來源：中國實用內(nèi)科雜志
作者：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬
同濟醫(yī)院心內(nèi)科 唐家榮，汪道文
汪道文，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任兼心內(nèi)科主任，高血壓研究所所長。國際Winter Eicosanoid Conference科學(xué)委員會專家（亞洲唯一），中國老年醫(yī)學(xué)會心血管病分會副會長，湖北省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會主任委員。
隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，我國高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢，且知曉率、治療率和控制率均低，目前中國高血壓“三率”與歐美國家存在巨大差異，已經(jīng)成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題。
近期相繼出版發(fā)行的歐美最新高血壓防治指南，其防治高血壓的先進理念及管理模式，值得我們借鑒和學(xué)習(xí)，對提高我國高血壓“三率”將起到推動作用。及早診斷及合理治療高血壓，積極控制高血壓及其相關(guān)疾病，唯有這樣才能夠最大限度地降低高血壓患者的致殘及致死率。
1 血壓診斷標(biāo)準的分期分類及處理策略
1.1 2017年ACC/AHA高血壓指南簡介
1.1.1 高血壓診斷標(biāo)準的分期分類 2017年11月13日在美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）年會上，發(fā)布了由美國心臟病學(xué)會（American College Cardiology，ACC/AHA）組織制定的2017年美國高血壓指南[1]。該指南取消了原來“高血壓前期”的血壓分類，將血壓分為正常血壓，血壓升高，1級高血壓及2級高血壓4個等級（I/B），下面我們將新版指南與美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓聯(lián)合委員會（JNC）第7次報告（JNC7）血壓分期進行比較（見表1）[2]。
1.1.2 高血壓啟動降壓藥物治療的新策略 2017年ACC/AHA高血壓指南建議，對于已經(jīng)發(fā)生心血管疾病或者10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險≥10%的患者，血壓≥130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時即應(yīng)啟動降壓治療；既往無心血管疾病，且10年ASCVD風(fēng)險<10%的患者，血壓≥140/90 mmHg時才啟動降壓治療。該指南提出，對于血壓≥130/80 mmHg患者，強調(diào)依據(jù)患者的心血管疾病風(fēng)險評估決定降壓治療，上述改變強化了心血管疾病高危人群的血壓控制。
1.2 2018年ESC/ESH高血壓指南簡介
1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準的分期分類 2018年6月9日，第28屆歐洲高血壓與心血管保護年會上，發(fā)布了由歐洲心臟協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲高血壓協(xié)會（European Society of Hypertension，ESH）制定的2018年歐洲高血壓管理指南，該指南對診室血壓的分類和高血壓分級的定義沿用了2013年版標(biāo)準[3]。
歐洲新指南把血壓≥140/90 mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準，盡管定義采用診室血壓測量標(biāo)準，但新指南提高了24 h動態(tài)血壓測量（ABPM）和家庭血壓測量（HBPM）在高血壓診斷中的作用和地位。
1.2.2 高血壓啟動降壓治療的新策略 雖然新指南沒有修改高血壓的診斷標(biāo)準，但在高血壓的治療方面表現(xiàn)得更加積極。
2013年版高血壓管理指南指出：（1）對于正常高值血壓者（130~139/85~89 mmHg）不推薦降壓治療（Ⅲ，A）；（2）對于年齡<80歲的老年患者，收縮壓140~159 mmHg，可以考慮降壓治療（Ⅱb，C）；（3）1級高血壓患者伴靶器官損害（OD）、心血管疾病或慢性腎臟疾病等總體心血管高?；颊咄扑]降壓治療（Ⅰ，B）[4]。
