引言 — 潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是一種慢性炎癥性疾病，特征為局限于結(jié)腸黏膜層的炎癥反復(fù)發(fā)作與緩解。其幾乎總會(huì)累及直腸，可能以連續(xù)性的方式向近端擴(kuò)展至結(jié)腸其他部位。
本專題將總結(jié)輕度到中度UC的治療，重度UC、激素依賴型和激素抵抗型UC的治療將單獨(dú)討論。(參見“成人重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療”和“成人類固醇激素難治型和依賴型潰瘍性結(jié)腸炎的處理方法”)
治療前評(píng)估 — UC患者可能以UC的活動(dòng)性癥狀為初始表現(xiàn)或?yàn)榧膊∨R床復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。UC的臨床表現(xiàn)和診斷將單獨(dú)討論。(參見“成人潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和預(yù)后”)
當(dāng)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性癥狀時(shí)，應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行初始評(píng)估的部分項(xiàng)目，以排除可引起癥狀的其他疾病或共存疾病，以及評(píng)估疾病目前的范圍和嚴(yán)重程度。這些特征對(duì)指導(dǎo)治療很重要。對(duì)于大多數(shù)病例，需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡檢查。
病變范圍的界定 — 不同受累范圍的UC，采用不同的術(shù)語來進(jìn)行描述[1,2]：
●潰瘍性直腸炎是指病變局限于直腸
●潰瘍性直腸乙狀結(jié)腸炎是指病變局限于直腸和乙狀結(jié)腸，不累及降結(jié)腸
●左半結(jié)腸或遠(yuǎn)端UC是指病變超過直腸，并向近端發(fā)展達(dá)脾曲
●廣泛性結(jié)腸炎是指病變向近端擴(kuò)展到達(dá)脾曲，但不累及盲腸
●全結(jié)腸炎是指病變向近端擴(kuò)展至脾曲并累及盲腸
結(jié)腸病變可能隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)展[3,4]。雖然臨床癥狀可以提示活動(dòng)性病變的可能部位，但還是需要結(jié)腸鏡檢查來確定病變累及范圍。(參見下文‘結(jié)腸鏡檢查’)
評(píng)估臨床嚴(yán)重程度 — 患者可表現(xiàn)為輕度、中度或重度病變。根據(jù)臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行分層對(duì)指導(dǎo)治療很重要[1]。(參見下文‘輕度或中度活動(dòng)性病變的治療’)
●輕度–輕度臨床疾病患者每日大便少于等于4次，伴或不伴出血，無全身中毒征象，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)正常。輕度腹部絞痛、里急后重以及便秘也很常見，但不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腹痛、大量便血、發(fā)熱和體重減輕。
●中度–中度臨床病變患者有頻繁的稀血便(>4次/日)、不需要輸血的輕度貧血，以及不嚴(yán)重的腹痛，患者有輕微的全身中毒征象，包括低熱。中度臨床病變時(shí)，通?？删S持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)狀態(tài)，不會(huì)發(fā)生體重下降。
●重度–重度臨床表現(xiàn)患者通常有頻繁的稀血便(≥6次/日)伴重度腹部絞痛，并且有全身中毒的證據(jù)，表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫≥37.5℃)、心動(dòng)過速[心率(heart rate, HR)≥90次/分]、貧血(血紅蛋白＜10.5g/dL)或ESR升高(≥30mm/h)，患者可能出現(xiàn)快速的體重減輕。重度UC的治療將單獨(dú)討論。(參見“成人重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療”)
實(shí)驗(yàn)室檢查 — 應(yīng)該進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查，以及檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)和ESR。CRP和ESR有助于確定基礎(chǔ)炎癥的嚴(yán)重程度[5-7](參見上文‘評(píng)估臨床嚴(yán)重程度’)。此外，CRP水平可能有助于區(qū)分活動(dòng)性UC患者和并存功能性疾病引起癥狀的患者[7-11]。(參見下文‘對(duì)持續(xù)癥狀的治療’)
