這幾年通過(guò)臨床，我雖然感到表證很重要，但是有些認(rèn)識(shí)還沒(méi)到位。我只是時(shí)時(shí)感到表證是治療的關(guān)鍵，對(duì)表證的認(rèn)識(shí)往往會(huì)對(duì)療效起關(guān)鍵作用。
我通過(guò)兩個(gè)例子談一點(diǎn)體會(huì)：
第一個(gè)，是關(guān)于沒(méi)有表證的救誤。 患者女，35歲，職業(yè)是老師，她感覺(jué)肚子脹，睡覺(jué)時(shí)，摸到肚子上有像“井”字形的硬結(jié)，以肚臍為中心，特別脹，特別難受。有時(shí)候她用手往下趕，此時(shí)她就感覺(jué)肚子里有“撲通、撲通”的響聲，這困擾了她很多年。她來(lái)看病時(shí)，右下腹疼，肚子脹且有氣往上沖，胸有點(diǎn)悶，晚上尤其嚴(yán)重。之前的醫(yī)生用桂枝茯苓丸，效果不好。幾天后，我用茯苓飲，患者就恢復(fù)了。
我認(rèn)為肚臍下悸，沒(méi)有氣往上沖，就是沒(méi)表，所以用桂枝就不合適。
這例患者開(kāi)始的時(shí)候有氣往上沖、胸悶，用桂枝茯苓丸是有效的。吃后氣往上沖沒(méi)有了，表沒(méi)有了，再吃就不見(jiàn)效了。只有肚臍下悸時(shí)該病屬于太陰病，所以給她開(kāi)茯苓飲。這個(gè)判斷就是這樣，有表沒(méi)表，判斷是不一樣的。有表的是太陽(yáng)太陰合病，用苓桂術(shù)甘湯或者桂枝茯苓丸都可以；沒(méi)表的是太陰病，屬于水飲所作，用茯苓飲治療。
有沒(méi)有“氣往上沖”這個(gè)癥狀是《傷寒論》判斷表的一個(gè)主要特點(diǎn)。
第二個(gè)，就是有表救誤。
患者女，67歲。
2011年7月23日初診：患干燥綜合征16年，2011年4月15日起常規(guī)服用強(qiáng)的松治療。6月2日出現(xiàn)發(fā)熱，門診中西藥治療效果不佳，6月27日住院治療。
西醫(yī)診斷：干燥綜合征、肺纖維化合并感染、
1型呼吸衰竭、系統(tǒng)性硬皮病、高血壓、心包積液、青光眼等。
治療用百定粉針、硫酸依替米星抗感染，維生素C、維生素B6營(yíng)養(yǎng)支持，另外用痰熱清注射液、甲潑尼龍片、雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、蓋三淳等治療。
中醫(yī)辨證：肺痹，陰虛燥熱犯肺。以清燥救肺湯、青蒿鱉甲湯加減治療。
一個(gè)月后，咳嗽吐痰好轉(zhuǎn)，其他癥狀無(wú)明顯變化，仍汗出發(fā)燒，體溫每天波動(dòng)于37.5℃～38.5℃。院內(nèi)外多次會(huì)診，結(jié)論是“干燥綜合征后期”，治療中增加激素量、布洛芬，但是燒不退，患者惶恐不可終日。
刻下癥：眼干，口干，但欲漱水不欲咽，汗出身熱（37.5℃～并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明?！?/p>
強(qiáng)調(diào)“若發(fā)汗不徹不足言，陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。”指出二陽(yáng)并病。該患者與《傷寒論》第48條的記載非常像。
她的特點(diǎn)是汗出多、惡寒、周身皮膚刺痛、按之不痛、頭痛明顯，這是太陽(yáng)病證不解；又具口干、煩躁明顯，這是陽(yáng)明里熱證，所以她是二陽(yáng)并病。
《傷寒論》第118條云：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”指導(dǎo)如何治療。指本來(lái)是太陽(yáng)病，病在表，應(yīng)以發(fā)汗解表治療，錯(cuò)誤的治療是反以火逆、燒針、攻下造成大量津液損傷，用火攻，不但表沒(méi)解，還引邪入里了，這就成陽(yáng)明里熱證了，最后形成太陽(yáng)陽(yáng)明合病，使人煩躁。這個(gè)患者由于誤治造成本方證，不論在古代還是現(xiàn)代，臨床上是非常多見(jiàn)的。
這個(gè)患者的特點(diǎn)是大量服激素，服了激素就容易出汗，吃布洛芬更容易出汗，這是大傷津液、大發(fā)汗，所以表不解。大發(fā)汗使表不解而里熱盛，因而癥狀反應(yīng)為口干、眼干、心煩、發(fā)熱、汗出惡寒、大便干、腿肚子抽筋，所以六經(jīng)辨證是太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，方證是桂枝甘草龍骨牡蠣加白術(shù)芍藥湯方證，經(jīng)方辨證就是這樣辨證的。
