股骨頭的血液供應(yīng)是一個(gè)非常復(fù)雜的話題，迄今關(guān)于股骨頭頸部血供的研究已經(jīng)超過百年。為便于醫(yī)學(xué)同道更清楚了解股骨頭頸部的血供解剖，也為廣大非專業(yè)人士普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，本公眾號(hào)將陸續(xù)推出股骨頭血供專題。
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● Jose. Trueta Raspall，或Joseph Trueta，西班牙加泰羅尼亞人● 1936年西班牙內(nèi)戰(zhàn)爆發(fā)時(shí)，39歲的Trueta在巴塞羅那晉升為外科教授，第二次世界大戰(zhàn)期間發(fā)明Orr-Trueta石膏外固定治療開放性骨折，并出版《Tratamiento de las Fracturas de Guerra》被翻譯到英美兩國，1939年任英國衛(wèi)生部顧問，1949年任牛津大學(xué)Nuffield骨外科主任和Wingfield Morris醫(yī)院院長● 在牛津大學(xué)期間重點(diǎn)研究了“擠壓傷中腎臟的循環(huán)衰竭、骨骼的毛細(xì)血管循環(huán)、成牙骨質(zhì)細(xì)胞的起源”等，1953年在Bone and Joint surgery雜志發(fā)表《成人股骨頭正常血供解剖》，1966年退休后從英國返回自己的祖國本文介紹成人股骨頭正常血管解剖。這項(xiàng)工作主要是為研究髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴隨的血管變化提供證據(jù)，因此沒有詳細(xì)說明股骨頭動(dòng)脈的關(guān)節(jié)外走行和解剖學(xué)變化，它們另有他人詳細(xì)描述。在過去，這個(gè)主題被兩種不同類型的研究人員關(guān)注：一組是外科醫(yī)生和解剖學(xué)家，確定了動(dòng)脈將血液運(yùn)輸?shù)焦晒墙?，但?duì)明確這些血管在骨內(nèi)的規(guī)律不太感興趣。另一組是病理學(xué)家和血液學(xué)家，更關(guān)注骨內(nèi)最精細(xì)血管的結(jié)構(gòu)和排列，主要與造血有關(guān)。Palletta（1820），Cooper（1823），Sappey（1861）和Langer（1876）是19世紀(jì)的worekers之一（編者注：目前看worker這個(gè)詞和研究人員不大匹配，作者當(dāng)年的用意不得而知，為尊重大師的意見，保留原汁原味的用詞，不過從“工匠精神”去理解，倒也很合適），他們研究血管進(jìn)入股骨上端的血管；最近幾年，Lexer（1904）等人對(duì)它們進(jìn)行了跟蹤，Nussbaum（1024），Kolodny（1925），Logroscino（1934），Vereby（1942），Wolcott（1943），Tucker（1949）和Howe等（1950）。
對(duì)骨內(nèi)細(xì)小血管解剖學(xué)知識(shí)早期貢獻(xiàn)最突出的一些教授是Neumann（1869），Langer（1876），Rindfleisch（1880）和Van der Stricht（1892）以及后來的workers包括Doan（1922年和1925年）、Drinker（1922年）及其同事。在致力于大血管的研究中，一旦確定了主要的動(dòng)脈通路，進(jìn)一步的報(bào)告往往集中在討論骨骺板是否在生長期間構(gòu)成了骨骺和干骺端循環(huán)的絕對(duì)屏障，以及什么動(dòng)脈主要供應(yīng)股骨頭；如果有的話，股骨頭的血液供應(yīng)主要來自韌帶動(dòng)脈。并行討論小血管的解剖涉及骨髓內(nèi)的毛細(xì)血管循環(huán)是部分開放的，還是封閉系統(tǒng)。