此外，應(yīng)考慮進(jìn)行針對(duì)性傳播疾病的特異性血清學(xué)檢測(cè)，包括淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhea)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus, HSV)和梅毒螺旋體(Treponema pallidum)，尤其是對(duì)于有排便急迫感和里急后重等重度直腸癥狀并且具有上述疾病危險(xiǎn)因素的患者。(參見“成人和青少年淋病奈瑟菌感染的臨床表現(xiàn)及診斷”和“Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of genital herpes simplex virus in HIV-infected patients”和“梅毒的篩查和診斷性試驗(yàn)”)
大便檢查 — 大便檢查應(yīng)該包括艱難梭菌(Clostridium difficile)毒素檢測(cè)、常規(guī)大便培養(yǎng)[沙門菌屬(Salmonella)、志賀菌屬(Shigella)、彎曲桿菌屬(Campylobacter)、耶爾森菌(Yersinia)]，以及針對(duì)大腸埃希菌(E. coli)O157:H7的特異性檢測(cè)。還應(yīng)進(jìn)行針對(duì)蟲卵和寄生蟲(3份樣本)的顯微鏡檢查，以及大便賈第蟲屬(Giardia)抗原檢測(cè)，尤其是在患者有近期旅游等危險(xiǎn)因素時(shí)。(參見“資源豐富地區(qū)成人急性腹瀉的處理方法”，關(guān)于‘病因’一節(jié)和“成人艱難梭菌感染：臨床表現(xiàn)和診斷”，關(guān)于‘診斷’一節(jié))
結(jié)腸鏡檢查 — 還需要進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估，以確認(rèn)是否存在炎癥以及炎癥的嚴(yán)重程度和范圍，以及對(duì)內(nèi)鏡下活檢獲得的組織進(jìn)行組織學(xué)檢查和培養(yǎng)來排除感染，如巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染。對(duì)于具有嚴(yán)重直腸癥狀的患者，應(yīng)該進(jìn)行針對(duì)淋病奈瑟菌和HSV的培養(yǎng)。對(duì)回腸和結(jié)腸進(jìn)行回腸結(jié)腸鏡檢查及活檢，對(duì)區(qū)分UC和克羅恩病也很重要。 (參見“成人和青少年淋病奈瑟菌感染的臨床表現(xiàn)及診斷”和“Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of genital herpes simplex virus in HIV-infected patients”和“炎癥性腸病的內(nèi)鏡診斷”，關(guān)于‘在鑒別診斷中的作用’一節(jié)和“成人潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和預(yù)后”)
由于可能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，應(yīng)該避免對(duì)重度結(jié)腸炎住院患者進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查。(參見上文‘評(píng)估臨床嚴(yán)重程度’)對(duì)于此類患者，應(yīng)進(jìn)行可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查，且評(píng)估應(yīng)限于直腸和遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸。(參見“炎癥性腸病的內(nèi)鏡診斷”和“中毒性巨結(jié)腸”)
輕度或中度活動(dòng)性病變的治療 — UC的初始治療是基于病變的嚴(yán)重程度和范圍。(參見上文‘評(píng)估臨床嚴(yán)重程度’和‘病變范圍的界定’和‘結(jié)腸鏡檢查’)
潰瘍性直腸炎或直腸乙狀結(jié)腸炎
初始治療方法 — 局部美沙拉秦(5-aminosalicylic acid, 5-ASA)類藥物是愿意使用直腸治療的患者的一線治療。經(jīng)直腸給藥5-ASA栓劑和/或灌腸劑，可使90%以上的輕到中度直腸炎或直腸乙狀結(jié)腸炎患者獲得緩解[12-18]。已有報(bào)道稱，采用美沙拉秦灌腸劑治療獲得高達(dá)93%的緩解率[14,17]。并且，它們可使大約75%的患者維持緩解。局部治療還可比口服制劑起效更快，且通常需要的給藥頻率更低[2]。
5-ASA類藥物栓劑或灌腸劑很容易獲得(表 1)。美國沒有5-ASA泡沫劑和凝膠劑，但在全球的許多其他國家有此類劑型[19,20]。對(duì)于幾乎所有能保留灌腸劑的患者，灌腸劑都可到達(dá)近端乙狀結(jié)腸和脾曲[21]。相比之下，泡沫劑通常只能到達(dá)乙狀結(jié)腸中段[22]，而栓劑僅在直腸遠(yuǎn)端5-8cm處發(fā)揮作用。
對(duì)于愿意使用局部治療的患者，局部5-ASA藥物優(yōu)于局部類固醇治療。對(duì)7項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行的一項(xiàng)meta得出結(jié)論，在誘導(dǎo)緩解和改善內(nèi)鏡及組織學(xué)嚴(yán)重程度方面，5-ASA灌腸劑顯著優(yōu)于皮質(zhì)類固醇灌腸劑(OR分別為2.4、1.9和2.0)[23]。另一項(xiàng)meta研究得出結(jié)論，局部用美沙拉秦的療效和副作用呈劑量依賴性，并且優(yōu)于口服治療和局部類固醇治療。并且，局部用5-ASA治療的總體患者花費(fèi)也更低[24]。5-ASA藥物的副作用將單獨(dú)討論。 (參見“柳氮磺吡啶和5-氨基水楊酸類藥物治療炎癥性腸病”，關(guān)于‘副作用’一節(jié))