2018年版指南對上述推薦進行了較大幅度修改：（1）正常高值者，推薦生活干預(yù)（Ⅰ，A），當(dāng)同時合并存在心血管病，尤其是冠心病時考慮降壓藥物治療（Ⅱb，A）；（2）年齡>65歲但<80歲的1級高血壓患者如果能夠耐受，推薦生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，啟用降壓藥物治療（Ⅰ，A）；（3）1級高血壓的高?；颊呋虼嬖诟哐獕簩?dǎo)致靶器官損害（HMOD），在生活方式干預(yù)的同時，立即啟動降壓治療（Ⅰ，A）。此外，對不伴有HMOD的中低危1級高血壓患者，生活方式干預(yù)了3~6個月，血壓仍不達標(biāo)者，推薦降壓治療（Ⅰ，A）。綜上所述，2018年新版歐洲高血壓指南，啟動降壓治療的時機，除考慮血壓水平外，還需要考慮是否合并了心血管病，慢性腎臟病，糖尿病等心血管高危情況。此外，對于年齡>65歲的老齡1級高血壓患者，采取了較前更加積極的治療策略。
2 高血壓的病因分類及處理策略
2.1 高血壓病因的分類高血壓的病因分為原發(fā)性高血壓（primary hypertension）和繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension），所有的高血壓都是有原因的，所謂的原發(fā)性高血壓那只是現(xiàn)階段醫(yī)療手段還不能夠查出其精確病因，多為遺傳及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。繼發(fā)性高血壓是指病因明確并可通過祛除特殊病因而治愈或緩解的血壓升高。
2.2 繼發(fā)性高血壓的篩查及臨床意義流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，繼發(fā)性高血壓占高血壓病人的5%~15%，其除了血壓異常增高外，還常常伴有高醛固酮、高或低腎素、高兒茶酚胺等等。盡管應(yīng)用了多種降壓藥物，但血壓控制仍然不佳，其心血管疾病風(fēng)險遠高于原發(fā)性高血壓，如果不及時處理，臨床預(yù)后差。
近年來，隨著我們對高血壓病因認識的提高和臨床診斷設(shè)備及技術(shù)的更新進步，繼發(fā)性高血壓的檢出率逐年提高，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAS）其發(fā)生率在成人高血壓患者中>30%，而在難治性高血壓中高達83%。另外一種繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）已經(jīng)不再是高血壓的少見病因，PA發(fā)生率占高血壓患者的10%左右，在難治性高血壓中高達20%[5]。
對于各種繼發(fā)性高血壓，如果能夠及時檢測其致病原因，早期針對病因進行干預(yù)，常常可能治愈，特別是年輕患者。例如主動脈縮窄患者通過外科手術(shù)糾正；先天性纖維肌性發(fā)育不良的腎動脈狹窄的年輕患者，及時行腎動脈球囊擴張術(shù)；內(nèi)分泌疾病所致的高血壓切除單側(cè)腎上腺瘤；單基因疾病性高血壓，例如Liddle’s綜合征，選擇性應(yīng)用阿米洛利后有非常顯著的臨床療效。
臨床醫(yī)師對繼發(fā)性高血壓篩查和診斷，必須建立在對各種繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)，病理生理機制的全面系統(tǒng)認識的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建系統(tǒng)和規(guī)范的排查思路，在避免漏診和誤診的同時，也要盡量避免盲目的排查，以免造成寶貴醫(yī)療資源的浪費[6]。
3 繼發(fā)性高血壓篩查流程圖
詳見圖1（摘自2017ACC/AHA高血壓指南）。
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圖1繼發(fā)性高血壓篩查流程圖
4 幾種常見繼發(fā)性高血壓的臨床特點
4.1 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）OSAS是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷阻塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，因缺氧導(dǎo)致反復(fù)覺醒，很難進入深度睡眠，白天嗜睡，頭昏，乏力。還可出現(xiàn)注意力不集中，記憶力下降，易怒，焦慮或抑郁等神經(jīng)精神癥狀。查體可見肥胖，頸部短粗，小頜畸形，鼻息肉等。