對(duì)于汗出多熱不解，中醫(yī)認(rèn)為是營(yíng)衛(wèi)不和，時(shí)方派和經(jīng)方派的認(rèn)識(shí)是一致的。
胡希恕先生引用《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇第三十三》的一段話來(lái)加以說(shuō)明：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱而脈燥疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯曰：病名陰陽(yáng)交，交者死也……人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭(zhēng)于骨肉，而得汗出者，是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也；不能食者，精無(wú)俾也?！?/p>
他認(rèn)為這是“陰陽(yáng)不和”，桂枝湯證退燒止汗的機(jī)理，所以他對(duì)“陰陽(yáng)交”的認(rèn)識(shí)跟時(shí)方派不一樣。他說(shuō)“邪氣”指的是陰，“精氣”指的是陽(yáng)，邪氣與精氣（正氣）交爭(zhēng)于體表的骨肉間，原是人體欲借發(fā)汗而解除病邪，故一般來(lái)說(shuō)能汗出，大都是病邪卻而精氣勝，出出汗就好了。因精氣來(lái)自于谷氣，化生于胃，若精氣真勝，則其人當(dāng)能食。邪氣使人發(fā)熱，若邪氣真卻，則必不復(fù)熱，若復(fù)熱，為邪氣還在，汗出，為精氣外越，汗出身熱，是邪氣勝，精氣虛，汗出為精氣外溢，此時(shí)邪乘虛入于肌表。
正氣為陽(yáng)，邪氣為陰，正氣與邪氣交爭(zhēng)于肌表，故稱“陰陽(yáng)交”。此時(shí)精氣流于外，邪氣入于里，則精氣斷絕而邪氣獨(dú)留，故不免于死。這個(gè)患者汗出發(fā)熱，雖不屬陰陽(yáng)交證，但大汗出熱不退的機(jī)理是相同的，他是借用了“陰陽(yáng)交”這個(gè)道理解釋為什么用桂枝湯好。 這個(gè)病例需要特別注意的是發(fā)汗解表要恰到好處，方藥要對(duì)癥，不能發(fā)汗太過(guò)。
《傷寒論》有許多記載，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不可發(fā)汗太過(guò)，如第12條桂枝湯煎服法中寫道：“煎取三升，去滓，適寒溫，服一升，遍身漐漐微似有汗出者，益佳。”“漐漐微似有汗”指出的汗很少。第35條麻黃湯煎服法中寫道：“煎取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗?！薄拔⑺坪埂敝负孟癯龊沽恕?/p>
其余還有第38條大青龍湯煎服法中寫道：“煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗?！钡?8條寫道：“二陽(yáng)并病……如此可小發(fā)汗。”《金匱要略·痓濕暍病脈證第二》第18條寫道：“若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似出汗者，風(fēng)濕俱去也。”這些都強(qiáng)調(diào)解表是“微似汗”。
根據(jù)這個(gè)病例，我們總結(jié)了表證治療的一些特點(diǎn)：
第一，這個(gè)病例的關(guān)鍵是辨表證?；颊哂醒鄹?、口干、汗出身熱、惡寒、皮膚刺疼按之不疼、頭疼、耳鳴、心煩，為什么能辨成太陽(yáng)陽(yáng)明并病呢？實(shí)際上之前的醫(yī)生診斷她患肺痹，陰虛燥熱犯肺，并且用了清燥救肺湯，清了里熱不見(jiàn)效的原因是沒(méi)有考慮到解表，這就是臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。再仔細(xì)審證，聯(lián)系經(jīng)文分析證候也是強(qiáng)調(diào)解表。