對(duì)于病變局限于直腸遠(yuǎn)端5-8cm的輕到中度疾病患者，我們推薦采用美沙拉秦栓劑治療，一日2次(表 1)[25]。雖然有資料顯示一日1次給予5-ASA可能就足夠[26]，但我們發(fā)現(xiàn)，在初始時(shí)常常需要一日2次局部用藥才能治療嚴(yán)重的直腸急迫感和里急后重。
對(duì)于累及范圍超過直腸遠(yuǎn)端8cm或直腸和乙狀結(jié)腸均受累(直腸乙狀結(jié)腸炎)的輕到中度活動(dòng)性疾病的患者，我們?cè)陂_始治療時(shí)除了給予一日2次5-ASA栓劑外，還加用一日2次5-ASA灌腸劑(表 1)。
對(duì)于因直腸易激惹性而不能保留住灌腸劑的患者，如有5-ASA泡沫劑，則應(yīng)采用該藥治療。
治療數(shù)日內(nèi)就可觀察到癥狀改善和出血減少。然而，完全治愈通常需要4-6周或更長(zhǎng)時(shí)間，我們推薦持續(xù)治療6-8周后根據(jù)耐受情況逐漸減量至停藥。(參見下文‘維持治療’)
后續(xù)和其他治療方法 — 對(duì)于癥狀對(duì)5-ASA藥物局部治療無反應(yīng)、不能耐受局部用5-ASA藥物或不能耐受任何局部治療的患者，可能需要其他治療方法：
●不愿意接受或者不能耐受局部治療的患者，可以單純采用5-ASA口服治療(表 1)。雖然單純口服治療能夠有效誘導(dǎo)直腸炎和直腸乙狀結(jié)腸炎患者產(chǎn)生緩解，但其緩解率低于單純局部治療[27]。
●對(duì)于不能耐受局部5-ASA藥物治療的患者，如果潰瘍性直腸炎累及直腸遠(yuǎn)端5-8cm，則應(yīng)該采用類固醇栓劑來誘導(dǎo)緩解。如果結(jié)腸炎累及范圍超過8cm直腸或累及乙狀結(jié)腸，則應(yīng)該使用類固醇泡沫劑或灌腸劑一日2次聯(lián)合類固醇栓劑一日2次治療(表 1)[28-31]。一般在治療3-4周后可觀察到緩解。對(duì)于癥狀明確改善的患者，局部類固醇治療可逐漸減量至每晚用藥1次。(參見“柳氮磺吡啶和5-氨基水楊酸類藥物治療炎癥性腸病”，關(guān)于‘副作用’一節(jié))
●對(duì)于單純局部5-ASA治療4-6周無緩解的患者，應(yīng)該采用局部5-ASA聯(lián)合局部類固醇治療[31]。然而，支持這一治療策略的證據(jù)很有限，來自于一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)，在該試驗(yàn)中，使用丙酸倍氯米松和5-ASA灌腸劑治療的患者在治療4周后，其臨床、組織學(xué)和內(nèi)鏡下的改善率高于使用單藥治療的患者[32]。
●對(duì)局部治療無充分反應(yīng)的患者，應(yīng)該采用口服5-ASA聯(lián)合局部5-ASA灌腸劑或栓劑治療(表 1)[27,33]。對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)于輕到中度活動(dòng)性UC，柳氮磺吡啶和口服5-ASA均能有效誘導(dǎo)并維持緩解[34-43]。例如，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)于輕到中度UC患者，4.8g/d的口服5-ASA治療比安慰劑顯著更可能誘導(dǎo)完全緩解(24% vs 5%)或部分緩解(50% vs 13%)[34]。由于口服5-ASA比柳氮磺吡啶的副作用少，我們建議，除了具有炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)相關(guān)關(guān)節(jié)炎的患者，其他患者應(yīng)采用口服5-ASA治療，而非柳氮磺吡啶。(參見“柳氮磺吡啶和5-氨基水楊酸類藥物治療炎癥性腸病”，關(guān)于‘副作用’一節(jié)和“Treatment of arthritis associated with inflammatory bowel disease”, section on ‘Treatment approach’)
對(duì)于輕度癥狀的患者，口服5-ASA藥物應(yīng)該采用較小的劑量開始，如仍有癥狀則逐漸加量至最大耐受劑量(表 1)。中度癥狀的患者、既往使用過類固醇的患者、頻繁復(fù)發(fā)的患者，以及既往使用過口服美沙拉秦、直腸治療或多種藥物治療的患者，更可能受益于較大的治療劑量[44,45]。
口服美沙拉秦通常需2-4周起效[27]?？诜?-ASA和局部5-ASA/類固醇聯(lián)合治療無效的患者，需要采用口服糖皮質(zhì)激素治療，見下文左半結(jié)腸炎章節(jié)。(參見下文‘后續(xù)治療方法’和‘對(duì)持續(xù)癥狀的治療’)
維持治療 — 對(duì)于初次發(fā)作且治療快速起效的輕度潰瘍性直腸炎患者，不推薦維持治療。許多此類患者可能持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間無復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)，其對(duì)治療的反應(yīng)也常常是快速和完全的。
對(duì)于1年內(nèi)復(fù)發(fā)超過1次的潰瘍性直腸炎患者，以及所有直腸乙狀結(jié)腸炎患者，推薦維持治療[46]。對(duì)這些患者，僅在緩解持續(xù)兩年且其不愿意再用藥時(shí)才能考慮停藥[46]。
