作 者：楊啊操 武漢協(xié)和醫(yī)院
編 輯：溫鑫鑫 （）
文章導(dǎo)讀
頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)作為治療神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式，經(jīng)過多年臨床應(yīng)用，由于其良好的椎間融合率被認(rèn)為是頸椎椎間盤突出癥手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該技術(shù)的一些不足之處也逐漸體現(xiàn)，如術(shù)后鄰近節(jié)段退變，頸部軸性癥狀，破壞后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)等。隨著內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)的不斷完善，Key-hole技術(shù)作為頸椎微創(chuàng)的新技術(shù)，近年來已經(jīng)不斷應(yīng)用于臨床。本文就Key-hole技術(shù)的適應(yīng)證和關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行詳解。
文章重點(diǎn)
1.Key-hole技術(shù)的發(fā)展歷程
1993年，Johns Hopkins醫(yī)院的Zeidman首先報(bào)道了172例后路開放key-hole技術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的病例。
2000年，George Washington University的Bruke首先報(bào)道了3例顯微內(nèi)鏡下使用key-hole技術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的病例。
如今，椎間孔鏡下實(shí)施后路頸椎椎間孔切開術(shù)即keyhole技術(shù)，已經(jīng)成為脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的尖端技術(shù)。
2.Key-hole技術(shù)適應(yīng)證
主要適用于單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，有相應(yīng)的根性癥狀，相應(yīng)的節(jié)段有影像學(xué)偏外側(cè)椎間盤突出?；蚬琴樞纬伞^椎關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致椎間孔狹窄。但是對于多節(jié)段神經(jīng)根減壓存在爭議。
3.key-hole技術(shù)與前路開放手術(shù)相比的優(yōu)勢
目前治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病常用的開放術(shù)式是ACDF(經(jīng)前路頸椎間盤切除椎間植骨融合)，該術(shù)式已經(jīng)非常成熟。相比于ACDF開放手術(shù)，Key-hole技術(shù)的優(yōu)勢在于：神經(jīng)根充分暴露及減壓(暴露和減壓距離能夠達(dá)到3-5mm)，不需要經(jīng)過前路重要的組織結(jié)構(gòu)，且該技術(shù)為非融合技術(shù)，不影響相鄰節(jié)段，對頸椎后方韌帶復(fù)合體的損傷較小。
4.Key-hole技術(shù)禁忌證
病變偏中間(致壓的椎間盤或骨贅)
頸椎后凸畸形
伴有脊柱不穩(wěn)
頸椎軸性疼痛
5.Keyhole技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)
Keyhole技術(shù)的hole范圍如圖所示，從內(nèi)外側(cè)來看，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板各占二分之一，顯露神經(jīng)根后，如存在突出的椎間盤髓核，將髓核摘除即可。
6.神經(jīng)根型頸椎病的定位診斷
(1) C3：上頸椎及枕部疼痛
(2) C4：肩內(nèi)側(cè)及肩胛區(qū)域疼痛
(3) C5
感覺：上臂外側(cè)
感覺缺失：上臂外側(cè)、三角肌區(qū)域到肘部
疼痛區(qū)域：上述區(qū)域、肩胛骨內(nèi)側(cè)、頸部，偶爾有前胸、肩部
反射：肱二頭肌反射
運(yùn)動：三角肌、岡上肌、岡下肌、菱形肌
(3) C6
感覺：前臂外側(cè)，拇指及食指
感覺缺失：上述區(qū)域及手橈側(cè)
疼痛區(qū)域：上述區(qū)域，尤其是拇指、食指、頸部、肩、肩胛骨內(nèi)側(cè)，偶爾有前胸、上臂外側(cè)、前臂背側(cè)
反射：肱二頭肌、肱橈肌
運(yùn)動：旋前肌、旋后肌、肱二頭肌、肱橈肌、肱肌
(4) C7
感覺：肱三頭肌區(qū)域，前臂中部，中指
感覺缺失：中指，手掌背側(cè)
疼痛：上述區(qū)域，拇指、食指、頸部、肩、肩胛骨內(nèi)側(cè)、偶爾前胸、上臂外側(cè)、前臂背側(cè)
反射：肱三頭肌腱反射
運(yùn)動：肱三頭肌、腕背伸、屈曲、背闊肌、胸大肌
新近出現(xiàn)的神經(jīng)根顯像技術(shù)，更是可以直觀的顯現(xiàn)出具體哪一根神經(jīng)根受到壓迫或者發(fā)生水腫炎癥。
7.典型病例展示
59歲女性，因“頸部疼痛伴左上肢疼痛，左手麻木20天”入院。
專科查體：頸部壓痛，左前臂外側(cè)及左手背外側(cè)痛觸覺減退，左上肢肌力正常，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，Hoffman征陰性。
(1) 體位和麻醉
患者采用仰臥位，全麻下進(jìn)行手術(shù)
(2) 透視定位
推薦以正位透視定位為主要參考，因神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病節(jié)段主要在下頸椎，如依靠側(cè)位定位，往往會被肩膀遮擋。而采用正位定位，可以通過胸椎肋骨進(jìn)行節(jié)段的定位，同時(shí)可以確定定位器尖端是否位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。
內(nèi)鏡進(jìn)入后，可以清晰的看到上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)的椎板結(jié)構(gòu)。椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)之間過渡的區(qū)域就是開孔中心點(diǎn)。
(3) 開孔和減壓
首先利用磨鉆在骨性結(jié)構(gòu)未被破壞時(shí)，就明確的磨出開窗的中心點(diǎn)，然后以此為中心進(jìn)行加大和加深。
內(nèi)側(cè)由于下方有黃韌帶的保護(hù)，可以利用磨鉆直接將骨質(zhì)磨透。而磨鉆在外側(cè)進(jìn)行骨質(zhì)磨除操作時(shí)，由于此處往往有突出的椎間盤頂壓神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根張力較大，非常容易損傷神經(jīng)根。
外側(cè)利用磨鉆已經(jīng)磨除一部分骨質(zhì)后，可以換用椎板鉗，小心的將剩余的骨質(zhì)咬除，顯露神經(jīng)根。
磨除全部骨質(zhì)后，利用神經(jīng)探鉤探查，如發(fā)現(xiàn)有突出的髓核，利用髓核鉗抓除后，再利用等離子刀對剩余的部分髓核進(jìn)行消融操作。
術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)對比可以看出，致壓的髓核已經(jīng)被摘除，側(cè)塊內(nèi)部是減壓hole，而側(cè)塊結(jié)構(gòu)沒有受到明顯破壞。
總 結(jié)
經(jīng)皮內(nèi)鏡下key-hole技術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)者在進(jìn)行該手術(shù)前應(yīng)具有熟練的開放手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)，并能嫻熟的掌握磨鉆的使用技巧。
