免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

作者：Robert Kucejko, MD; Alexander Crean, MD; Edward Fazendin, MD; David E Stein, MD 

骨盆底包含許多調(diào)節(jié)排便的肌肉。盆底疾病包括以下內(nèi)容：

• 肌肉拉伸或無(wú)力（直腸脫垂）

• 直腸穿過(guò)肌肉的解剖學(xué)缺陷（脫肛）

• 肌肉無(wú)法放松（肛門括約肌失弛緩征，或排便協(xié)同失調(diào)）

• 肌肉痙攣（提肌綜合癥）

以前該區(qū)域的創(chuàng)傷，也會(huì)損傷骨盆底和周圍結(jié)構(gòu)的肌肉。這些疾病通常伴有便秘或大便失禁，準(zhǔn)確診斷可能需要?？漆t(yī)生進(jìn)行高級(jí)檢查。[1,2]

便秘是排便過(guò)程中結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的功能障礙。它是患者中最常見(jiàn)的胃腸道（GI）疾病之一，在特定人群中患病率高達(dá)30％，并且可以對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。每年，這種典型的良性疾病占了價(jià)值超過(guò)10億美元的非處方藥。

 早在1990年，醫(yī)學(xué)上提出了'功能性胃腸病'概念，并把功能性便秘，歸屬于功能性胃腸病范疇。1994年，國(guó)際性關(guān)于功能性胃腸病防治研究的羅馬委員會(huì)制定了'功能性胃腸病分類標(biāo)準(zhǔn)'，稱為'羅馬I標(biāo)準(zhǔn)'；1999年又提出了關(guān)于'功能性胃腸病分類標(biāo)準(zhǔn)'的'羅馬II標(biāo)準(zhǔn)'；2006年5月羅馬委員會(huì)對(duì)'羅馬II標(biāo)準(zhǔn)'進(jìn)行修訂，又制定了功能性胃腸病分類的'羅馬III標(biāo)準(zhǔn)'，其中包括'功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)'，成為國(guó)際公認(rèn)和通用的功能性便秘診斷的最新標(biāo)準(zhǔn)。

因此，臨床診斷功能性便秘須依據(jù)以下'羅馬III標(biāo)準(zhǔn)'。必須滿足以下2條或多條：

①至少25%的排便感到費(fèi)力。

②至少25%的排便為塊狀或硬便。

③至少25%的排便有不盡感。

④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感。

⑤至少25%的排便需要用手法協(xié)助（如手指輔助排便、盆底支持）。

⑥排便少于每周3次。不用緩瀉藥幾乎無(wú)松軟便。

沒(méi)有足夠證據(jù)診斷腸易激綜合征。而且診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

一名84歲的女性來(lái)看醫(yī)生，主訴過(guò)去6個(gè)月內(nèi)有輕度持續(xù)性腹痛。她否認(rèn)經(jīng)歷任何直腸出血，并且在她的篩查結(jié)腸鏡檢查中是最新的，她因?yàn)楦哐獕汉透咧Y服用藥物，最近她的健康沒(méi)有變化。她的腹部柔軟，對(duì)深部觸診有極小的彌漫性壓痛。腹部X光片（如圖所示）。

以下哪項(xiàng)與便秘風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)？

A、心理健康狀況

B、非白人種族

C、年齡> 65歲

D、男性

E、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低

答案：D。男性。

女性患便秘的風(fēng)險(xiǎn)高于男性。[3] 便秘的原因是多種多樣的，往往是多因素的。潛在的加劇因素包括飲食，脫水，代謝紊亂和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及心理社會(huì)問(wèn)題。多類藥物可引起便秘，包括阿片類藥物，抗抑郁藥，抗膽堿能藥，鈣通道阻滯劑和鈣補(bǔ)充劑。初始管理包括藥物審查和飲食變化（例如，增加纖維和液體攝入量）。這些保守措施在沒(méi)有潛在病理的患者中具有很高的成功率。如果證明無(wú)效，則需要轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。上圖中的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描顯示，患有便秘的患者的橫結(jié)腸中的大量糞便。

一名54歲的女性，有三個(gè)正常產(chǎn)道分娩病史，患有慢性便秘和直腸排便不全的感覺(jué)。她還報(bào)告了短期內(nèi)多次小腸運(yùn)動(dòng)的情況。你擔(dān)心盆底功能障礙可能是她便秘的原因。