對(duì)于采用局部治療誘導(dǎo)緩解的患者的維持方案，我們推薦直腸炎患者每晚使用1枚5-ASA栓劑，直腸乙狀結(jié)腸炎患者每晚使用5-ASA灌腸劑(表 1)[47-51]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，采用較低頻率(隔日1次)維持治療的患者通常依從性差且有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此我們極少推薦給藥頻率低于每晚1次的維持方案[52]。應(yīng)該避免采用類固醇灌腸劑來維持緩解，因?yàn)榇祟愃幬锏寞熜胁淮_定，并且可能引起類固醇副作用[53]。
對(duì)于需要口服5-ASA來獲得緩解或者采用局部治療時(shí)有多次復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該繼續(xù)口服5-ASA來維持緩解(表 1)。頻發(fā)復(fù)發(fā)的患者使用更大劑量的維持治療可能獲益[43]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)估計(jì)，相比于安慰劑，口服5-ASA藥物可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上[53]。
左半結(jié)腸炎、廣泛性結(jié)腸炎或全結(jié)腸炎 — 輕或中度活動(dòng)性左半結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎患者，從口服5-ASA藥物、5-ASA或類固醇栓劑，以及5-ASA或類固醇灌腸劑或泡沫劑的聯(lián)合治療中的獲益最大(表 1)[54]。
初始治療方法 — 口服5-ASA藥物聯(lián)合直腸給藥5-ASA治療，比這兩種劑型單獨(dú)使用具有更高的緩解率，且達(dá)到緩解所需的時(shí)間更短[27,54]。一項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，127例輕/中度廣泛性UC門診患者，接受了4g/d的口服美沙拉秦治療8周[54]，在初始的4周期間，這些患者在每晚睡前還接受1劑含1克美沙拉秦或安慰劑的灌腸劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受口服和局部用美沙拉秦聯(lián)合治療的患者，在4周時(shí)(44% vs 34%)和8周時(shí)的緩解率(64% vs 43%)均高于接受單純口服美沙拉秦治療的患者。聯(lián)合治療的緩解率更高可能是因?yàn)榭诜椭蹦c給藥5-ASA產(chǎn)生的疊加作用，因?yàn)?-ASA的療效呈劑量依賴性。
目前已研發(fā)出了可以針對(duì)特定部位靶向給予較高濃度5-ASA的多種不同的口服5-ASA制劑。所有美沙拉秦制劑似乎具有同等的療效[55-59]。然而，2009年的一項(xiàng)meta分析顯示，巴柳氮在誘導(dǎo)緩解方面的效果可能比美沙拉秦稍優(yōu)，但在復(fù)發(fā)率或不良事件方面則并非如此[60]。(參見“柳氮磺吡啶和5-氨基水楊酸類藥物治療炎癥性腸病”)
口服5-ASA藥物治療可以從最小劑量開始(表 1)。對(duì)于給予了聯(lián)合治療(口服5-ASA和局部用5-ASA/類固醇)仍有癥狀的患者，口服5-ASA藥物應(yīng)該增加到最大耐受劑量[61]。
除了口服5-ASA，我們推薦加用一日2次5-ASA栓劑和一日2次5-ASA灌腸劑治療(表 1)。對(duì)于因直腸易激惹性而不能保留住灌腸劑的患者，如有5-ASA泡沫劑，則應(yīng)采用該藥治療。這些患者采用針對(duì)直腸的局部治療后盡管仍有更為近端的病變，但他們的直腸急迫感或里急后重可能改善[62]。
5-ASA在治療2-4周時(shí)起效，對(duì)40%-80%的患者有效[24,63]。如果5-ASA藥物治療2周仍無緩解，則應(yīng)該采用含類固醇的泡沫劑一日2次和/或栓劑一日2次進(jìn)行局部直腸治療并聯(lián)合口服5-ASA治療。
后續(xù)治療方法 — 對(duì)口服5-ASA聯(lián)合局部5-ASA/類固醇治療不耐受或2-4周內(nèi)無充分緩解的輕到中度UC患者，我們建議在給予其他口服糖皮質(zhì)激素前先給予布地奈德多矩陣系統(tǒng)給藥(multimatrix, MMX)治療(表 1)。布地奈德-MMX采用結(jié)腸釋放技術(shù)，使布地奈德分布到整個(gè)結(jié)腸。兩項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)于輕到中度活動(dòng)性UC患者，相比于安慰劑，布地奈德一日1次、一次9mg持續(xù)給藥8周，可顯著更有效地誘導(dǎo)內(nèi)鏡下和臨床緩解[64,65]?；颊邿o明顯的類固醇相關(guān)副作用[64,65]。
對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者和布地奈德-MMX治療無效的患者，我們建議口服潑尼松治療。對(duì)于活動(dòng)性UC患者，口服糖皮質(zhì)激素可高度有效地誘導(dǎo)緩解[12,64,66,67]。一項(xiàng)研究顯示，口服潑尼松龍治療在2周內(nèi)使118例輕到中度病變患者中的77%獲得緩解，而采用柳氮磺吡啶的患者只有48%獲得緩解[68]。潑尼松通常在10-14日內(nèi)起效，起效后可逐漸減量至停藥。(參見下文‘維持治療’)
如果糖皮質(zhì)激素治療療效欠佳，則應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以明確癥狀持續(xù)的原因(參見下文‘對(duì)持續(xù)癥狀的治療’)。