在本篇文章中，術(shù)語“骨骺”是指次級(jí)骨化中心形成的股骨頭部分。在生長期，骨骺的范圍被生長板明顯地限制向外下（圖1），在成人階段，一種區(qū)別仍然存在，即所謂的骨骺疤痕是生長板先前所處位置的向?qū)?/span>（圖2）。（a.位于骺板淺層的骨板 b.關(guān)節(jié)軟骨）放射不透明的區(qū)域，即骨骺瘢痕，其位置與骺板在生長過程中所處的位置相近。我們已經(jīng)觀察到構(gòu)成骨骺瘢痕的板層骨緊鄰生長軟骨的骨骺側(cè)，但是瘢痕并不代表充當(dāng)“骨性連接”的骺板內(nèi)產(chǎn)生的致密骨化。在圖1和2中可以看出，股骨頭上方骨骺在生長期期間或之后并不形成整個(gè)股骨頭，在兩個(gè)時(shí)期，骨干的近端部分、干骺端參與形成股骨頭的實(shí)質(zhì)部分并被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋（b，圖1）。
這項(xiàng)研究所涉及的股骨頭均來自人類死亡后的標(biāo)本。由于一些不可控因素，如血管痙攣、血管內(nèi)凝血，在灌注“血管樹”的過程中偶然存在造影劑灌注用量加大，這些無意義的結(jié)果被排除在本文之外。本報(bào)告所依據(jù)的分析材料如表I所示。
用于使骨內(nèi)血管可視化的技術(shù)基于先前在另一項(xiàng)循環(huán)問題的研究中描述的那樣（Trueta等，1947）。股骨近端的動(dòng)脈注射了各種材料：在大多數(shù)情況下，通過旋股內(nèi)動(dòng)脈注射，但也使用了髂總動(dòng)脈和股動(dòng)脈。本研究中使用的注射劑為硫酸鋇懸浮液（Ardran 1953）、10％膠體碘化銀、2％柏林藍(lán)和氯丁橡膠乳膠溶液。鋇懸浮液和不透射線的膠體銀可以進(jìn)行放射學(xué)分析，并在必要時(shí)進(jìn)行X線顯微照相；通過不同的技術(shù)研究了其他注射介質(zhì)。血管樹的Neoprene乳膠鑄型，通過動(dòng)脈注射Neoprene后用酸消化骨和骨髓獲得，可在水下解剖；Spalteholz技術(shù)使骨骼和骨髓變得透明，使得先前通過一次或多次注射填充的血管能夠通過雙目解剖顯微鏡在整個(gè)過程中觀察。我們采用了許多不同的方法來揭示血管，以便最大限度地減少使用任何一種技術(shù)可能產(chǎn)生的解釋錯(cuò)誤。射線照片是在每個(gè)注射了不透射線的標(biāo)本前后位和中心側(cè)位拍攝。樣品被鋸成大約四分之一英寸厚的切片，切片平面隨樣品而變化。將這些切片與其截面平面成直角進(jìn)行X線顯微照相，然后脫鈣；當(dāng)該過程完成時(shí)，重復(fù)上述所有X線顯微照相，可以通過將幾個(gè)切片裝配在一起來重建樣本。在許多情況下，對(duì)任何或所有上述投影采取立體X射線照片。使用的X線顯微照相技術(shù)是Barclay（1951）描述的技術(shù)。
對(duì)較小血管的研究主要通過從注射材料獲得的組織學(xué)制劑的顯微鏡檢查來實(shí)現(xiàn)。將包含在20％低粘度硝酸纖維素中的組織切割成15μ或約400u的厚度。前者用Hansen蘇木精和曙紅染色，較厚的切片用低倍顯微鏡檢查。我們發(fā)現(xiàn)，在發(fā)育過程中建立的血管模式在成年時(shí)不會(huì)被替換，且在整個(gè)生命過程中持續(xù)存在；因此，即使在高齡階段也可以稱骨骺和干骺端循環(huán)；我們將在下面說明，當(dāng)這兩個(gè)區(qū)域因軟骨邊界消失而融為一體時(shí)，它們的血液循環(huán)仍然保留了各自的獨(dú)立性。骨骺和干骺端通常從不同的來源接收血液，我們將根據(jù)目的地將血管稱為骨骺動(dòng)脈和干骺端動(dòng)脈。通過參考它們進(jìn)入骨骼的部位（圖3），骨骺動(dòng)脈被命名為外側(cè)和內(nèi)側(cè)，干骺端動(dòng)脈被命名為上干骺端和下干骺端動(dòng)脈。外側(cè)骨骺和兩組干骺端動(dòng)脈通常來自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈來自閉孔動(dòng)脈髖臼分支的韌帶內(nèi)動(dòng)脈。
圖3 20歲股骨頭厚冠狀切片血管造影
