圖1[1]
桂枝附子湯證：本證”傷寒八九日”為太陽之表邪人里之侯，但見”不嘔”為內無寒之征，“不渴”為里無熱之象，“脈浮”為邪在表，“脈虛”為表陽虛脈，“濇”為濕滯之侯，表陽虛微、邪不專里，風與濕相博于肌膚之間，因而可見“身體疼煩”，濕主沉滯重著，故“不能自轉側”。本證為風寒兼濕合邪襲于肌膚之候，但以風邪偏盛兼表陽虛為主證。
白術附子湯證：本證除具有前證一派表陽虛寒之象外，尚有“大便硬、小便自利”的癥狀。但由于濕痹之侯為“小便不利，大便反快”，此為濕氣在里，而本證則與其恰恰相反，故可認為濕氣在表之候。再結合前證可知，木證為表寒兼濕之證。 甘草附子湯證：本證有“汗出……惡風不欲去衣”之癥伏，此為風寒之邪束于衛(wèi)表之故，亦為表陽虛之見證。由此可知，此證風邪偏盛。又見“骨節(jié)疼煩”的癥狀，此為濕邪襲于關節(jié)之故。所以“掣痛不得屈伸，近之則痛劇”，里陽虛則“汗出短氣”，膀胱氣化不利，濕阻三焦，故“小便不利”。風濕之邪阻滯于經洛，又加之小便不利，水濕無去路，故“身微腫”。因此，本證為表里陽虛，風濕俱盛，但以風邪為主之證[2]。傷寒八、九日應為傳經之日，但不嘔為無少陽證，不渴為無陽明證，說明太陽表證仍然存在，目前尚未傳經而復感風濕之邪，風寒濕三氣雜合為痹，故見身體疼煩，不能自轉側。其脈浮虛而澀者，浮屬風邪在表，虛乃素本陽虛，澀為寒濕郁滯、血行不利所致。前證的身體疼煩而又兼見大便鞕，小便自利者，此乃濕重困脾，脾失輸布不能為胃行其津液，腸間液少而使津液偏滲于膀胱，故去辛溫走表，又能化氣之桂枝，加白術崇土化濕，引津液還于胃中。且白術配附子，可“并走皮內而逐水氣”。甘草附子湯由甘草、附子、白術、桂枝組成。前兩證為風濕稽留肌肉，見身體疼煩不能轉則。本證由于風濕搏結，痹阻關節(jié)筋骨，使氣血凝澀，筋脈不利，故骨節(jié)抽掣疼痛不得屈伸，以手觸按則疼痛更甚。因寒濕久困，表里陽氣皆虛，故自汗短氣、惡風不欲去衣;陽虛水濕不化，則小便不利，肢體浮腫。表里證候俱備，可見病情較前兩證為重[3]。桂枝附子湯證中除了身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴、脈浮虛而濇外，還應伴有大便不硬，小便不利的癥狀。多數醫(yī)家認為桂枝附子湯證是外有風濕兼表陽虛，風寒濕雜至，痹著肌表，阻滯營衛(wèi)，氣血不利，故身體疼煩，不能自轉側。而沒有提及內濕和里陽虛，孰不知道大便不硬，小便不利是由脾陽虛，氣化功能失常，不能運化水濕，影響水液正常代謝導致的。且營氣、衛(wèi)氣來源于脾運化的水谷之精微，脾陽虛，運化失司，在外則表現為衛(wèi)氣不足，其“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”的功能受影響，則肌表易受風寒濕侵襲。故用姜棗草配伍，辛甘發(fā)散補脾，助化生營衛(wèi)、調和營衛(wèi)，并在此基礎上配上大量的桂枝、附子，桂附相合不僅外可祛風散寒，而且內可溫陽化氣以行水，故桂枝附子湯用于表里陽氣皆虛，內濕、外濕俱盛。從白術附子湯煎服法“三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳”中可知白術功不在燥濕健脾，而是如《別錄》言“逐皮間風水結腫”，為祛濕外出而設。“大便硬，小便自利”說明里濕已除，脾陽漸復，故不用桂枝、附子相合以溫陽化氣行水，而加入如《神農本草經》言“主風寒濕痹”的白術以祛外濕。內濕雖除，脾陽亦漸復，但其運化功能仍不足，因此延用姜棗草以補脾化生營衛(wèi)，使衛(wèi)氣得復，祛濕外出，故白術附子湯為祛外濕而設。那這里為何不用白術合桂枝同用以祛外濕，而選擇用白術合附子，是由于白術甘溫，以其治皮水，須配伍辛甘發(fā)散之藥，但衛(wèi)陽仍虛，故不用發(fā)散力較強的桂枝，以防衛(wèi)陽耗傷，而以附子相配，一方面可溫健脾陽，另一方面白術、附子“并走皮內，逐水氣外出”。