癌的預后較肛管惡性腫瘤為佳。
15.2 肛瘺
臨床上多見，一般以肛旁膿腫開始，局部疼痛明顯，膿腫破潰后形成瘺，疼痛亦隨之減輕。肛瘺多數在肛管后正中處，并與齒狀線相連，肛管黏膜完整。有時形成硬結或條索狀。指檢時擠壓可見瘺口流出膿性分泌物，往往在坐浴和抗感染后癥狀好轉。肛瘺用探針檢查即可證實，如疑有癌變，則應活檢明確診斷。
15.3 肛周皮膚癌
肛周皮膚癌常伴肛門不適、明顯瘙癢、肛門緣有小腫物并逐漸增大，生長緩慢、疼痛較輕，形成潰瘍后有腥臭分泌物，邊緣隆起外翻。活檢為分化較好的鱗狀細胞癌，角化多，惡性度低，不易發(fā)生轉移，放射治療效果良好。檢查時只要細心觀察，可見腫瘤中心點是在肛門緣以下。盡管已發(fā)生潰瘍，腹股溝淋巴結轉移也不多。
15.4 惡性黑色素瘤
該腫瘤在肛管處少見，典型的黑色素外觀似血栓性內痔，但觸診為硬性結節(jié)，偶有壓痛。表面有色素及潰瘍，診斷不難。值得注意的是，半數黑色素瘤可無色素而致誤診。活檢可確診。
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16 肛管惡性腫瘤的治療
肛管惡性腫瘤治療必須根據其病理類型、生長部位、侵犯的范圍、癌細胞的分化和惡性程度、有無淋巴轉移，采取不同治療方法。其中手術是綜合治療的一部分，且更著重放射治療和化學治療的聯合應用。以肛管鱗狀細胞癌為主論述治療方法。
16.1 手術治療
16.1.1 （1）經腹會陰聯合切除術（Miles術）
1974年以前，一般認為肛管惡性腫瘤的首選治療方式是經腹會陰聯合肛管、直腸切除術（Miles術），并認為手術是惟一最有效的方法。由于肛管惡性腫瘤局部侵襲以及3個方向的淋巴轉移，所以手術范圍比直腸癌更甚，要求會陰切除應包括肛門周圍廣泛的皮膚（不少于3cm）、肛門內外括約肌、坐骨直腸窩的脂肪組織、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流區(qū)域，女性患者常需切除陰道后壁。由于切除范圍廣泛，會陰部切口常需開放處理，難以Ⅰ期縫合。擴大的Miles術，包括擴大的腹盆腔淋巴結清掃、預防性腹股溝淋巴結清除、盆腔臟器部分或全部切除術，并未顯示提高生存率和降低復發(fā)率。反之，增加了手術并發(fā)癥和死亡率。Beck匯總1960～1988年19組資料1129例經腹會陰聯合切除手術治療資料，術后5年生存率約為50%，手術死亡率為5.9%，局部復發(fā)率為28%，遠處復發(fā)率27%。
近年來放療、化療對肛管惡性腫瘤治療的效果獲得肯定，擴大的Miles術不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管惡性腫瘤，手術治療作為輔助治療施行。但T3、T4期肛管惡性腫瘤仍應以Miles術為主，術前或術后加以放化療。
16.1.2 （2）腹股溝淋巴結清除術
肛管惡性腫瘤向下方的淋巴轉移第一站到達腹股溝淋巴結，轉移率為8.2%～40.5%。初診時，有1/3～1/2患者有腹股溝淋巴結腫大。肛管惡性腫瘤Miles術后1～2年內相當多患者出現腹股溝淋巴結轉移。因此，腹股溝淋巴結清除術被視為肛管惡性腫瘤手術治療不可缺少的方面。近年認識已趨一致。預防性腹股溝淋巴結清除術并不能提高5年生存率和降低復發(fā)率，Miles術后隨訪中發(fā)現腹股溝淋巴結轉移時再行腹股溝淋巴結清除術亦可獲得滿意效果。所以強調肛管惡性腫瘤根治術后定期密切復查和隨訪，術后1年內每月復查1次，1～2年內每2個月復查1次，若證實有淋巴結轉移，應及時作腹股溝淋巴結清除術。
若初診時臨床已發(fā)現腹股溝淋巴結腫大，但未肯定癌轉移，Miles術前術后抗感染治療是十分需要的，若抗感染治療淋巴結消失則不必考慮即時作淋巴結清除，應予密切隨診；若抗感染治療后淋巴結無縮小，應考慮為淋巴結轉移，Miles術開始前作淋巴結活檢證實淋巴結轉移，也待Miles術后3～6周再行腹股溝淋巴結清除術。這種分期手術可以避免對病者一次性創(chuàng)傷過大，還可以減少因腹股溝切口接近結腸造口而引起腹股溝皮瓣壞死、感染的危險性。
此外，也有根據病人的具體情況，對腹股溝行預防性或姑息性放射治療。
至于腹股溝淋巴結切除術范圍可根據病情而定，一般包括腹股溝淺、深淋巴結以及髂外淋巴結，甚至清除至髂總淋巴結。在清掃過程中，常取股管處淋巴結（Cloquet淋巴結）作冰凍切片檢查，以決定是否進一步作髂淋巴結清除。
由于腹股溝淋巴結清除術后常發(fā)生淋巴瘺、皮瓣壞死、下肢感染水腫、會陰部腫脹，甚至出現下肢、外生殖器象皮腫以及腹股溝惡性潰瘍等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，所以對腹股溝淋巴清除術的選擇、施行的時機以及清除范圍都應有周詳的考慮。
16.1.3 （3）局部切除術