a，a，a' -外側(cè)骨骺動(dòng)脈，b-內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈，c-上干骺段動(dòng)脈，d-下干骺端動(dòng)脈詳細(xì)評(píng)估了這些血管在每個(gè)區(qū)域內(nèi)的相對(duì)貢獻(xiàn)，為了保證準(zhǔn)確性我們進(jìn)行了15次注射，注射質(zhì)量保證每個(gè)動(dòng)脈的較細(xì)分支均盡可能遵循其規(guī)律。結(jié)果發(fā)現(xiàn)外側(cè)骨骺動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭骨骺，下干骺端動(dòng)脈供應(yīng)干骺端。在7例標(biāo)本中，外側(cè)骨骺動(dòng)脈至少供應(yīng)了骨骺的五分之四，另外7例標(biāo)本中供應(yīng)了三分之二，有1例標(biāo)本中供應(yīng)范圍略多于一半。下干骺端動(dòng)脈提供股骨頭內(nèi)大約三分之二的干骺端組織。這些比例僅代表更常見的分布，必須注意到常見的變異情況；例如，來自圓韌帶動(dòng)脈的血供在某些情況下可以忽略不計(jì)或缺如。
骨骺動(dòng)脈模式：外側(cè)骨骺動(dòng)脈（圖3，圖6，圖7，圖12和圖23）通常有2~6條，從上方和后上方進(jìn)入股骨頭，血管在進(jìn)入股骨頭后最初的一小段距離呈螺旋狀（圖4）；在這個(gè)位置，它們總是位于厚厚的纖維鞘內(nèi)（圖5）。在它們的行程中總是緊貼著以前的骺板線，但是距離骨骺瘢痕上方有一些距離。它們向下和向內(nèi)走行，并且如在側(cè)位X射線片中看到的那樣，有時(shí)稍微向前，走行在指向中央凹和下方關(guān)節(jié)邊緣之間某一點(diǎn)的平緩曲線方向。該組動(dòng)脈的直徑大小不同：一個(gè)通常比其他動(dòng)脈大，并且經(jīng)常有一個(gè)血管的分支專門分布到骨骺的超外側(cè)段。內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈（圖3和圖23）及其主要分支橫向延伸到與它們進(jìn)入的中央凹毛細(xì)血管相同的水平，直到它們與主要的外側(cè)骨骺血管相遇并吻合；他們的行程長度與他們的大小成正比。這種吻合經(jīng)常通過經(jīng)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈注射介質(zhì)時(shí)從圓韌帶動(dòng)脈流出而得到證實(shí)。外側(cè)骨骺動(dòng)脈在進(jìn)入股骨頭之前分叉，在進(jìn)入股骨頭內(nèi)的最初一小段距離呈螺旋形走行。 圖5 外側(cè)骨骺動(dòng)脈的矢狀面斷層圖
該切面顯示圖4位置的動(dòng)脈位于纖維鞘中心，該纖維鞘中還包含有4條靜脈。這些骨骺動(dòng)脈主干發(fā)出的分支的主要進(jìn)入骨骺和和朝向關(guān)節(jié)面方向；相比之下，對(duì)干骺端的血流很小。骨骺動(dòng)脈以下列方式形成具有特征性的動(dòng)脈弓排列方式：分支從主干分出后以近乎90度的方向拐向關(guān)節(jié)面方向，無論在冠狀位（圖6），矢狀位（圖7）或水平位，這種放射狀排列均可見到。相鄰的血管以這種大致平行的方式延伸到關(guān)節(jié)面邊緣，形成類似拱門的側(cè)面，直徑相同的交通支在關(guān)節(jié)面下連接相鄰的血管形成拱形的頂部（圖8至10）。拱形的頂點(diǎn)，像支撐柱一樣朝向關(guān)節(jié)面，并且從這些拱門發(fā)出進(jìn)一步的分支，這些次級(jí)分支以同樣的方式分布。在骨骺動(dòng)脈主干和關(guān)節(jié)軟骨面之間，有2~3層這樣的拱形結(jié)構(gòu)。立體研究表明，任何一個(gè)放射狀延伸的分支都可以貢獻(xiàn)到不同平面上的幾個(gè)拱門上；就好像一系列的噴泉以這樣的方式被噴射，以至于任何一個(gè)噴泉都噴到了周圍鄰居的水柱上。這種細(xì)小的骨內(nèi)動(dòng)脈特征性分布模式是骨骺血運(yùn)的一個(gè)特征，而不僅僅是外側(cè)骨骺動(dòng)脈分支的特征；從內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈產(chǎn)生的分支的表現(xiàn)與之完全相同。
通過透明灌注方法獲得的股骨頭冠狀（圖6）和矢狀（圖7）切片動(dòng)脈模式：外側(cè)骨骺動(dòng)脈清晰可見，該血管將上方骨骺內(nèi)的動(dòng)脈拱和下方干骺端血管區(qū)分開。骨骺動(dòng)脈位于標(biāo)本中心的上方，發(fā)出分支到整個(gè)骨骺，在此切片中呈倒月牙形。下方的大血管是下干骺端動(dòng)脈主干，它的分支和骨骺動(dòng)脈相交通。