甘草附子湯條文中外癥有骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，惡風不欲去衣，或伴有身微腫，相對于桂枝附子湯、白術附子湯的外癥，其衛(wèi)氣虛甚，風寒濕邪較重，疼痛劇甚，表氣郁閉更為嚴重。且條文中有“小便不利”之癥，而無大便不硬，進一步印證了相對于桂枝附子湯證里濕較輕。再看甘草附子湯的方藥組成，方中沒有用姜、棗，表明該方不考慮中焦脾胃營衛(wèi)的生化，而是集中力量發(fā)散表郁。桂枝附子湯中大量桂枝、附子同用，共祛表里之濕，而甘草附子湯相對于桂枝附子湯，減附子一枚，桂枝的用量明顯大于附子，則變成桂枝為君，附子為臣，附子助桂枝辛溫之性而以走表為主。另外因減少附子的用量，致桂附相合內以溫陽化氣行水的作用也減弱，也表明了白術附子湯證中里濕癥較桂枝附子湯證輕。方中較桂枝附子湯多了白術，術附共逐皮內之水，共奏祛外濕之功，故甘草附子湯可除表里之濕，以祛外之寒濕為主[4]。桂枝附子湯之病機為衛(wèi)陽虧虛又感風寒濕邪，得之傷寒，有表證而尚無里證，風濕留著肌肉，陽虛難化寒濕，故見身體疼煩、轉側困難?？马嵅票痉揭怨鹬珵榛A，加重桂枝、炮附子劑量，不用酸寒斂陰之芍藥，復減甘草劑量而成。方中重用桂枝通陽祛風，可行營衛(wèi)之氣，祛在表之風邪；炮附子可壯在表之陽，除在表之寒濕；生姜散寒走表，炙甘草、大棗養(yǎng)正扶內、和中外達，共奏散風除濕、扶陽祛寒之劑。凡濕邪犯胃必嘔，濕阻大腸必渴，今不嘔不渴，則邪不在腸胃，而在腠理肌肉之間。脈浮虛而澀，浮為風，虛澀為濕滯，需辛溫達表之品，行陽散邪，而后痹才得解。 白術附子湯之病機為風濕相搏兼表陽虛證且濕邪偏重，故治療上當顧其本元，行溫陽燥濕之法。本方以祛濕為主，輔以溫經助陽，可開寒痹祛風除濕。
甘草附子湯之病機為風濕傷于營衛(wèi)，流于關節(jié)經絡之間，風濕相搏，兩邪均盛而陽氣虛衰。邪正相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，陰血凝而陽虛不能煦，故不得屈伸，近之則痛劇也。衛(wèi)陽虛而汗出，里氣不足則見短氣而小便不利。表陽虛而惡風不欲去衣，陽氣傷滯，形為風氣所鼓故見微腫。故用甘草、白術、附子助陽健脾除濕，壯其腸胃之氣，固護而防汗脫；又因其短氣，非生姜、大棗所能宣，故改桂枝宣行營衛(wèi)，兼去其風，乃補中有發(fā)，不驅邪而風濕自除。甘草附子湯證較前之證更重，骨節(jié)疼痛劇烈，故桂枝、白術、附子并用，表里兼顧，且祛風化濕。此處骨節(jié)、肌肉俱疼，為何反減附子的用量一兩？因風濕尚在外者宜速去，風濕半入里者妙在緩攻，《金匱要略》言：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”，恐附子性猛且急，風濕之邪不能和盤托出，附子量多徒使汗大出而邪不盡耳，故減其用量。甘草為君者，欲其緩也，和中之力短，戀藥之用長也[5]。[1]李克光.金匱要略講義[M].上海:上海科技出版社,1985:31-32[2]肖進順.“三附子湯”試析[J].河南中醫(yī)，1982(03)：11-12.[3]郭毅.淺談張仲景三個“附子湯”及其臨床應用舉隅[J].中醫(yī)函授通訊，1985(5).[4]詹曉歡.三附子湯解析[J].光明中醫(yī)，2016，31(1)：126-127.[5]趙志恒，方宜梅.《傷寒雜病論》“三附子湯”運用淺析[J].河南中醫(yī)，2019，39(01)：1-4.
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