多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）監(jiān)測是確診OSAS的金標(biāo)準，并能確定其類型及病情嚴重程度。OSAS伴發(fā)的高血壓具有以下幾個特點:（1）難治性高血壓；（2）晨起高血壓；（3）非杓形高血壓。
OSAS引起高血壓的機制尚不完全清楚，可能主要與間斷性低氧血癥，二氧化碳潴留，交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS激活，血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)。
控制體重和改善生活方式對OSAS非常重要，中、重度患者首選持續(xù)性呼吸道正壓通氣（CPAP）治療，有助于改善睡眠質(zhì)量及降低血壓。鼻腔及口咽部解剖學(xué)異常者考慮外科手術(shù)治療。
4.2 腎實質(zhì)性高血壓急慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，多囊腎和腎移植后等多種腎臟疾病均可導(dǎo)致高血壓，它們是最常見的繼發(fā)性高血壓。腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)病機制主要是由于腎單位大量喪失，引起水鈉潴留和血容量增加，腎臟及全身RAAS激活和利鈉激素減少。高血壓反過來又增加腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎損害。除了惡性高血壓外，原發(fā)性高血壓直到晚期才出現(xiàn)血肌酐升高。腎實質(zhì)高血壓常在出現(xiàn)高血壓時已經(jīng)有蛋白尿、血尿和貧血，血肌酐升高?？赏ㄟ^血，尿常規(guī)，腎功能和影像學(xué)檢查進行診斷。
腎實質(zhì)性高血壓的治療應(yīng)在治療原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上積極進行非藥物（鈉鹽攝入量<3 g/d）和降壓治療，將目標(biāo)血壓控制在<130/80 mmHg。有蛋白尿者首選ACEI或ARB，有利于減少蛋白尿，保護腎功能，延緩進展至終末期腎病。
4.3 原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）PA是由于腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤，醛固酮分泌異常增多所致。臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、堿中毒，血漿高醛固酮、低腎素濃度。
臨床檢查：（1）初步篩查試驗：血漿醛固酮與腎素活性比值（plasma aldosterone to renin ratio，ARR）陽性是提示PA的重要線索，（2）確診試驗：“包括靜脈鹽水負荷試驗，卡托普利抑制試驗，前者是人為地提高細胞外液鈉鹽含量并擴張血容量后觀察血漿醛固酮水平的變化。（3）定位檢查：包括腎上腺彩超、增強CT或增強MRI等檢查。超聲對于小腺瘤容易漏診，CT的敏感度大于MRI。（4）分型定側(cè)檢查：腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）測定血漿醛固酮濃度可以對病變分型定側(cè)，目前認為通過AVS采血直接檢測腎上腺靜脈血漿中醛固酮水平是確診PA患者單側(cè)腎上腺腫塊定位的金標(biāo)準。2017年加拿大高血壓指南建議擬行腎上腺外科手術(shù)前，在專業(yè)化的中心行AVS，評估醛固酮高分泌的病灶側(cè)（C級推薦）[7]。（5）治療：如確診為單側(cè)腎上腺醛固酮瘤或單側(cè)增生，考慮在腹腔鏡下行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。如果患者不能手術(shù)或者雙側(cè)腎上腺增生，建議應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)脂或依普利酮等治療，如果血壓控制不佳時加用ACEI/ARB和CCB類藥物。
4.4 腎血管高血壓腎血管高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。常見病因有動脈粥樣硬化性，多發(fā)性大動脈炎，先天性纖維肌性發(fā)育不良。前者主要見于中老年人，除高血壓外常同時患有糖尿病、冠心病及周圍動脈粥樣硬化。后二者主要見于年輕人，尤其是女性。其中大動脈炎所致的主動脈及腎動脈狹窄是我國年輕人腎血管性高血壓的主要原因之一，這與歐美國家有明顯差別[8]。