股骨頭內(nèi)骨骺動(dòng)脈的顯微照片（75歲尸體標(biāo)本 ）：
圖8 外側(cè)骨骺動(dòng)脈主干發(fā)出的關(guān)節(jié)軟骨下動(dòng)脈拱 圖9 軟骨下動(dòng)脈拱系統(tǒng)的詳細(xì)結(jié)構(gòu)
圖10 軟骨下動(dòng)脈拱系統(tǒng)的詳細(xì)結(jié)構(gòu)干骺端動(dòng)脈模式（圖3，圖6，圖7，圖12和圖23）： 通常有兩條，三條或四條來自于外側(cè)骨骺動(dòng)脈束的上骨骺動(dòng)脈，這些動(dòng)脈從關(guān)節(jié)軟骨邊緣進(jìn)入股骨頸的上方一段距離后，垂直向下進(jìn)入骨內(nèi)；當(dāng)它們通過大約四分之一股骨頸的時(shí)候，突然轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，以平滑的曲線走向先前骺板所在的位置。下干骺端動(dòng)脈緊貼關(guān)節(jié)軟骨的下緣進(jìn)入骨組織。通常有一個(gè)直徑比該組中的任何其他血管粗的血管，發(fā)出一個(gè)短螺旋形向骨骺走行的分支。從干骺端分出的小血管分支分布在整個(gè)干骺端；這里沒有骨骺中看到的吻合系統(tǒng)，而且這種模式更像是一種管徑逐漸減小的分支血管，按直線或一定角度朝向骨骺走行。術(shù)語“上、下干骺端動(dòng)脈”所指的血管束在某些方面不如外側(cè)、內(nèi)側(cè)骨骺動(dòng)脈更明確。在它們進(jìn)入骨組織之前，干骺端動(dòng)脈在滑膜下頻繁交互吻合，證實(shí)了早前Hunter（1743年）以他名字命名的關(guān)節(jié)血管網(wǎng)模式。在股骨頸前部常缺乏血供，“關(guān)節(jié)的血管邊界”最明顯優(yōu)勢在上部和下部，正是在這里找到了運(yùn)行到干骺端的主要?jiǎng)用}。股骨頸后部的小動(dòng)脈很頻繁地進(jìn)入干骺端，但我們沒有將這些描述為一個(gè)單獨(dú)的干骺端血管束，而是更傾向于強(qiáng)調(diào)主要來源。血管吻合：在骨骺和干骺端血管供應(yīng)的各個(gè)區(qū)域的內(nèi)部有一個(gè)獨(dú)立血管吻合；另外，在生長板以前所在的區(qū)域之間也存在血管吻合。一系列連接分支引導(dǎo)主要的骨骺動(dòng)脈成直角并向下延伸進(jìn)入干骺端；在管徑方面，它們通常比骨骺動(dòng)脈拱的血管細(xì)，在形式上它們通常是螺旋形的（圖11）。正如干骺端血供有點(diǎn)像骨干部位任意分支的特性，干骺端和股骨頸內(nèi)的那些自由吻合阻止了任何定義干骺端循環(huán)橫向限制的嘗試。在這里可以注意，我們還沒有看到股骨的營養(yǎng)動(dòng)脈延伸其供應(yīng)區(qū)域直到干骺端的任何證據(jù)，這點(diǎn)和其他文獻(xiàn)經(jīng)常描述的一致。圖11 右側(cè)股骨頭內(nèi)螺旋形吻合血管的顯微照片，這是能看到的連接股骨頭骨骺和干骺端循環(huán)系統(tǒng)的最小血管造影。
血管樹隨年齡增長的變化：在這項(xiàng)研究中，我們檢查了年齡在20到100歲之間的人類股骨頭標(biāo)本，對(duì)沒有因年齡增長而造成血管樹缺失的結(jié)果感到印象深刻（圖12）。經(jīng)我們使用任何技術(shù)卻看不到的一個(gè)或多個(gè)血管，并沒有證明它們不存在。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，從未實(shí)現(xiàn)過動(dòng)脈樹的完全填充；在隨后的組織學(xué)切片中產(chǎn)生了我們最好的血管造影，但截止到現(xiàn)在還有未被填充的區(qū)域。無論這種失敗是由于我們現(xiàn)有方法的粗糙，還是由于像其他作者（Richards和Schmidt 1924，Krogh 1929）描述的在其他器官發(fā)生的間歇性循環(huán)原因，尚不能定論。當(dāng)然，已經(jīng)觀察到其他組織中靜息區(qū)的血管極難通過注射填充造影劑。 圖12 一個(gè)76歲股骨頭標(biāo)本的血管造影
