體位及術(shù)前準(zhǔn)備
全麻、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉；
仰臥于可透視的手術(shù)臺(tái)上，膝下墊一軟枕；
止血帶扎在大腿根部，在扎止血帶時(shí)盡量牽拉髕骨近端骨塊，否則有可能由于止血帶限制股四頭肌的滑動(dòng)，導(dǎo)致復(fù)位困難。
▲ 圖1：體位正面觀 圖2：體位側(cè)面觀
切口體表投影（切口的選擇）
前正中縱切口可向遠(yuǎn)、近兩端延伸，粉碎骨折或預(yù)期行關(guān)節(jié)置換的患者首選該切口。術(shù)中需要向兩側(cè)游離全層厚度的皮瓣來顯露并修復(fù)伸膝支持帶擴(kuò)張部。
橫行的弧形切口更便于修復(fù)伸肌支持帶擴(kuò)張部，相對(duì)比較美觀，但是不利于遠(yuǎn)期骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換。
▲ 圖1：前正中切口體表投影圖
圖2：示意圖
手術(shù)入路
沿切口體表投影切開皮膚、皮下組織，游離全層厚度皮瓣；
顯露髕骨骨折塊和伸膝支持帶，在伸肌支持帶擴(kuò)張部邊緣做標(biāo)記，方便固定后修復(fù)支持帶。
骨折復(fù)位
可以在伸直位復(fù)位骨折，此時(shí)張力較小，容易復(fù)位。
顯露并清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，不能復(fù)位的骨折碎片應(yīng)予以摘除。
對(duì)伸肌支持帶撕裂的患者，可以經(jīng)過破裂的伸肌支持帶直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，或經(jīng)過伸肌支持帶損傷處，用手指觸摸檢查髕骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。
應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗協(xié)助骨折復(fù)位并維持復(fù)位。
使用C形臂，透視檢查復(fù)位情況。
骨折的固定
橫行骨折
克氏針鋼絲張力帶技術(shù)
用兩根1.6~2.0mm的克氏針平行鉆入，跨越骨折線，既可提供抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，又可滑動(dòng)加壓。
克氏針的位置應(yīng)位于髕骨軟骨下方約5mm處，在側(cè)位上透視觀察，更加貼近關(guān)節(jié)面而不是髕骨前表面。
張力帶鋼絲要穿過髕韌帶和股四頭肌肌腱，盡量緊貼髕骨，因此可以采用靜脈穿刺用的套管針穿過髕韌帶和股四頭肌，然后將鋼絲從套管針中穿過。
鋼絲經(jīng)過髕骨前面,8字交叉，有的學(xué)者提出張力帶應(yīng)在兩側(cè)同時(shí)擰緊，這樣骨折端所受的壓力均一一致。
張力帶加壓可以稍微過度，此時(shí)髕骨前面略微嵌插，關(guān)節(jié)面一側(cè)骨折線略微張開，在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，會(huì)均勻加壓而恢復(fù)正確的解剖位置。
將鋼絲節(jié)末端折彎，砸入髕骨表面，減少金屬突起對(duì)軟組織的刺激。
將克氏針上極彎曲、剪斷，向后旋轉(zhuǎn)并砸入髕骨上極，剪短克氏針在髕骨下極露出的尖端；為方便取出內(nèi)固定物，僅折彎克氏針尾端。
縫合修補(bǔ)破損的筋膜及支持帶，特別是兩側(cè)的擴(kuò)張部。
▲髕骨橫行骨折克氏針張力帶技術(shù)
Cable-Pin張力帶技術(shù)
應(yīng)用導(dǎo)向器保護(hù)髕韌帶，自下向上，應(yīng)用2.5mm鉆頭平行鉆孔，如果骨折位于上1/3，可以自上而下鉆孔。
沿所鉆的孔道擰入帶線纜的螺紋針( Cable-Pin)，注意將螺紋完全通過骨折線擰入骨折近端，并將尾端擰入髕骨內(nèi)，減少對(duì)軟組織的刺激。
在髕骨上極，兩針尖的前方，沿水平方向鉆一骨道，將線纜按8字形盤繞在髕骨前方，并將一根線纜穿過骨道。