維持治療 — 對(duì)于所有左半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎或廣泛性結(jié)腸炎患者，推薦維持治療[46]。5-ASA藥物可高度有效維持UC患者的緩解[69-74]。2011年針對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的一項(xiàng)meta分析顯示，相比于安慰劑，采用5-ASA治療的靜止期UC患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著更低(RR 0.65，95%CI 0.55-0.76)[74]。對(duì)于維持緩解，口服聯(lián)合間斷性直腸治療可能優(yōu)于單純的口服治療[33]。
在獲得充分的臨床反應(yīng)和/或緩解(通常在6-8周時(shí))后，應(yīng)該繼續(xù)5-ASA治療以維持緩解(表 1)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，至少3g/d的劑量可有效維持緩解，但對(duì)部分患者，逐漸減量至低于3-3.6g/d可導(dǎo)致較早期的復(fù)發(fā)。如果患者在較低的維持劑量時(shí)病情加重，則常需要更大劑量來防止復(fù)發(fā)[43]。
5-ASA灌腸劑和/或栓劑的給藥頻率，可以從一日2次逐漸減少到一日1次來進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，采用較低頻率(隔日1次)維持治療的患者，通常依從性差并且有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該避免采用類固醇灌腸劑來維持緩解，因?yàn)榇祟愃幬锏寞熜胁淮_定，并且可能引起類固醇副作用[53]。
雖然還未證實(shí)布地奈德-MMX維持治療的療效，但可以對(duì)復(fù)發(fā)的輕到中度活動(dòng)性UC給予額外8周的布地奈德-MMX治療。包括潑尼松在內(nèi)的口服糖皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于維持緩解，因?yàn)樯形醋C實(shí)這些藥物用于維持治療有獲益[64,75]。在患者病情穩(wěn)定2-4周后，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該逐漸減量至停藥。類固醇應(yīng)該經(jīng)8周逐漸減停，具體方法為：每周減量5-10mg，減至日劑量為20mg時(shí)，每周減量2.5mg[76]。已有研究顯示，更快速地減量也與早期復(fù)發(fā)相關(guān)，也可能引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥[46]。(參見“全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的主要副作用”和“糖皮質(zhì)激素停藥”)
如果在開始類固醇治療的3個(gè)月內(nèi)不能將糖皮質(zhì)激素逐漸減量至10mg/d以下而不出現(xiàn)復(fù)發(fā)，或者在停用糖皮質(zhì)激素后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，則應(yīng)該考慮患者為激素依賴型UC[77]。對(duì)于此類患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估以確定其癥狀持續(xù)的原因。(參見下文‘對(duì)持續(xù)癥狀的治療’和“成人類固醇激素難治型和依賴型潰瘍性結(jié)腸炎的處理方法”，關(guān)于‘類固醇激素依賴型潰瘍性結(jié)腸炎’一節(jié))。
對(duì)持續(xù)癥狀的治療 — 即使采用上述方法，一些患者仍有嚴(yán)重的胃腸道癥狀。對(duì)于癥狀持續(xù)的患者應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的再評(píng)估，特別注意持續(xù)癥狀的類型、癥狀改善或加重的程度，以及患者對(duì)用藥的依從性。
如果患者在初始改善后出現(xiàn)與初始表現(xiàn)不同的復(fù)發(fā)癥狀，則需要重新評(píng)估病變范圍。(參見“炎癥性腸病的內(nèi)鏡診斷”，關(guān)于‘在鑒別診斷中的作用’一節(jié))
治療無效的患者分為以下幾類：
●癥狀不是由IBD引起的患者。這些患者可能為其他疾病患者或合并有其他疾病。(參見上文‘治療前評(píng)估’)
應(yīng)認(rèn)識(shí)到，慢性UC患者的一些癥狀不是由基礎(chǔ)炎癥病變引起的。很多患者同時(shí)具有IBD和腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)。(參見“炎癥性腸病患者合并腸易激綜合征”和“成人炎癥性腸病患者的營養(yǎng)和膳食干預(yù)”，關(guān)于‘膳食干預(yù)’一節(jié))
●不依從或不完全依從治療的患者[78]。應(yīng)該了解患者對(duì)用藥(尤其是灌腸劑)的依從性，因?yàn)樵S多患者難以保留住灌腸劑。此類患者可以采用局部類固醇泡沫劑治療，并且含類固醇的栓劑可以對(duì)有直腸急迫感和里急后重等嚴(yán)重直腸癥狀的患者有所幫助。(參見上文‘潰瘍性直腸炎或直腸乙狀結(jié)腸炎’)。