骨髓中的小動(dòng)脈和較小的血管：在我們描述從已經(jīng)詳細(xì)介紹的動(dòng)脈系統(tǒng)引出的更小血管之前，有必要提及股骨上端的骨髓分布。這與動(dòng)脈血管不同，骨髓內(nèi)小血管的排列與骨骺或干骺端的情況無關(guān)，而是特定于兩種類型的骨髓，即黃骨髓和紅骨髓。在生長期間，紅色的造血骨髓在股骨近端的骨骺和干骺端都是肉眼可見的；在正常的成年生活中，我們已經(jīng)看到它主要局限于兩個(gè)區(qū)域，即干骺端和關(guān)節(jié)軟骨下骨骺區(qū)和股骨頭凹（圖13至15）。大多數(shù)骨骺被無活性的黃骨髓充填。我們經(jīng)常在骨骺和干骺端兩個(gè)不同顏色的骨髓之間看到一條明顯的分界線，交界處就是提示生長板以前占據(jù)的情況。*在那些干骺端僅部分被紅骨髓占據(jù)的標(biāo)本中，這個(gè)醒目的分區(qū)當(dāng)然是看不到的。這些發(fā)現(xiàn)奇怪地與文獻(xiàn)中的許多陳述不一致，那些陳述將紅骨髓定位于骨骺或成人股骨的近端部分。*我們知道，進(jìn)行這項(xiàng)觀察的一些標(biāo)本可能不在嚴(yán)格的正常范圍內(nèi)，因?yàn)樗劳龅闹饕虼俪梢蛩乜赡軙?huì)引起一些血細(xì)胞生成增加。然而，這些發(fā)現(xiàn)說明了干骺端骨髓在其造血活動(dòng)中可以表現(xiàn)出來的個(gè)性。股骨頭冠狀切面圖， 股骨頭骨骺主要被黃骨髓占據(jù)，干骺端主要被紅骨髓占據(jù)：圖13 76歲的股骨頭標(biāo)本
圖14 56歲的股骨頭標(biāo)本
圖15 53歲的股骨頭標(biāo)本
鏡下觀沒有將骨髓分為黃色和紅色的明確區(qū)分；這兩種形式逐漸融合在一起，并且存在無數(shù)種骨髓類型，從完全細(xì)胞到完全脂肪。紅色的，細(xì)胞骨髓由網(wǎng)狀纖維的嗜銀網(wǎng)狀組織構(gòu)成，網(wǎng)狀纖維附著在網(wǎng)狀細(xì)胞上。在這個(gè)網(wǎng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了各種各樣的血細(xì)胞，顯示出所有發(fā)育程度，偶爾的脂肪細(xì)胞和高度特征的寬敞薄壁血管，靜脈竇（圖16）。在黃骨髓中（圖17）脂肪細(xì)胞實(shí)際上已經(jīng)取代了所有其他類型的細(xì)胞；散布在脂肪之間的是毛細(xì)血管大小的血管。
圖16 紅骨髓
在這些類型的標(biāo)本中確定血管排列是非常困難的。
顯微照片顯示造血骨髓（圖18）和脂肪骨髓（圖19）內(nèi)的血管，在以下兩張圖的左下角均可看到輸入血管：圖18 輸入血管終止于血竇的吻合網(wǎng)
圖19 輸入血管分布在脂肪細(xì)胞小葉之間的毛細(xì)血管沒有血竇。向右下角延伸的大型不規(guī)則血管是一條靜脈，其分支來自于毛細(xì)血管床。
骨髓的小動(dòng)脈在外觀上是單一的，因?yàn)樵谡麄€(gè)走行中它們的管徑很少或沒有減少，分支大小與它們大致相同；在它們通過骨髓的過程中，他們追求直線路線，通過急轉(zhuǎn)彎改變方向。由小動(dòng)脈傳遞的血液最終到達(dá)兩個(gè)可用目的地之一，即紅骨髓的血管竇（圖18）或脂肪骨髓的毛細(xì)血管（圖19）。造血區(qū)域的薄壁血管，無論它們是否位于骨內(nèi)，都采用血竇的形式（圖20至22）。這些結(jié)合形成不規(guī)則的凸起和豐富的吻合網(wǎng)絡(luò)，這些網(wǎng)絡(luò)對(duì)應(yīng)于紅骨髓的小葉；數(shù)條毛細(xì)血管將血液從各個(gè)方向帶到每個(gè)血竇。盡管血竇的尺寸是普通毛細(xì)血管的數(shù)倍，但它們的管壁與毛細(xì)管壁一樣薄。我們還沒有發(fā)現(xiàn)由于竇壁中的窗孔引起開放性循環(huán)的任何證據(jù)，但必須注意的是，由于血管壁破裂外滲的注射材料總是發(fā)生在血竇內(nèi)（圖23）。造血骨髓的血竇：
圖20 四組血竇，左側(cè)血管是一條動(dòng)脈
圖21 形成血竇的傳入血管的顯微照片
圖22 血竇的氯丁橡膠模型
圖23 股骨頭冠狀切片的血管造影（70歲標(biāo)本），干骺端內(nèi)不透明的不規(guī)則區(qū)域主要是紅骨髓的血竇，在灌注柏林藍(lán)時(shí)顏料外溢的區(qū)域。