以下哪項(xiàng)不適合包含在該患者的檢查中？

A、結(jié)腸鏡檢查

B、肛門和會(huì)陰測(cè)壓

C、排糞造影

D、歷史和體檢

E、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/ CT

答案：E。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/ CT。

除PET / CT外，所有這些措施都是在盆底功能障礙檢查中考慮的標(biāo)準(zhǔn)檢查。骨盆底功能障礙引起廣泛的患者表現(xiàn)，包括排尿，排便紊亂和慢性疼痛。評(píng)估的第一步包括徹底但重點(diǎn)突出的病史和體格檢查。初步評(píng)估后，建議咨詢GI，結(jié)腸直腸或泌尿科專家，以指導(dǎo)進(jìn)一步的管理和測(cè)試。骨盆的磁共振成像（MRI）（見(jiàn)5）有助于評(píng)估骨盆底肌肉組織，并可識(shí)別導(dǎo)致患者癥狀的解剖學(xué)病變。肛門直腸測(cè)壓法（如圖所示）可以提供有關(guān)盆底肌肉功能的信息。[4]

一名患有慢性便秘和既往產(chǎn)科創(chuàng)傷史的65歲女性，患有便秘惡化和陰道充盈感。她還報(bào)告說(shuō)，她覺(jué)得自己無(wú)法排空直腸腸道。經(jīng)過(guò)雙手盆腔檢查后，直腸前突是疑似診斷。

以下哪項(xiàng)是評(píng)估直腸前突的理想影像學(xué)檢查？

A、腹部造影

B、Abdominopelvic CT（腹部盆腔聯(lián)合CT掃描）

C、排糞造影

D、骨盆MRI

E、內(nèi)臟超聲檢查（EAUS）

答案：C。排便X線攝影術(shù)。

直腸前突是直腸進(jìn)入陰道后壁的隆起，這被認(rèn)為是由于盆底肌肉減弱和直腸陰道隔膜變薄引起的。當(dāng)懷疑這種情況時(shí)，排糞造影是選擇的成像方式。多達(dá)40％的直腸前突患者可能無(wú)癥狀。只有當(dāng)患者出現(xiàn)影響其生活質(zhì)量的重大癥狀時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行治療。藥物治療包括纖維補(bǔ)充劑，大便軟化劑和生物反饋。盡管采取了最佳的藥物治療，仍應(yīng)為仍繼續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的患者保留手術(shù)治療（如圖所示）。[5]

一名45歲的女性，在前一年接受了會(huì)陰切開(kāi)術(shù)以協(xié)助陰道分娩，并提出了大便失禁的主訴。她每天都有多次尿失禁，并指出當(dāng)她有排便的沖動(dòng)時(shí)，她覺(jué)得自己無(wú)法在直腸內(nèi)保持糞便。

經(jīng)過(guò)徹底的病史和體格檢查，以下哪項(xiàng)檢查最有助于評(píng)估該患者的肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)？

A、內(nèi)臟超聲檢查（EAUS）

B、Abdominopelvic CT

C、肛門測(cè)壓

D、骨盆MRI

E、腹部造影

答案：A。內(nèi)臟超聲檢查（EAUS）。

EAUS允許內(nèi)部可視化和外部肛門括約肌。上圖顯示兩個(gè)括約肌在上方都是不完整的，這一發(fā)現(xiàn)與患者所承受的產(chǎn)科創(chuàng)傷有關(guān)。盡管肛門內(nèi)括約肌是一種無(wú)意識(shí)的肌肉，但肛門外括約肌處于自主控制之下，盡管有排便的沖動(dòng)，但仍能讓患者感到咳嗽。大便失禁可能是由括約肌的解剖學(xué)損傷引起的，也可能是由于正常的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的功能性缺陷引起的。

成人的大便失禁（意外腸漏）會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生破壞性影響，從而導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。尿失禁依賴于盆底肌肉、神經(jīng)功能、直腸儲(chǔ)液功能和糞便稠度之間的復(fù)雜關(guān)系。該檢查以徹底的病史和體格檢查開(kāi)始。大便失禁的危險(xiǎn)因素包括：

懷孕（多重性，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)和器械）

慢性腹瀉

糖尿病

以前的肛腸外科手術(shù)

尿失禁

抽煙

肥胖

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

由?？漆t(yī)生進(jìn)行的體格檢查包括徹底的外部檢查，數(shù)字檢查以評(píng)估括約肌張力，以及用于檢查肛管的內(nèi)窺鏡檢查。臨床測(cè)試包括骨盆MRI，EAUS，肛門測(cè)壓和排糞造影。[6]