●無論結(jié)腸病變范圍如何，一些患者在接受了最佳劑量的口服5-ASA藥物、5-ASA或類固醇局部治療、全身糖皮質(zhì)激素治療后仍有癥狀。
如果采用高達(dá)40-60mg/d潑尼松(或等效劑量的其他藥物)的糖皮質(zhì)激素口服治療30日內(nèi)或靜脈給藥治療7-10日內(nèi)，患者仍無有意義的臨床緩解，則考慮患者為激素抵抗型病變。對(duì)于激素抵抗型UC患者，應(yīng)該考慮采用額外的環(huán)孢素治療來作為較長(zhǎng)作用時(shí)間藥物[硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)或巰嘌呤(6-mercaptopurine, 6-MP)]治療之前的短期“過渡”，或考慮使用抗TNF藥物。激素抵抗型UC患者的治療將會(huì)單獨(dú)詳細(xì)討論。(參見“成人類固醇激素難治型和依賴型潰瘍性結(jié)腸炎的處理方法”，關(guān)于‘類固醇激素難治型潰瘍性結(jié)腸炎’一節(jié))
對(duì)癥治療 — 對(duì)于有輕度UC癥狀但無全身中毒表現(xiàn)的患者，在等待抗炎藥物起效時(shí)，可能僅短期(7-10日)給予針對(duì)腹瀉和腹痛的對(duì)癥治療。
●對(duì)于有輕度間歇性腹瀉但無全身中毒征象的患者，止瀉藥可能有益，尤其是夜間用藥有益于降低夜間腹瀉發(fā)作的頻率。(參見上文‘評(píng)估臨床嚴(yán)重程度’)洛哌丁胺因其安全有效而成為首選用藥[79]。
根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，洋車前草、甲基纖維素或果膠等膨脹性藥物也可能有幫助，同時(shí)可以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn)。
●對(duì)于有輕度活動(dòng)性UC但無全身中毒征象的患者，可采用抗膽堿能藥物(如，丙胺太林、雙環(huán)維林和硫酸莨菪堿)來緩解腹部絞痛。(參見上文‘評(píng)估臨床嚴(yán)重程度’)。然而，由于這些藥物并不是選擇性地作用于腸，所以全身副作用常見。
由于阿片類藥物可以掩蓋急腹癥的癥狀和體征，以及其具有成癮可能性，應(yīng)該避免使用此類藥物。也應(yīng)該避免使用非甾體類抗炎藥，因?yàn)榇祟愃幙杉又豂BD。
健康維護(hù) — 對(duì)于IBD患者，應(yīng)考慮進(jìn)行常規(guī)健康維護(hù)，包括篩查和預(yù)防其他疾病，以及監(jiān)測(cè)治療的副作用。美國胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)臨床指南介紹了對(duì)IBD患者的預(yù)防處理措施，相關(guān)推薦將在下文闡述[80]。
免疫 — 由于基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、手術(shù)或使用免疫抑制藥物，IBD患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增高[81-83]。診斷時(shí)應(yīng)該評(píng)估患者的常規(guī)疫苗接種狀態(tài)，并按照指南要求對(duì)患者進(jìn)行免疫接種(圖 1)。不論是否使用免疫抑制劑，所有患者都應(yīng)該進(jìn)行針對(duì)流行性感冒和肺炎球菌感染的疫苗接種。麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎三聯(lián)疫苗(measles, mumps, and rubella, MMR)、水痘疫苗等活疫苗禁用于(圖 2)過去3個(gè)月內(nèi)接受過免疫抑制治療的患者或計(jì)劃在未來6周內(nèi)開始免疫抑制治療的患者[84]。如果需要接種活疫苗，則應(yīng)該在開始使用免疫抑制劑前6-12周進(jìn)行接種。所有不處于免疫抑制狀態(tài)的50歲以上IBD患者均應(yīng)接種帶狀皰疹疫苗[80]。我們還建議，接受低劑量免疫抑制治療[即，甲氨蝶呤每周<0.4mg/kg、AZA<3.0mg/(kg·d)，或是6-MP<1.5mg/(kg·d)]的患者也接種帶狀皰疹疫苗[85]。帶狀皰疹疫苗禁用于接受生物療法的患者。我們還建議計(jì)劃未來1-3個(gè)月內(nèi)開始生物療法的患者不要接種該疫苗。
開始抗TNF治療前，應(yīng)篩查乙型肝炎，血清陰性者應(yīng)接種乙肝疫苗[86]。(參見“非妊娠成人的標(biāo)準(zhǔn)免疫接種”，關(guān)于‘非妊娠成人的免疫接種程序’一節(jié))
癌癥篩查
結(jié)直腸癌 — IBD患者發(fā)生結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此應(yīng)該根據(jù)其病變范圍和病程采用結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行CRC篩查[87-95]。 (參見“炎癥性腸病的結(jié)直腸癌監(jiān)測(cè)”，關(guān)于‘主要學(xué)會(huì)的推薦’一節(jié))
宮頸癌 — 接受皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑治療的IBD女性患者出現(xiàn)宮頸涂片(Pap涂片)異常的概率較高[96]。臨床醫(yī)生應(yīng)向接受免疫抑制治療的IBD女性患者著重強(qiáng)調(diào)每年篩查宮頸癌的重要性，因?yàn)镮BD女性患者中宮頸癌篩查的依從率往往較低[97]。對(duì)于接受免疫抑制治療的IBD女性患者，應(yīng)推薦每年篩查宮頸癌[80]。 (參見“宮頸癌篩查”)