局部切除術可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原發(fā)瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉移跡象、病理證實細胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細胞癌，切除范圍至少應切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。這種局部切除可獲得治愈性效果，據1964～1985年七項資料匯總138例T1患者局部切除5年生存率71%，局部復發(fā)28%，遠處復發(fā)28%。姑息性局部切除是用于全身情況不能耐受經腹會陰聯合切除術的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時也用于局部復發(fā)的病人。姑息性局部切除術目的以切除肉眼所見的病灶為主，術后常需加用放化療。
16.2 放療和化療
肛管鱗癌的放射治療始于20世紀30年代，但由于設備、投照技術等原因，并發(fā)癥嚴重，故未引起人們的重視。直到70年代，隨著理論研究的深入，觀念的改變和放療設備以及投照技術的提高，使得放射治療再度受到重視，并逐漸取代傳統(tǒng)的手術治療的首選地位。Papilion是放療的倡導者，總結早期肛管惡性腫瘤不伴腹股溝淋巴結轉移者放射治療后5年生存率達75%～80%。有學者主張加用化療可以增敏，減少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。Nigro等（1974）報告放療加化療可獲得良好效果，放療后再切除的標本中沒有殘留癌細胞，證實了肛管惡性腫瘤對放射治療有較高敏感性。后來，他又2次統(tǒng)計1971～1983年間接受放療的104例肛管惡性腫瘤患者，62例放療后再活檢，僅1例有殘留癌細胞；24例治療后接受手術，其中22例未發(fā)現癌細胞殘留，這些結果為放射治療作為肛管惡性腫瘤首選治療方法提供了充分的依據。據報道全世界已有近300例治療經驗?；熡梅蜞奏ぃ?-Fu）和絲裂霉素（MMC），同時用高能量射線照射肛管、會陰以及盆腔，甚至包括腹股溝區(qū)。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹瀉、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治療總計的5年生存率約為55%，T1和T2患者為75%，T3、T4患者為40%～70%，局部復發(fā)率從25%降至8%，有50%～80%的放療后復發(fā)患者仍可通過手術而獲得滿意效果。目前使用較多的2個方案：
16.2.1 （1）Nigro（1984）治療方案
放射總量30Gy/3周，同時化療，5-FU 1000mg/m2，24h持續(xù)靜脈滴注，第1～4天和第28～31天；絲裂霉素（MMC） 15mg/m2，第1天靜脈注射。治療后6周原發(fā)腫瘤部位活檢，若無癌殘留則不需手術；若有癌殘留則行根治性切除。此法治療104例，97例無癌殘留，僅7例腫瘤未完全消失，但已縮小。104例中99例有輕度口腔炎、腹瀉和脫發(fā)，15例中度白細胞減少，5例有嚴重反應需住院處理。
16.2.2 （2）英國癌癥研究聯合協會（UKCCCR）方案
用直線加速器照射會陰部，總量45Gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進行組織間照射，總量25Gy。放療開始和結束時用化療（氟尿嘧啶＋絲裂霉素）。
16.3 綜合治療
正如上述單純腹會陰聯合切除術5年生存率約50%，術后有相當高的復發(fā)率，而且要作永久性人工肛門，病人身心均受到極大創(chuàng)傷；單純放射治療，根據1980～1989年9個資料640例肛管惡性腫瘤，治療后5年生存率為68%，而局部復發(fā)率為26%，遠處轉移率為17%，但是T3、T4病者治療效果較差，而且放療后尚有部分病人原發(fā)瘤有殘留，未達到治愈；單純化療尚未見系列報告，目前還只是用于不適宜手術或放療者。可見，單純手術或放療或化療均未能達到理想效果?，F在臨床上多主張應用放療＋化療＋手術綜合治療肛管惡性腫瘤。Nigro的方案已反映此觀點，放化療后活檢發(fā)現仍有腫瘤殘留，則應及時施行手術治療。早期病人可以作局部切除加術后放化療；T3、T4病人則可以手術為主，術前或術后加放化療；不宜手術者則只行放化療。至于生物治療，目前還是處于探索階段，最好在通過手術、放化療大量消滅癌細胞后再應用生物治療，通常采用的是凍干卡介苗（BCG）、胸腺素（thymosin）、干擾素（IFN）、阿地白介素（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF）等。
