患者張某，女性，54歲。主因頭暈6小時，加重伴右側(cè)肢體無力約2小時入院。
患者休息時出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)。后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，行走右偏，無頭痛、嘔吐。
查體：BP 185/105mmHg,神清 言語較流利，雙眼球各方向活動充分，無眼震及面舌癱，右側(cè)肢體肌力V-級，右側(cè)肢體肌張力低，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗準(zhǔn)確，雙側(cè)巴氏征陰性。
既往史：既往高血壓、糖尿病史。
入院查頭顱CT：未見明顯異常。
診斷：腦梗死，因患者錯過腦梗死靜脈溶栓治療時間窗，給予改善循環(huán)抑制血小板聚集抗動脈硬化治療。發(fā)病第二天查頭顱核磁：右側(cè)小腦半球、小腦隱部、右側(cè)小腦扁桃體梗死。腦內(nèi)多發(fā)缺血灶級軟化灶。MRA：左側(cè)大腦前動脈A1段顯示不清，右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段未顯示。
彩超：雙側(cè)頸總動脈局部狹窄55%，左側(cè)頸動脈竇部及右側(cè)頸外動脈 起始部狹窄，分別為 68% 73%?；颊咝∧X半球大面積腦梗死，給予甘露醇降顱壓治療?；颊甙l(fā)病第三天出現(xiàn)右側(cè)額顳葉交界區(qū)閃電樣疼痛，范圍直徑約為2cm大小，難以忍受，頻繁發(fā)作。無惡心、嘔吐，無視物不清，靜點甘露醇液癥狀無改善，服用普瑞巴林癥狀減輕，發(fā)作頻率降低。復(fù)查頭顱CT右側(cè)小腦梗死較前無變化，占位效應(yīng)不明顯，四腦室無受壓，側(cè)腦室、三腦室無擴(kuò)大?？紤]硬幣樣頭痛。
復(fù)查CT
出院CT
討論：此患者急性起病，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀，并且有高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素，彩超提示：多發(fā)顱外血管狹窄，頭顱核磁已顯示右側(cè)小腦半球、小腦隱部、右側(cè)小腦扁桃體梗死，為此次責(zé)任病灶，符合右側(cè)小腦后下動脈內(nèi)側(cè)支血管供血區(qū)。MRA右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段未顯示，考慮患者小腦后下動脈吻合支豐富，故選擇性損傷了右側(cè)小腦后下動脈內(nèi)側(cè)支?；颊吆喜㈩^痛，無惡心、嘔吐，視物不清、頸部抵抗等高顱壓表現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT占位效應(yīng)不明顯，靜點甘露醇不能減輕癥狀，并且頭痛呈發(fā)作性，故考慮高顱壓所致頭痛可能性不大?；颊咛弁床课晃挥谟覀?cè)額顳交界區(qū)，范圍直徑約2 cm大小，范圍局限，頻繁發(fā)作，閃電樣疼痛。位置固定不變，患者疼痛性質(zhì)符合神經(jīng)痛特點，口服普瑞巴林癥狀減輕，均支持診斷。因患者疼痛范圍類似硬幣大小，所以臨床上稱之為硬幣樣頭痛。硬幣樣頭痛（Nummular headache），主要表現(xiàn)為連續(xù)或間斷出現(xiàn)的頭痛，受累區(qū)域有清晰輪廓，為頭皮圓形或類圓形區(qū)域，以頂葉受累為主，輕度至中度疼痛，也可急性發(fā)作劇痛，直徑范圍1-6cm大小。現(xiàn)具有國際頭痛分類（ICHD-3 beta）編碼和診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于原發(fā)性頭痛。
病因可能為頭皮神經(jīng)末梢受累，導(dǎo)致局限性的疼痛。治療首選加巴噴?。黄浯慰蛇x用A型肉毒素局部注射治療，也可選用非甾體類止痛藥和三環(huán)類抗抑郁藥及神經(jīng)妥樂平。此患者小腦梗死后出現(xiàn)硬幣樣頭痛，考慮頭痛與原發(fā)病不相關(guān)。
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