皮膚癌 — IBD患者若應(yīng)用過、正在應(yīng)用或計(jì)劃開始應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物或生物療法，則每年均應(yīng)接受皮膚科醫(yī)生的皮膚檢查[80,98]。黑素瘤和非黑素瘤性皮膚惡性腫瘤均與IBD治療相關(guān)。非黑素瘤性皮膚癌與過去或當(dāng)前應(yīng)用6-MP/AZA有關(guān)。應(yīng)建議患者避免過多的日光暴露，并采用高強(qiáng)度的遮光劑和防曬措施[31]。(參見“炎癥性腸病的皮膚和眼部表現(xiàn)”，關(guān)于‘其他皮膚病變’一節(jié)和“防曬措施與遮光劑的選擇”，關(guān)于‘遮光劑產(chǎn)品的選擇’一節(jié))
骨質(zhì)疏松篩查 — IBD患者發(fā)生骨丟失的風(fēng)險(xiǎn)也增高[99]。對(duì)于所有符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的IBD患者，都應(yīng)在診斷IBD時(shí)及之后定期檢測(cè)骨密度來篩查骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后、正在接受皮質(zhì)類固醇治療、既往皮質(zhì)類固醇使用累計(jì)超過3個(gè)月、低創(chuàng)傷性骨折病史，或者年齡超過60歲[80]。篩查頻率遵循為一般人群制定的指南。(參見“骨質(zhì)疏松的篩查”，關(guān)于‘學(xué)會(huì)指南鏈接’一節(jié))
使用糖皮質(zhì)激素(預(yù)期持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，任何劑量)治療的IBD患者，應(yīng)該通過飲食和/或補(bǔ)充劑來維持1200mg/d的總鈣攝入和800U/d的維生素D攝入。根據(jù)患者年齡、性別以及是否已存在骨折疏松來對(duì)IBD患者采用雙膦酸鹽治療，詳細(xì)內(nèi)容將單獨(dú)討論。 (參見“糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療”，關(guān)于‘適合藥物治療的人群’一節(jié))
焦慮/抑郁篩查 — 許多IBD患者因其疾病而繼發(fā)焦慮和抑郁，因此應(yīng)該對(duì)此類患者進(jìn)行這類疾病的篩查[100-103]。(參見“成人抑郁篩查”，關(guān)于‘篩查工具’一節(jié))。
實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) — 定期的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)IBD相關(guān)并發(fā)癥和藥物副作用是必不可少的。
●貧血–35%-90%的IBD成人患者存在鐵缺乏。IBD患者其他可能的貧血原因包括：慢性病性貧血、維生素B12缺乏、葉酸缺乏或藥物引起的貧血(例如，采用柳氮磺吡啶或巰基嘌呤類藥物治療的患者)。(參見“炎癥性腸病患者的營養(yǎng)缺乏”)
對(duì)于IBD患者，應(yīng)該每6-12個(gè)月檢查1次血細(xì)胞比容[31]。對(duì)于貧血或低平均紅細(xì)胞容積(mean corpuscular volume, MCV)的患者，還應(yīng)該檢測(cè)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和CRP。CRP對(duì)鐵蛋白水平的解讀很重要，因?yàn)殍F蛋白是一種急性期反應(yīng)物。鐵蛋白低于100mg/L提示鐵缺乏。(參見“成人缺鐵性貧血的病因及診斷”和“慢性病性/炎癥性貧血”，關(guān)于‘合并鐵缺乏’一節(jié))
●治療的副作用–對(duì)于采用5-ASA治療的患者，應(yīng)在開始治療后第6個(gè)月和第12個(gè)月時(shí)檢測(cè)血清肌酐，之后每年檢測(cè)1次[104]。對(duì)于使用6-MP/AZA治療的患者，在治療的最初1個(gè)月內(nèi)或者在到達(dá)維持劑量之前，應(yīng)該每周進(jìn)行1次血液監(jiān)測(cè)[即，血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肝功能檢測(cè)(血清轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)和淀粉酶]。治療期間應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且每3個(gè)月至少檢查一次。(參見“成人類固醇激素難治型和依賴型潰瘍性結(jié)腸炎的處理方法”，關(guān)于‘環(huán)孢素’一節(jié)和“硫唑嘌呤和巰嘌呤在炎癥性腸病中的應(yīng)用概述”，關(guān)于‘用法用量和監(jiān)測(cè)’一節(jié))
●疾病活動(dòng)度–糞便標(biāo)志物鈣衛(wèi)蛋白可用于監(jiān)測(cè)IBD患者的疾病活動(dòng)度。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了6項(xiàng)研究共552例緩解期IBD患者(大部分為UC患者)，結(jié)果顯示，若鈣衛(wèi)蛋白測(cè)量值升高≥2次，則患者在接下來2-3個(gè)月復(fù)發(fā)的概率為53%-83%[105]。
