第 1704 期
作者 / 常勝 紹興市中醫(yī)院
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
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常青主任中醫(yī)師系第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江省名中醫(yī)研究院研究員，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室導(dǎo)師。筆者為其繼承人，侍診左右，領(lǐng)悟尤深，現(xiàn)就常青導(dǎo)師診治難治性哮喘經(jīng)驗(yàn)作一探析。
難治性哮喘是指用常規(guī)治療方案吸入大劑量糖皮質(zhì)激素和短效β2受體激動(dòng)劑治療后癥狀仍難以控制的哮喘，臨床表現(xiàn)類(lèi)型有激素抵抗或激素依賴(lài)性哮喘、脆性哮喘、致死性哮喘，其發(fā)病機(jī)制較普通哮喘更為復(fù)雜，目前尚未完全闡明，也缺乏特效斷根療法。常老認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)雖無(wú)相同病名，但是一年以上經(jīng)常發(fā)作而諸法乏效難以斷根的各種頑固性哮喘，均可歸屬于此。歷代醫(yī)家認(rèn)為，哮喘屬于頑疾，其主要病因病機(jī)，當(dāng)屬臟腑功能羸弱伴痰飲伏肺為宿根，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志或異常氣味刺激、體虛勞倦、臟腑虧損等內(nèi)外誘因觸發(fā)，以致痰壅氣道、肺失宣降、痰氣相搏所致的一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。其反復(fù)發(fā)作，則屬中醫(yī)“頑哮”范疇。常老時(shí)常教導(dǎo)，臨床治療此病，應(yīng)辨證施治，區(qū)別主次，適當(dāng)兼顧，融會(huì)古今，創(chuàng)新理法方藥，以造?；颊?。
2．1 整體考量，分期論治：常老認(rèn)為，該病的治療應(yīng)從患者的整體出發(fā)，辨別標(biāo)本緩急以及喘息發(fā)作的不同時(shí)間來(lái)遣方用藥。臨床當(dāng)遵循《王旭高醫(yī)案·痰喘》之論述，“喘哮氣急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下”，特別是根據(jù)哮喘病程、病位及臨床表現(xiàn)來(lái)辨明寒熱虛實(shí)，在治療中分清主次先后加以分期治療，在標(biāo)本兼顧的原則下，做到“治實(shí)不忘其虛，補(bǔ)虛必顧其實(shí)”、調(diào)補(bǔ)脾腎等整體治療，扶正祛邪，以期根治。鑒于哮喘之病邪以寒飲為主，臨床上哮喘類(lèi)型以寒哮為多，故在治療中慣用射干麻黃湯等古方而靈活化裁，力求速效，并特創(chuàng)“桑龍速效平喘湯”投之臨床，頗為應(yīng)手。
2．2 扶正求本，祛痰務(wù)凈：《丹溪心法》提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”，故常老時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，在急則治標(biāo)的同時(shí)，必須力求祛邪務(wù)凈，主張?jiān)诩毙园l(fā)作期準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用上方化裁以迅速控制哮喘病情，直至癥狀消失或明顯緩解后才巧妙斟酌調(diào)理脾腎以善后，以減少哮喘復(fù)發(fā)。鑒于哮喘之發(fā)絕大多數(shù)因過(guò)敏所致，而過(guò)敏體質(zhì)多由父母遺傳而來(lái)，腎為先天之本，故過(guò)敏體質(zhì)當(dāng)責(zé)之腎虛更較恰當(dāng)。所以常老時(shí)常告誡，必須在控制哮喘復(fù)發(fā)的善后治療中，重點(diǎn)補(bǔ)腎，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上再視臟腑虛實(shí)及陰陽(yáng)氣血、寒熱痰瘀等偏頗情況而加減調(diào)治宿根。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）同時(shí)，鑒于哮喘的發(fā)生與伏痰關(guān)系密切，故常老強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中要時(shí)時(shí)勿忘以化消伏痰為要?jiǎng)?wù)。由于痰的產(chǎn)生與肺脾腎直接相關(guān)，若肺不能布散津液，脾不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水津，腎不能蒸騰氣化水液，則可津液停聚為痰飲而伏宿于肺，便成為哮喘的宿根。每當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)，或寒痰傷陽(yáng)，或痰熱爍傷肺腎之陰，或肺病損及脾腎，以致肺脾腎之臟氣更加虛弱，造成因虛生痰、因痰發(fā)病、痰阻氣逆之惡性循環(huán)，使哮喘反復(fù)發(fā)作，愈發(fā)愈甚，經(jīng)久不愈，持續(xù)不解。為了打破這一惡性循環(huán)，常老對(duì)頑固性哮喘主張除痰務(wù)凈，既重視臟氣虛損的燮理，又時(shí)時(shí)注意對(duì)伏痰宿飲之肅消，力求痰凈而無(wú)一復(fù)生。
3.1急則治標(biāo)主方（常氏桑龍平喘湯）：組成：
患者，男，35歲，2012年9月底初診。哮喘頻作已有3年，近日受寒咳喘痰多，吐之不利，胸悶氣急，入夜張口抬肩，心悸乏力，舌質(zhì)暗胖，苔白膩，脈濡滑。四診合參，證屬寒痰濁瘀蘊(yùn)結(jié)，脾腎兩虛，肺氣不降，治擬溫肺化痰，降氣定喘，清肅華蓋。先予“桑龍平喘湯”。方藥：桑白皮30g，地龍18g，全蝎6g，炙麻黃10g，杏仁10g，射干10g，炒蘇子15g，葶藶子15g，炙款冬花18g，魚(yú)腥草30g，全蕎麥30g，全當(dāng)歸18g，生甘草10g。7劑。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）二診：上藥服用一周后，自覺(jué)癥狀逐漸減輕，痰涎易咳出，胸悶氣急轉(zhuǎn)爽，信心倍增，繼來(lái)復(fù)診，要求繼服中藥。常老認(rèn)為，該患由于哮病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，從實(shí)轉(zhuǎn)虛，表現(xiàn)為一派虛實(shí)夾雜之證候，上法既效后加用河車(chē)蘇蛤丸（2次/d，每次3丸）。以上湯劑加丸劑服用3月后，自覺(jué)已無(wú)咳喘之憂，又堅(jiān)持續(xù)服河車(chē)蘇蛤丸3月，至今2年不再?gòu)?fù)發(fā)。
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