另外，這個(gè)病例是出汗多、惡寒、周身皮膚刺痛按之不痛、頭疼明顯，為太陽(yáng)病證初罷；又根據(jù)口干、煩躁明顯，可知是二陽(yáng)合病。而且這個(gè)病例不僅是桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，還合并腨拘攣、大便干，屬于桂枝甘草龍骨牡蠣加芍藥加白術(shù)湯方證?！秱摗吩S多條文記載了不正確的發(fā)汗致人煩躁，像第29、147、157條等由于誤治造成本方證在臨床上屢見(jiàn)不鮮。
第二，談?wù)劚静±谋碜C之治。頭疼、發(fā)熱、汗出、惡寒、皮膚刺疼，是為表陽(yáng)證（中風(fēng)證），治療必須以桂枝湯類藥方來(lái)發(fā)汗，且治療不注意解表是錯(cuò)誤的。
西醫(yī)用大量的布洛芬、激素過(guò)度發(fā)汗，大汗出表不解，而且入于里，傷津傷血，病情加重。且有表時(shí)只養(yǎng)陰清熱或是攻下都是不對(duì)的，《傷寒論》有大量條文寫道，不解表只注意治陽(yáng)明，清熱清不了，因?yàn)樘?yáng)證不罷者不可下。 北京中醫(yī)藥大學(xué)很早之前出過(guò)一個(gè)產(chǎn)品叫清開(kāi)靈，臨床應(yīng)用非常好。但是后來(lái)遇到了問(wèn)題，就是輸液反應(yīng)比較多。
西醫(yī)認(rèn)為可能是藥的成分不清楚、藥的來(lái)源不好、材料沒(méi)消毒好?？墒俏野l(fā)現(xiàn)過(guò)去用量少時(shí)很少有問(wèn)題，而用量多后就發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了。我認(rèn)為輸液反應(yīng)主要是因?yàn)榘凑瘴麽t(yī)的理論用藥，不管什么病人，只要發(fā)燒就用藥。
我在急診室的時(shí)候遇到過(guò)一個(gè)發(fā)燒的患者，18歲，女性，第一天我給她開(kāi)藥，挺好的，晚上進(jìn)修大夫用清開(kāi)靈給她輸液，當(dāng)時(shí)輸了沒(méi)事，第二天還要輸，剛輸上去就休克了。搶救了一上午，一點(diǎn)生命體征也沒(méi)了，當(dāng)時(shí)就說(shuō)輸液反應(yīng)是消毒不好。我們現(xiàn)在想到，清開(kāi)靈是治療里熱。
因?yàn)樗鼪](méi)有解表藥。黃連、梔子等都是涼藥，沒(méi)有解表藥。所以病人發(fā)燒，如果是病在表，用清開(kāi)靈肯定引邪入里；如果是沒(méi)有表證，清開(kāi)靈效果就非常好。有的大夫沒(méi)有碰到輸液反應(yīng)，那是因?yàn)樗赡苷莆樟擞斜碜C就先退燒，退燒以后再用清開(kāi)靈，所以效果挺好。
我就可惜北京中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)發(fā)一個(gè)產(chǎn)品費(fèi)了好大勁，可是中間出現(xiàn)了問(wèn)題沒(méi)有仔細(xì)找一找，如果在中醫(yī)理論上找，認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，我相信清開(kāi)靈可能是個(gè)好藥。
鑒于多年的經(jīng)驗(yàn)積累，肯定療效還是比較好的。不光是治療熱性病，治療一些腦病，都有一定效果，但是一定要重視中醫(yī)的理論。 值得注意的是認(rèn)識(shí)《傷寒論》中的有關(guān)表證是不容易的。
實(shí)際上《傷寒論》關(guān)于表證講得非常詳細(xì)，經(jīng)驗(yàn)非常豐富，內(nèi)涵比較深刻，認(rèn)識(shí)《傷寒論》的表證不容易，認(rèn)識(shí)臨床的表證更不容易。我們講的這兩個(gè)病例也是這樣，沒(méi)有表證用解表藥效果不好，有表證不解表光治里效果也不好。
所以在臨床上去認(rèn)識(shí)它，起碼你的腦子里有這么一根弦，有這么個(gè)認(rèn)識(shí)才行。
但是認(rèn)識(shí)起來(lái)也不是那么容易，《傷寒論》有關(guān)表證的治療也挺多的，一直強(qiáng)調(diào)辨證，是單純的表陽(yáng)證或是表陰證？是太陽(yáng)證或是少陰證？還是合并證？需要辨出六經(jīng)再辨出方證，要仔細(xì)讀才能讀懂、才能理解、才能記住，這是不容易做到的。 第三，用量和煎服法也很關(guān)鍵。發(fā)汗解表藥用得恰到好處，方證對(duì)應(yīng)不但是方與證對(duì)應(yīng)，還有藥量跟證對(duì)應(yīng)。