用緊線器收緊線纜，注意該技術(shù)滑動(dòng)加壓效果沒有克氏針張力帶明顯，因此需要均勻地收緊線纜并加壓固定。
用夾閉固定夾，固定并間斷線纜。
髕骨下極撕脫骨折
如果骨塊足夠大，可自下而上應(yīng)用拉力螺釘固定，然后輔助應(yīng)用張力帶固定。
如果骨塊較小，則應(yīng)修復(fù)髕腱之后，應(yīng)用張力帶技術(shù)，輔助固定。
修復(fù)髕腱時(shí)注意髕腱長(zhǎng)度，避免造成低位髕骨或者高位髕骨。
張力帶下端固定在脛骨結(jié)節(jié)，可以水平方向在脛骨結(jié)節(jié)穿過螺釘或者空心螺釘，將鋼絲繞在螺釘上，或者自空心螺釘內(nèi)穿過，行8字固定技術(shù)。
▲ 脛骨結(jié)節(jié)螺釘加鋼絲8字固定技術(shù)
髕骨中央嚴(yán)重粉碎性骨折
此類骨折不常見，在處理時(shí)可以將中央難以修復(fù)的粉碎骨折碎塊去除。
盡量對(duì)合剩余兩部分的關(guān)節(jié)面，用2枚拉力螺釘固定，輔助鋼絲環(huán)扎固定。
▲ A-B.髕骨中央嚴(yán)重粉碎性骨折
C-D.去除髕骨中央碎骨塊，進(jìn)行固定
粉碎骨折
對(duì)于髕骨粉碎性骨折，其斜行、垂直的骨折塊，最好應(yīng)用拉力螺釘固定。
或者應(yīng)用環(huán)扎鋼絲，使用“荷包”縫合技術(shù)。然后再采用張力帶技術(shù)進(jìn)行輔助固定。
或者采取其他替代技術(shù)，如記憶合金聚髕器(髕骨爪)進(jìn)行固定等。
▲ 粉碎性骨折的固定
縱行劈裂：由于縱行骨折伸膝支持帶完整，因此只需要水平方向行拉力螺釘固定即可，不需要張力帶輔助。
▲ 髕骨縱行劈裂骨折
關(guān)閉切口：松開止血帶并止血，生理鹽水沖洗傷口，逐層閉合切口。
術(shù)后處理
術(shù)后即可在支具固定下，伸直位膝關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)。
膝關(guān)節(jié)屈曲過程中對(duì)髕骨的牽拉力非常大，上樓時(shí)牽拉力是體重的3倍，蹲坐時(shí)幾乎達(dá)到體重的8倍，因此盡量避免在骨折愈合以前做負(fù)重下膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。
術(shù)后即可開始無張力下主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)患膝。而抗阻力的股四頭肌肌力鍛煉應(yīng)該等到骨折愈合跡象出現(xiàn)以后再進(jìn)行(CPM機(jī)輔助運(yùn)動(dòng))。
髕骨切除或部分切除后，膝關(guān)節(jié)應(yīng)于屈曲10°，長(zhǎng)腿石膏制動(dòng)至少6周。
何時(shí)完全負(fù)重行走，應(yīng)該根據(jù)骨折愈合情況而定。
經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
應(yīng)該避免髕骨的軸向旋轉(zhuǎn)，否則會(huì)影響髕骨軌跡。
張力帶固定適用于穩(wěn)定的橫行髕骨骨折。復(fù)雜的髕骨骨折可以先用螺釘或克氏針將小的骨折塊固定在一起，即將粉碎性骨折轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)單的橫行骨折，再進(jìn)行張力帶固定。
條件允許的情況下，可用手指觸診判斷復(fù)位情況。
髕骨側(cè)位像透視有助于明確骨折及關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況和置入克氏針的位置。
克氏針在髕骨關(guān)節(jié)軟骨下骨的下方約5mm較為理想，克氏針應(yīng)在髕骨下極修剪并保留約1cm。
環(huán)扎鋼絲通過克氏針，緊靠髕骨上下極，避免此處張力帶鋼絲壓迫股四頭肌肌腱和髕腱，所以此處鋼絲最好穿行于韌帶內(nèi)部或其下方。
為了確保高張力以及受力均勻，建議兩側(cè)同時(shí)擰緊加壓。要輕柔均勻地?cái)Q緊鋼絲，保證骨折端適當(dāng)加壓，避免過度加壓致骨折再移位。
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