黃骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞內(nèi)的毛細(xì)血管類似于其他組織中的毛細(xì)血管（圖24和圖28）。它們起源于毛細(xì)血管前小動(dòng)脈并排入小靜脈，并且除了造血元素之外，還發(fā)現(xiàn)這種類型的循環(huán)散布于存在部分脂肪細(xì)胞的紅骨髓中。在毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)中，一個(gè)毛細(xì)管與另一個(gè)毛細(xì)血管的結(jié)合點(diǎn)通常由狹窄的管腔形成錐形擴(kuò)大部分。上面提到的骨髓細(xì)胞學(xué)的許多變化與血管圖像的變化相一致；毛細(xì)血管和血竇不僅是連續(xù)的，而且可以看到它們的混合和分隔的每個(gè)等級(jí)。關(guān)節(jié)軟骨與骨內(nèi)血管的關(guān)系： - 正常關(guān)節(jié)軟骨是缺乏血運(yùn)的，但在兩種情況下它與毛細(xì)血管產(chǎn)生聯(lián)系：在其深部附著面及其周圍邊緣。與骨緊密接觸的軟骨基底層發(fā)生鈣化，軟骨下骨沒有形成將其與股骨頭內(nèi)的循環(huán)絕對(duì)隔離的屏障。骨髓中的前毛細(xì)血管通過軟骨下骨中的管道（圖25至27）在鈣化軟骨的深面形成單個(gè)寬大的毛細(xì)血管環(huán)，后毛細(xì)血管小靜脈從這些血管環(huán)返回到骨髓。這種針對(duì)軟骨深層規(guī)則排列的單個(gè)毛細(xì)血管系統(tǒng)與骨髓循環(huán)中看到的不同，似乎特定于軟骨-骨質(zhì)連接。我們無法確定正常關(guān)節(jié)軟骨周圍的滑膜下組織中毛細(xì)血管的任何特定排列。軟骨下血管：
圖25 關(guān)節(jié)軟骨和骨交界處的顯微照片，軟骨下骨中的穿通管通向軟骨的鈣化層，不規(guī)則的水平波浪黑線表示鈣化的軟骨淺層。圖26-27 兩個(gè)不同的標(biāo)本，顯示上方關(guān)節(jié)軟骨和下方骨質(zhì)之間的連接部分，4條血管從軟骨下骨通向軟骨鈣化層，盡管這個(gè)未染色的切片厚達(dá)400μm，上方不規(guī)則的邊界還是能被清楚地辨別出來。
靜脈：我們對(duì)靜脈解剖的了解尚不完整。來自毛細(xì)血管和血管竇的靜脈根較寬（圖28），并且比同等動(dòng)脈更不規(guī)則。在某些區(qū)域，例如干骺端下部，血竇輸出的小靜脈很快就會(huì)變成寬大的薄壁靜脈（圖29）；其他較小口徑的靜脈通常獨(dú)立于動(dòng)脈的行程，當(dāng)它們圍繞動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)時(shí)（圖30）或與另一條靜脈相關(guān)，一側(cè)一條（圖31）。在橫截面中，即將離開股骨頭的較大靜脈呈現(xiàn)出特征性的橢圓形外觀，因?yàn)樗鼈兾挥谙惹疤岬降睦w維鞘中的動(dòng)脈附近（圖5）。圖28 黃骨髓內(nèi)的毛細(xì)血管流入低處的靜脈
圖29 紅骨髓顯微照片，上半部的血竇被被短小靜脈引入下方的大靜脈圖30 一條寬大靜脈螺旋伴繞著纖細(xì)的動(dòng)脈
圖31 動(dòng)脈（黑色，柏林藍(lán)灌注）兩側(cè)各有一根伴行靜脈（白色，鋇灌注），右側(cè)是引流入靜脈的血管竇。
在我們連續(xù)注射兩種不同顏色的材料后進(jìn)行的某些觀察，有證據(jù)懷疑骨內(nèi)是否存在動(dòng)靜脈的直接吻合。但到目前為止，我們還沒能完全滿意地證實(shí)這些。
我們已經(jīng)強(qiáng)調(diào)，在成年甚至在老年階段，我們都無法檢測到股骨頭內(nèi)動(dòng)脈樹富集度的任何下降，我們對(duì)文獻(xiàn)（Langer 1876，Walmsley 1915，Lang 1916，Kolodny 1925，Cheynel 1947和Etienne and Granel 1949）提及的相反理論的唯一解釋就是它們是基于技術(shù)錯(cuò)誤和陰性發(fā)現(xiàn)做出的錯(cuò)誤解釋。老年受試者血循的這種完整性與軟骨變性和骨關(guān)節(jié)炎的其他特征的關(guān)系尤其值得注意，這些特征在關(guān)節(jié)研究中隨年齡增長（Heine 1926，Bennett et al 1942）越來越常遇到。在另一項(xiàng)工作中，我們已確認(rèn)髖關(guān)節(jié)中這些變化的發(fā)生。