所以桂枝去桂、桂枝去芍、桂枝加附子都是桂枝湯證，它的加減是因?yàn)椴∏椴灰粯恿恕Ｋ宰C不一樣用的方藥就不一樣，量也就不一樣，桂枝二越婢一湯跟麻黃湯用藥就不一樣，麻黃用量不一樣。
大青龍湯中麻黃用量那么大是因?yàn)樽C不一樣。所以用藥不是死的，是根據(jù)病情把量跟證對(duì)應(yīng)起來(lái)。
大青龍湯中用了石膏，麻黃還用3錢、10g行嗎？不行，必須用18g，所以病情變化，具體用藥的量也要變。我們懂了這些，再仔細(xì)看看《傷寒論》的有關(guān)論述。
《傷寒論》多處記載，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不可發(fā)汗太過(guò)，我們剛才講的第48條、第35條，都是記載“微微發(fā)汗”“漐漐汗出”“微似汗出”，強(qiáng)調(diào)解表的時(shí)候是“微似汗出”。
這個(gè)患者大量服用布洛芬，大汗出使表不解。這種表證是表里合病，是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，治療的時(shí)候不但要小發(fā)其汗，同時(shí)要清里熱，所以是桂枝甘草龍骨牡蠣湯的適應(yīng)證。
這種方證對(duì)應(yīng)之理源自神農(nóng)時(shí)代，所以經(jīng)方的發(fā)展不是在《內(nèi)經(jīng)》以后，它是起源于神農(nóng)時(shí)代用藥、用方證的經(jīng)驗(yàn)，成熟于漢代。
它不是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》發(fā)展而來(lái)的，是根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》用藥的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展而來(lái)的，它是“來(lái)自實(shí)驗(yàn)，信而有征，皆合乎科學(xué)”，這是章太炎的一句話。
從這里我們看看中醫(yī)跟西醫(yī)的不同：西醫(yī)的診斷比較容易掌握，西醫(yī)診斷之后用藥都很常規(guī)，全世界都一樣，所以容易統(tǒng)一。中醫(yī)書(shū)上會(huì)寫苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸、茯苓飲的適應(yīng)證、用法，照著用就可以了，但是實(shí)際上并不那么簡(jiǎn)單。
中醫(yī)治療，尤其是經(jīng)方治療，不但要熟讀經(jīng)典，還要掌握其理論、方證，還必須有臨床經(jīng)驗(yàn)，不搞臨床光看書(shū)也不行。用藥、煎服法、掌握發(fā)汗都要下一定工夫，這不容易掌握。
但是一旦掌握，熟悉了六經(jīng)的辨證，熟悉了方證，而且對(duì)煎服法、吃多大量、怎么吃、什么時(shí)候吃、分幾次吃心中有數(shù)，就會(huì)達(dá)到很好的療效。所以許多外界人看經(jīng)方家就認(rèn)為他們跟藝術(shù)家似的，不光是醫(yī)家，還非常藝術(shù)，有什么證用什么方，用了就見(jiàn)效。
這就是達(dá)到了經(jīng)方的方證對(duì)應(yīng)所以就見(jiàn)效，但是掌握起來(lái)要下一定工夫，不是說(shuō)憑空而來(lái)的，看一遍《傷寒論》就懂了是不可能的。
這個(gè)病例還有個(gè)大便干的治療，我們學(xué)了《傷寒論》應(yīng)該知道，大便干有屬陽(yáng)明的，有屬太陰的。像第174條、第148條就是太陰的大便硬，所以用大量生白術(shù)就見(jiàn)效，這個(gè)病例跟第174條、第148條一樣，大便硬是因?yàn)榻蛞簜?，屬于里虛寒的大便硬?另外，這個(gè)患者由于長(zhǎng)期的大汗出，使津血大傷，血不養(yǎng)筋，故腨拘攣。
在《傷寒論》中，第29條、第30條是關(guān)于芍藥甘草湯證的治療，我們用的就是芍藥。韓國(guó)有人寫文章，說(shuō)芍藥專門治療肌肉拘攣，腹拘攣也可以用。