腎血管性高血壓的發(fā)病機制是由于腎動脈顯著狹窄（>50%）導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。臨床上有以下情況應(yīng)該疑診腎血管性高血壓：（1）年齡小于30歲或大于50歲中重度高血壓；（2）高血壓病情穩(wěn)定者近期血壓突然升高，且對降壓藥物抵抗者；（3）反復(fù)發(fā)作性肺水腫；（4）高血壓患者應(yīng)用ACEI治療后腎功能惡化；（5）體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音；（6）彩超顯示雙腎上下徑相差1.5 cm以上。
彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測量腎動脈血流速度、阻力指數(shù)及脈沖指數(shù)，是明確有無腎動脈狹窄的一項敏感可靠的篩查手段。腎動脈CT血管造影或MRI均有較高的敏感度和特異度。雙腎動脈血管造影是診斷腎動脈狹窄的“金標(biāo)準”。在放射影像學(xué)上纖維肌性發(fā)育不良性腎動脈狹窄主要位于腎動脈主干中遠段或其大分支，呈串珠樣；而動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄主要位于雙側(cè)或單側(cè)腎動脈起始部位，治療上前者優(yōu)先選擇經(jīng)皮腎動脈球囊擴術(shù)，多發(fā)性大動脈炎和動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄者選擇腎動脈支架植入術(shù)。如果腎動脈病變不適合介入治療者，可考慮行外科手術(shù)治療，包括腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)，自體腎移植術(shù)等。除上述介入及外科治療外，降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用是基礎(chǔ)治療，并同時治療原發(fā)病。雙腎動脈嚴重狹窄，腎功能受損，尤其是非狹窄側(cè)腎功能較差者禁忌使用ACEI/ARB，因為此類藥物解除了缺血腎臟出球小動脈的收縮作用，使腎小球內(nèi)濾過壓下降，腎功能惡化。
4.5 嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PH）
4.5.1 臨床表現(xiàn) 嗜鉻細胞瘤在臨床上少見或罕見，以發(fā)作性高血壓伴心悸，多汗及頭痛三聯(lián)征為主要特征。85%~90%起源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞，腎上腺外者主要分布在腹主動脈旁，腔靜脈旁，腰椎旁及腎門等部位的交感神經(jīng)組織中，后者稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。由于其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，臨床上容易誤診，具有以下臨床表現(xiàn)者，應(yīng)高度懷疑是PH：（1）陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗、面色蒼白及胸腹疼痛，緊張、焦慮及高代謝癥狀；（2）急進性或惡性高血壓的青少年患者；（3）原因不明的休克，高血壓和低血壓反復(fù)交替發(fā)作，陣發(fā)性心律失常，體位改變或大小便時誘發(fā)血壓明顯升高。
4.5.2 定性診斷 主要依賴生化檢查中發(fā)現(xiàn)過多的兒茶酚胺分泌，血尿兒茶酚胺檢測缺乏足夠的敏感度和特異度；其代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（vanillymandelic acid，VMA），特異度高達95%，但敏感度僅有64%。尿甲氧基去甲腎上腺素（normetanephrine，NMN），甲氧基腎上腺素（noradrenaline，MN），二者統(tǒng)稱MNs，其對診斷PH的特異度和敏感度顯著優(yōu)于兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物。
4.5.3 定位診斷 CT檢查是診斷腎上腺病變之首選，被認為是PH定位診斷的“金標(biāo)準”，其三維重建能夠清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。MRI適用于對碘過敏不能行CT檢查的患者。放射性間碘卡胍（MIBG）可被腎上腺素能囊泡濃集，用其做閃爍掃描可顯示兒茶酚胺腫瘤，特別適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤。
4.5.4 治療 手術(shù)切除腫瘤是治療PH的最佳方法，絕大多數(shù)PH患者圍術(shù)期的危險主要來自于腫瘤切除后的低血壓和休克，故圍術(shù)期充分補充血容量及α1受體阻滯劑的合理應(yīng)用至關(guān)重要。