本報(bào)告表明，這些現(xiàn)象和股骨頭內(nèi)任何一般性缺血沒有提前或同時(shí)出現(xiàn)。我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)伴隨骨關(guān)節(jié)炎各個(gè)階段和病變血運(yùn)模式的顯著變化，這將在隨后的論文中詳細(xì)闡述。骨骺動(dòng)脈模式終身持續(xù)存在，其中占主導(dǎo)地位是外側(cè)骨骺動(dòng)脈，這一認(rèn)識(shí)有助于我們理解，與外展型骨折相比，股骨頸內(nèi)收型骨折后股骨頭壞死發(fā)生率增加。在前一種類型中，外側(cè)骨骺動(dòng)脈位于組織最大撕裂部位，而在外展型骨折中，這些重要血管不會(huì)受到相同的損傷風(fēng)險(xiǎn)。軟骨的營養(yǎng)已成為大量研究的主題，但仍然是一個(gè)尚未解決的問題。本研究為此做出了貢獻(xiàn)，揭示了指向軟骨的毛細(xì)血管系統(tǒng)的存在：從軟骨下循環(huán)系統(tǒng)向軟骨輸送營養(yǎng)物的解剖途徑。軟骨下板的管道及其終端接近軟骨鈣化層，在未經(jīng)注射造影劑的普通組織切片中可以看到，和Holmdahl和Ingelmark最近強(qiáng)調(diào)的一致（1950）。在我們的研究材料中經(jīng)?？吹铰菪蝿?dòng)脈。它們常常存在于滑膜中，另外給我們留下深刻印象的部位是在外側(cè)骨骺和下干骺端血管最初的一段骨內(nèi)走行的頻率，這個(gè)位置是原生長板的位置及近干骺端的中心。在骨骺中發(fā)現(xiàn)它們的情況并不常見。它們?cè)诨ず椭鞲裳苓M(jìn)入股骨頭的位置可能表明螺旋形狀可以使這些血管適應(yīng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的需要；但這種解釋不適用于位于頭部深處的那些螺旋血管。后者與紅骨髓形成位點(diǎn)的接近性提示了血管形成之間可能存在某種相關(guān)性的假設(shè)-假設(shè)這不是注射假象和造血。從事卵巢研究工作的Reynolds（1948）和從事睪丸工作的Harrison與Weiner（1949），已經(jīng)考慮了與這些器官相關(guān)的螺旋動(dòng)脈可能與那里發(fā)生的細(xì)胞增殖必需的條件相關(guān)。我們給出的骨髓毛細(xì)血管和血竇的描述與文獻(xiàn)可尋的存在很大差異，我們認(rèn)為可能有兩個(gè)原因可以解釋這一點(diǎn)。首先，以前的研究人員主要研究動(dòng)物組織；其次，在過去是基于對(duì)薄層顯微切片（小于20μm）研究做出的解釋；我們發(fā)現(xiàn)后者不僅對(duì)血管方向沒有信息，而且具有誤導(dǎo)性。黃骨髓中最細(xì)的吻合血管是真正的毛細(xì)血管；由Minot（1899-1901年）創(chuàng)造的血竇一詞，首先由Doan（1922）應(yīng)用于造血骨髓血管的稱謂，在我們看來它是一個(gè)恰當(dāng)?shù)拿Q，因?yàn)樗鼘⑦@些血管與黃骨髓內(nèi)的毛細(xì)血管區(qū)分開來。血竇在形態(tài)上不像毛細(xì)血管，它們的形式也不能表現(xiàn)后一種血管固有的功能。Doan（1922，1925）使用動(dòng)物材料，認(rèn)為“靜脈竇發(fā)揮正常血管床的主要功能，促進(jìn)骨髓內(nèi)血液循環(huán)；即它們很大程度上與其他器官的毛細(xì)血管相對(duì)應(yīng)。”通過使用特殊的饑餓技術(shù)，他使鴿子的骨髓發(fā)育不良，然后能夠在其中展示“迄今為止未曾預(yù)料到的最廣泛的毛細(xì)血管系統(tǒng)”。他認(rèn)為這些后來的血管不是動(dòng)脈和靜脈之間的連接，而是血竇與血竇之間的連接，它們進(jìn)入的結(jié)構(gòu)是呈錐形擴(kuò)大的管腔；就活躍的血液循環(huán)而言，這種毛細(xì)血管床通常不是固定結(jié)構(gòu)的并且在功能上是休眠的；在骨骺中，毛細(xì)血管圍繞著每個(gè)脂肪細(xì)胞。我們?cè)谶@里列舉了Doan所描述的隱匿循環(huán)與我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的在正常脂肪骨髓中存在的結(jié)構(gòu)之間的差異；我們?cè)诓牧现袥]有看到像Doan所描述的塌陷的血竇間毛細(xì)血管床。