還有順便說(shuō)一下干燥綜合征的長(zhǎng)期治療，患者燒退后，她的癥狀反應(yīng)是眼干、口干、舌根燒灼疼、耳鳴、四逆、大便偏干一日一行等，所以就不是太陽(yáng)陽(yáng)明合病了，沒(méi)有表證了，這樣就不能用解表藥了。
因?yàn)槭秦赎幪幒喜。覀儽娣阶C用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，后來(lái)不是表證就不用桂枝劑了。 這個(gè)病例講完了，注意有表證的，治療一定要解表。
所以經(jīng)方愈病的道理非常奧妙，非常細(xì)致，總說(shuō)中醫(yī)是方證對(duì)應(yīng)，沒(méi)有理論，其實(shí)中醫(yī)是有理論的，是方證對(duì)應(yīng)的理論，也非?？茖W(xué)。 討論這兩個(gè)病例就是要強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)表證非常重要。
我吸取了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，就是學(xué)了幾十年了，學(xué)到老了，對(duì)表證還沒(méi)有認(rèn)識(shí)完，沒(méi)認(rèn)識(shí)清楚。對(duì)于表證還要繼續(xù)認(rèn)識(shí)，并不是說(shuō)感冒了才有表證，慢性病也有表證，好好讀《傷寒論》就知道了。所以治表要發(fā)汗，慢性病也發(fā)汗。慢性病是內(nèi)傷，怎么能發(fā)汗呢？這是后世方的認(rèn)識(shí)論。
經(jīng)方的認(rèn)識(shí)論是，內(nèi)傷雜病有表不解也要發(fā)汗，這是《傷寒論》上寫的。 有表證時(shí)要發(fā)汗，治表，當(dāng)然發(fā)汗并不是發(fā)大汗。當(dāng)沒(méi)有表證時(shí)用發(fā)汗治療是不對(duì)的，徒傷津液，加重病情；當(dāng)有表證時(shí)不注意解表，使病情纏綿不愈。因此，必須重視表證的證治。
《傷寒論》詳細(xì)地記錄、總結(jié)了前人有關(guān)表證證治的經(jīng)驗(yàn)，如果能用心解讀，多能心領(lǐng)神會(huì)、學(xué)以致用。就會(huì)表現(xiàn)的像個(gè)藝術(shù)家一樣，達(dá)到很好的療效。這說(shuō)明你學(xué)習(xí)到了咱們祖先張仲景傳給我們的一些經(jīng)驗(yàn)，學(xué)懂了，會(huì)用了，那就表現(xiàn)得非常神。
胡希恕先生在本研究上做出了突出貢獻(xiàn)，從認(rèn)識(shí)表證上解讀了許多《傷寒論》的條文。最近我在整理胡老的筆記的時(shí)，看到了他對(duì)于第208條的“身重”的解釋，第208條的原文是：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下?！?/p>
有人可能對(duì)大承氣湯的適應(yīng)證，對(duì)“四大癥”記得很清楚，但是記住那些適應(yīng)證會(huì)用大承氣湯嗎？往往不會(huì)，這是因?yàn)闆](méi)有理解原文。
后世對(duì)這一條的認(rèn)識(shí)是大承氣湯證有身重，實(shí)際這是誤解這個(gè)條文。
胡希恕對(duì)這一條文做了解釋，跟別人不一樣。他首先從文字上下工夫，這里有一句“雖汗出不惡寒者”，如果表解了，當(dāng)然是汗出不惡寒，但是這里用“雖”是干嘛呢？這是個(gè)警示語(yǔ)，以為汗出不惡寒就是表解了，實(shí)際是告訴你，雖汗出不惡寒，但是這并不是說(shuō)表解了，“雖”字在這起著關(guān)鍵作用?！捌渖肀刂亍焙髴?yīng)該是句號(hào)。
出現(xiàn)“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重”，就是告訴你表還不解，身重不是用大承氣湯的適應(yīng)證，不能連著讀下去。
所以這是個(gè)注解的文字，告訴你身重不能用大承氣湯，往后“短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外已解”，這時(shí)才能用大承氣湯。后邊注解“若汗出，微發(fā)熱惡寒者，外未解也”，這是解釋身重，身重是外未解。