尿失禁的管理始于飲食調(diào)整。研究表明，關(guān)于飲食習(xí)慣，液體管理，腸道常規(guī)和藥物變化的正式咨詢，可以使22-54％的大便失禁患者得到改善。在這種情況下使用的藥物包括止瀉藥，三環(huán)類抗抑郁藥和阿片類藥物。當(dāng)保守措施失敗或存在明顯的解剖學(xué)缺陷（例如，先前的括約肌創(chuàng)傷）時(shí)，可以指示手術(shù)管理（示出）。括約肌成形術(shù)（括約肌修復(fù)）試圖恢復(fù)內(nèi)括約肌和外括約肌的完整性，以及提供對(duì)通過(guò)肛門的糞便的抵抗力。由妊娠并發(fā)癥引起的缺損的括約肌成形術(shù)與多達(dá)85％的患者的良好至優(yōu)異結(jié)果相關(guān)。

65歲女性，多次分娩和慢性便秘病史，主訴她“直腸脫落”（即直腸脫垂）。她能夠?qū)⒚摯沟闹蹦c推回。這種情況發(fā)生得更頻繁，并且與排便時(shí)的緊張有關(guān)。

以下哪項(xiàng)是直腸脫垂最有效的治療方法？

A、生物反饋治療

B、纖維補(bǔ)充劑

C、腹部手術(shù)

D、會(huì)陰手術(shù)

E、內(nèi)鏡治療

答案：C。腹部手術(shù)。

直腸脫垂（procidentia）在50歲以上的女性中比在男性中多6倍。雖然多重生產(chǎn)通常與這種疾病有關(guān)，但三分之一的女性患者是未經(jīng)產(chǎn)的。當(dāng)男性發(fā)生直腸脫垂時(shí)，更可能是發(fā)育遲緩或精神病合并癥的結(jié)果?；颊叱３⒅蹦c脫垂與脫垂的痔瘡混淆。為了確定直腸脫垂，在進(jìn)行徹底的病史后，在他或她坐著或下蹲時(shí)檢查患者可能是有幫助的，以及讓患者試圖在馬桶上再現(xiàn)癥狀。通過(guò)其他測(cè)試如排糞造影，結(jié)腸鏡檢查和鋇灌腸來(lái)輔助診斷。直腸脫垂的治療主要是手術(shù)治療。[7] 通過(guò)腹部手術(shù)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)是最明確的治療方法（見(jiàn)下圖）。

醫(yī)學(xué)合并癥，通常決定選擇兩種主要手術(shù)方法中的哪一種。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)候選者的健康患者，進(jìn)行腹部手術(shù)（開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）。腹部入路的復(fù)發(fā)率比會(huì)陰入路的復(fù)發(fā)率低四倍。減少?gòu)?fù)發(fā)的主要方法是將直腸固定在腹膜后間隙（直腸固定）。去除多余的乙狀結(jié)腸對(duì)于多余結(jié)腸或慢性便秘的患者可能是有幫助的。如果患者不能忍受腹部手術(shù)，則進(jìn)行會(huì)陰直腸切除術(shù)（Altemeier手術(shù);上圖）。該手術(shù)包括全層切除脫垂或多余的直腸，然后進(jìn)行經(jīng)肛門吻合術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1. Freeman A等。女性大便失禁和盆底功能障礙：綜述。Gastroenterol Clin North Am。2016年6月; 45（2）：217-37。[PMID：27261895]

2. Rao SS等。dyssynergic排便的診斷和治療。J Neurogastroenterol Motil。2016年7月30日; 22（3）：423-35。[PMID：27270989]

3. Paquette IM等。美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的便秘評(píng)估和管理臨床實(shí)踐指南。Dis Colon Rectum。2016年6月; 59（6）：479-92。[PMID：27145304]

4. 穆赫蘭德MW。格林菲爾德的手術(shù)：科學(xué)原理和實(shí)踐。第6版。費(fèi)城：Wolters Kluwer; 2017年。

5. Cameron JL。目前的外科治療：專家咨詢 - 在線和打印。第11版。費(fèi)城：Elsevier Saunders; 2013。

6. Paquette IM等。美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)治療大便失禁的臨床實(shí)踐指南。Dis Colon Rectum。2015年7月; 58（7）：623-36。[PMID：26200676]

7. Varma M等。直腸脫垂管理的實(shí)踐參數(shù)。Dis Colon Rectum。2011年11月; 54（11）：1339-46。[PMID：21979176]