他認(rèn)為這些毛細(xì)血管是紅細(xì)胞生成的部位，并且在骨髓活動(dòng)增加的條件下，它們可能會(huì)被推向血液循環(huán)，如貧血癥（見下文）。無論它們的造血潛力是什么，我們都可以根據(jù)它們的分布和形態(tài)來判斷，我們上面描述的毛細(xì)血管床符合脂肪細(xì)胞代謝的需要。我們已經(jīng)描述了成人骨骺和干骺端血管之間的區(qū)別，并且骨骺血管的一個(gè)顯著標(biāo)志是拱形動(dòng)脈模式。我們還看到，這種模式與骨骺的脂肪骨髓之間的共同關(guān)聯(lián)并不是不可改變的。血管形式和骨髓類型之間的恒定關(guān)聯(lián)僅在動(dòng)脈樹的最細(xì)分支中發(fā)現(xiàn)。這里的毛細(xì)血管網(wǎng)是黃骨髓的血管對(duì)應(yīng)，血竇和紅骨髓對(duì)應(yīng)。這在貧血狀態(tài)中得到了充分證明，對(duì)紅細(xì)胞的需求增加導(dǎo)致骨骺骨髓從黃色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色。在這種情況下，骨骺的動(dòng)脈拱形模式?jīng)]有變化，但先前脂肪骨髓的毛細(xì)血管網(wǎng)被血竇取代。在這個(gè)循環(huán)水平上，只有兩種類型的血管，即毛細(xì)血管和血竇，我們很難回避這樣一個(gè)結(jié)論：造血組織的這種延伸與毛細(xì)血管轉(zhuǎn)變?yōu)檠]伴隨發(fā)生。
雖然基于形態(tài)學(xué)外觀進(jìn)行功能的推測是危險(xiǎn)的，但是我們可能認(rèn)為，當(dāng)細(xì)長的傳入血管流入到寬大的血竇中時(shí)，其中的血流速率必須明顯減慢。由此形成的緩慢循環(huán)可能部分地導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性腫瘤沉積和某些骨內(nèi)感染原的停滯和定位。
1.描述了成人股骨頭內(nèi)的血管形式和分布。
2.僅參考動(dòng)脈的形式就可能劃定成年人股骨近端骨骺的邊界。
3.描述了骨髓內(nèi)兩組形態(tài)不同的小動(dòng)脈和小靜脈：一個(gè)真正的毛細(xì)血管床，主要位于脂肪骨髓內(nèi)；另一種由血竇構(gòu)成，位于紅骨髓內(nèi)。需要注意，這些發(fā)現(xiàn)與當(dāng)前觀點(diǎn)偏離。
4.描述了與關(guān)節(jié)軟骨鈣化層相關(guān)的毛細(xì)血管系統(tǒng)。
5.沒有任何證據(jù)支持這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)：股骨頭內(nèi)的血液循環(huán)量會(huì)隨著年齡的增長逐漸減少。很高興在我們的研究過程中得到了許多人的幫助。特別是，牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)研究所Nuffield醫(yī)學(xué)研究所的GM Ardran博士，不僅提供了所有的放射設(shè)備，而且經(jīng)常向我們提供他對(duì)研究結(jié)果的理解。布宜諾斯艾利斯的F. Schajowicz博士在這個(gè)中心工作了四個(gè)月，他完全了解運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的顯微解剖學(xué)知識(shí)。他介紹了許多有價(jià)值的組織學(xué)和顯微照相技術(shù)，他最早向我們指出了上述骨髓的分區(qū)。然而，我們最感激他從不言失敗的激情。感謝牛津大學(xué)Radcliffe醫(yī)院病理科主任Robb Smith博士和牛津Cowley醫(yī)院院長Cosin博士為我們提供的驗(yàn)尸設(shè)施。最后，我們要感謝本中心攝影部門和病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作人員，特別是我們的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員Hill先生，感謝他為本次研究所涉及的每一個(gè)技術(shù)過程提供的寶貴幫助。參考文獻(xiàn)：
