輪值病例 232期
劉雪梅
哈爾濱市胸科醫(yī)院腫瘤一病區(qū)
病史摘要
患者，女性，47歲，農(nóng)民。
主訴：間斷發(fā)熱、干咳近1月
現(xiàn)病史：
2018.7.13：患者因感冒后刺激性咳嗽及偶咳白色泡沫樣痰，伴腰部疼痛。無(wú)發(fā)熱、胸悶及盜汗。自行口服拜復(fù)樂2日，癥狀未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8度。就診于某社區(qū)醫(yī)院靜點(diǎn)美羅西林鈉及左氧氟沙星7日，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱及腰部疼痛癥狀消失。
2018.7.27：患者再次出現(xiàn)低熱，體溫37.3度，仍伴劇烈刺激性咳嗽。就診于醫(yī)大一院，行胸部CT檢查示左肺空洞性病變，雙肺結(jié)節(jié)。
2018.8.1：來(lái)我院住院。
既往史：
2016年6月因左側(cè)乳腺癌手術(shù)治療，術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，免疫組化：ER（-）PR（-）Her-2（-）KI67?70%。術(shù)后給與AC-T方案規(guī)范化療，并足量放療。
牛皮癬病史30余年。否認(rèn)其他疾病。
個(gè)人史：1.生于黑龍江省，久居本地，無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，未到過疫區(qū)，無(wú)牧區(qū)、礦區(qū)、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)結(jié)核病人接觸史；2.無(wú)煙酒等不良嗜好。無(wú)吸毒史；
家族史: 否認(rèn)任何家族性疾病。
體格檢查：體溫：37.3℃ 脈搏：90次/分 呼吸：20次/分 血壓：150/109 mmHg。一般狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，神志清醒，言語(yǔ)流利，查體合作。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，左乳缺如。左肺上葉呼吸音弱，偶聞及干濕性啰音。心率90次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹柔軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。
自帶外院部分檢查（18.07.30）
血CEA:1.83ng/ml
血CA15-3:7.06U/ml
結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè):Ta=44,Tb小于6
入院常規(guī)檢查（18.08.03）
白細(xì)胞：6.34×10*9/L 血小板：510×10*9/L ↑
尿常規(guī)：正常 血生化：無(wú)異常
心電：正常心電圖。
彩超：肝囊腫，膽囊壁毛糙，脾臟、胰腺未見異常。
NSE 14.12 ug/ml ↑
SCC 17.69 ug/L ↑ 結(jié)核菌RNA 陰性
痰致病菌培養(yǎng)陰性
分析
診斷與鑒別診斷？
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南京市公共衛(wèi)生中心結(jié)核科曾誼主任分析
患者，中年，女性。間斷發(fā)熱，干咳一個(gè)月，給予美羅培南，左氧氟沙星抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。但易于反復(fù)，患者有乳腺癌病史，為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，實(shí)驗(yàn)室檢查cea水平不高，NSE及scc的水平較高，結(jié)核分子生物學(xué)檢測(cè)陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性，胸部CT：左下肺厚壁偏心空洞，病灶周圍見浸潤(rùn)性陰影，左下肺門影增大。診斷考慮：1.原發(fā)性支氣管肺癌；鱗癌，小細(xì)胞肺癌。擬行增強(qiáng)CT進(jìn)一步觀察病灶的密度，有無(wú)壞死，必要時(shí)穿刺肺活檢。2.轉(zhuǎn)移性肺癌；患者有腫瘤病史,但cea水平不高似不支持。3.感染性疾??；結(jié)核或真菌，病灶的形態(tài)學(xué)不排除。擬行支氣管鏡檢查，進(jìn)一步觀察管腔內(nèi)有無(wú)受累，并取得灌洗液進(jìn)行結(jié)核病原學(xué)檢測(cè)，GM實(shí)驗(yàn)及NGS檢測(cè)等。
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深圳市龍崗區(qū)婦幼醫(yī)院放射科卜學(xué)勇主任分析
中年女性，乳腺癌手術(shù)史、放化療史，但近期有無(wú)放化療不詳?？人?、少痰起病，繼之發(fā)熱，抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)，但其反復(fù)。牛皮癬病史，治療情況不詳。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但其分類不詳，PLT增高。腫瘤標(biāo)志物CEA、CA153正常，NSE與SCC稍增高，考慮意義不大。影像學(xué)：左下葉背段結(jié)節(jié)（或腫塊影），邊緣較清晰，偏心性空洞，隱約見引流支氣管，左側(cè)肺門增大。因無(wú)增強(qiáng)，考慮淋巴結(jié)腫大。左上葉前段見少量微結(jié)節(jié)影。骨窗：前肋毛糙，考慮與放療有關(guān)?？紤]范圍：1、感染：一度經(jīng)驗(yàn)性抗感染有效，但癥狀反復(fù)，有呼吸系統(tǒng)癥狀和發(fā)熱，目前并無(wú)免疫抑制證據(jù)，偏心性空洞，肺門淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)無(wú)明確特異性，治于致病微生物，難以判斷，真菌、結(jié)核（原發(fā)綜合征）、少見細(xì)菌皆有可能；2、乳腺癌轉(zhuǎn)移：腫瘤標(biāo)志物正常，幾乎不考慮；3、原發(fā)性肺癌，尤其是鱗癌，可以考慮，其可無(wú)明顯的惡性特征，低分化者可早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SCC增高有一定價(jià)值。對(duì)于小細(xì)胞肺癌，雖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，但空洞少見?？偨Y(jié)：首選感染，少見細(xì)菌、真菌、結(jié)核皆有可能；其次原發(fā)性鱗癌。
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大慶市二院結(jié)核科高純麗主任分析
一、病例特點(diǎn)：中年女性，間斷發(fā)熱、干咳一個(gè)月。抗炎治療好轉(zhuǎn)。兩周后再次出現(xiàn)低熱，刺激性干咳。既往患牛皮癬30年，乳癌術(shù)后兩年。2、血小板增高，腫瘤標(biāo)志物中NSE及SCC增高。3、肺CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下球形病灶，內(nèi)見偏心空洞，洞壁不均，肺門淋巴結(jié)增大。二、綜合分析；診斷：1、肺腫瘤，左肺下肺腺癌？鱗癌？依據(jù)：刺激性干咳，NES及SCC增高，NSE是小細(xì)胞標(biāo)志物，但小細(xì)胞肺癌很少出現(xiàn)空洞。SCC提示鱗癌，鱗癌易出現(xiàn)空洞，但這個(gè)患者女性，無(wú)吸煙史，所以腺癌可能性很大。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，肺門淋巴結(jié)腫大，偏心空洞，因?yàn)闆]有增強(qiáng)CT，更多特點(diǎn)及鑒別點(diǎn)看不到。2、感染性疾?。慌ň腥?？隱球菌？肺結(jié)核？依據(jù)：30年牛皮癬，免疫力低下，血小板增高，反復(fù)低熱，曾抗炎治療好轉(zhuǎn)，結(jié)合肺CT左下肺病變無(wú)明顯浸潤(rùn)肋骨及胸膜，故不排除感染性疾病。三、下一步經(jīng)皮肺活檢，病理明確診斷。
答案揭曉
哈爾濱市胸科醫(yī)院腫瘤一病區(qū)
劉雪梅
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