學(xué)會(huì)指南鏈接 — 部分國家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Ulcerative colitis in adults”)
患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。
以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)
●基礎(chǔ)篇(參見“患者教育：成人潰瘍性結(jié)腸炎(基礎(chǔ)篇)”)
●高級(jí)篇(參見“Patient education: Ulcerative colitis (Beyond the Basics)”和“Patient education: Sulfasalazine and the 5-aminosalicylates (Beyond the Basics)”)
總結(jié)與推薦
●潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種慢性炎癥性疾病，特征為炎癥反復(fù)發(fā)作與緩解，病變累及直腸，且可能以連續(xù)的方式向近端擴(kuò)展累及結(jié)腸的其他部位。(參見上文‘引言’)
●當(dāng)UC患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀時(shí)，需要重復(fù)進(jìn)行初始評(píng)估的某些項(xiàng)目，包括實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡檢查，以排除可引起癥狀的其他疾病和/或并存疾病，以及評(píng)估目前病變累及的范圍和疾病的嚴(yán)重程度，從而為治療提供最好的指導(dǎo)。 (參見上文‘治療前評(píng)估’)
潰瘍性直腸炎或直腸乙狀結(jié)腸炎
●對(duì)于輕度或中度活動(dòng)性直腸炎或直腸乙狀結(jié)腸炎患者，我們推薦采用局部美沙拉秦(5-ASA)治療來誘導(dǎo)緩解(表 1)(Grade 1A)。單用栓劑可有效治療直腸炎，而直腸乙狀結(jié)腸炎患者除栓劑外還需要灌腸劑治療。 (參見上文‘初始治療方法’)
●對(duì)于不能耐受5-ASA藥物局部治療、任何局部治療的患者，或者5-ASA藥物局部治療無效的患者，可能需要其他治療方法(表 1)：
·對(duì)于不能耐受5-ASA局部治療的患者，我們推薦類固醇泡沫劑和類固醇栓劑(Grade 1B)。
·對(duì)于不愿意接受或不能耐受局部治療藥物的患者，我們推薦口服5-ASA藥物(Grade 1A)。
·對(duì)于局部5-ASA藥物治療無效的患者，我們建議局部5-ASA聯(lián)合類固醇泡沫劑治療(Grade 2B)。
·對(duì)于局部藥物治療無效的患者，我們推薦聯(lián)合口服加局部5-ASA藥物和局部類固醇治療(Grade 1A)。
●對(duì)于1年復(fù)發(fā)超過1次的患者以及所有直腸乙狀結(jié)腸炎患者的緩解維持，我們推薦5-ASA灌腸劑(表 1)(Grade 1A)。對(duì)于需要口服5-ASA才能獲得緩解的患者或者采用局部治療時(shí)多次復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)繼續(xù)口服5-ASA來維持緩解。(參見上文‘維持治療’)
左半結(jié)腸炎、廣泛性結(jié)腸炎或全結(jié)腸炎
●對(duì)于輕度或中度活動(dòng)性左半結(jié)腸炎/廣泛性結(jié)腸炎/全結(jié)腸炎患者，我們推薦口服5-ASA藥物、直腸5-ASA或類固醇栓劑以及5-ASA或類固醇灌腸劑或泡沫劑聯(lián)合治療(表 1)(Grade 1A)。 (參見上文‘初始治療方法’)
●對(duì)口服5-ASA藥物加局部5-ASA及類固醇聯(lián)合治療無效的患者，我們推薦口服糖皮質(zhì)激素(表 1)(Grade 1B)。(參見上文‘后續(xù)治療方法’)
●我們推薦采用口服和局部5-ASA聯(lián)合治療來進(jìn)行維持治療(表 1)(Grade 1A)。在獲得充分的臨床反應(yīng)和/或緩解后，應(yīng)該繼續(xù)口服相同劑量的5-ASA來維持緩解，同時(shí)局部5-ASA可逐漸減量至一日1次。在患者病情穩(wěn)定2-4周后，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該逐漸減量至停藥。 (參見上文‘維持治療’)
如果給予糖皮質(zhì)激素治療后癥狀仍持續(xù)，或者為激素依賴型UC，則應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的用藥依從性，排除其他并存疾病，以及確定是否需要其他藥物治療。(參見上文‘對(duì)持續(xù)癥狀的治療’)
●對(duì)于炎癥性腸病(IBD)患者，考慮健康維護(hù)非常重要，包括接種疫苗以預(yù)防感染、篩查癌癥和焦慮/抑郁、預(yù)防和監(jiān)測(cè)骨丟失，以及針對(duì)IBD并發(fā)癥和用藥副作用進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 (參見上文‘健康維護(hù)’)
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