髖白前側(cè)入路,又稱擴(kuò)展髂股入路，可以很好地顯露幾乎所有的前柱骨折(圖1)。
圖1 髖臼前側(cè)入路可以顯露前柱和髖臼前唇,并能顯露局限的后柱。
還可應(yīng)用于髖臼橫行骨折的顯露。另外由于該入路還能很好地顯露部分后柱,因此還可用于雙柱骨折的治療。就像其他髖臼入路一樣,該操作技術(shù)要求高,初學(xué)者最好先在尸體標(biāo)本上進(jìn)行實(shí)踐。該入路需要大量剝離軟組織并有引起臀肌壞死的危險(xiǎn),正因?yàn)檫@個(gè)原因,現(xiàn)在髖臼重建手術(shù)中已經(jīng)很少應(yīng)用該入路。大部分骨折類型可以使用兩切口技術(shù),即從后側(cè)切口和髂腹股溝切口到達(dá)髖臼。
患者體位
患者仰臥于外科手術(shù)臺(tái)上，如果要進(jìn)行骨盆截骨，需在患側(cè)骨盆下墊一小沙袋使患側(cè)骨盆前傾(圖2 )。
圖2 髖關(guān)節(jié)前側(cè)人路的患者體位。
體表標(biāo)志與切口
體表標(biāo)志
同髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路。
切口
皮膚切口。把髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路的切口近端沿髂嵴向后延長(zhǎng)5cm，遠(yuǎn)端沿股骨外側(cè)延長(zhǎng)5cm。
神經(jīng)間平面
切口利用了兩個(gè)神經(jīng)間平面：
淺層平面位于縫匠?。ü缮窠?jīng)支配）和闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）之間；
深層平面位于股直?。ü缮窠?jīng)支配）和臀中肌(臀上神經(jīng)支配）之間(圖3A，B)。
圖3A.神經(jīng)間平面位于縫匠?。ü缮窠?jīng)支配）和闊筋膜張肌（臀上神經(jīng)支配）之間。
圖3(續(xù))B.深層神經(jīng)間平面位于股直?。ü缮窠?jīng)支配）和臀中肌(臀上神經(jīng)支配)之間。
淺層顯露
外旋下肢使縫匠肌緊張并易于辨認(rèn)，用手捫清闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙（圖4)。緊鄰髂前上棘處由于筋膜覆蓋難以辨別，兩者間隙最明顯處在髂前上棘下方5~7cm處。用剪刀在肌間隙處仔細(xì)向下分離皮下脂肪。股外側(cè)皮神經(jīng)緊鄰肌間隙穿出深筋膜，要避免損傷（圖5)。
圖4 通過觸模辨認(rèn)闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙。
圖5 股外側(cè)皮神經(jīng)在闊筋膜張肌和縫匠肌之間的肌間隙附近穿出深筋膜。
緊貼闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜。由于神經(jīng)在縫匠肌筋膜上走行，顯露時(shí)為避免傷及神經(jīng)應(yīng)在闊筋膜張肌腱鞘內(nèi)進(jìn)行。把縫匠肌牽向內(nèi)上方，闊筋膜張肌牽向外下方(圖6)。
圖6 沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)切開深筋膜，向內(nèi)上牽開縫匠肌，向外下牽開闊筋膜張肌。
剝離闊筋膜張肌在髂骨上的起點(diǎn)擴(kuò)大神經(jīng)間平面。旋股外動(dòng)脈的升支在髂前上棘下方通過該間隙，必須予以結(jié)扎或電凝止血。
深層顯露
鈍性分離臀中肌的起點(diǎn),從骨面向后掀起(圖7)。
圖7 把臀中肌從起點(diǎn)鈍性剝離。行大轉(zhuǎn)子截骨,從骨盆外面掀起臀肌顯露后柱。
在這個(gè)平面上，同時(shí)將臀小肌從髂骨外板上剝下來。根據(jù)骨折顯露的需要決定向后剝離的程度。
把臀肌止點(diǎn)從大轉(zhuǎn)子上剝離下來以顯露后柱，可以用刀切開止點(diǎn)或行大轉(zhuǎn)子截骨,大轉(zhuǎn)子截骨可以保持肌肉止點(diǎn)。這時(shí)一定要注意臀中肌和臀小肌內(nèi)的神經(jīng)血管束(臀上神經(jīng)和動(dòng)脈)，它們穿過坐骨大切跡,保護(hù)血管可避免大塊肌肉壞死,必須確保任何時(shí)間血管都沒有張力且沒有血栓發(fā)生。這時(shí)部分髖臼后柱和髂嵴外側(cè)面就顯露清楚了(見圖2)。
如果要顯露髂骨的內(nèi)面,把腹肌的起點(diǎn)從髂嵴上掀起,并骨膜下鈍性剝離髂肌,可以顯露髂骨內(nèi)面直至骶髂關(guān)節(jié)(圖8、9)。
圖8 從髂嵴上分離下腹肌的起點(diǎn),掀起下方的髂肌，顯露骨盆內(nèi)面。
圖9 髖關(guān)節(jié)的骨骼。
危險(xiǎn)
# 神經(jīng)
股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘下方2.5cm處走行于縫匠肌表面、后方或肌間至股部，一般經(jīng)過肌肉表面。切開闊筋膜張肌和縫匠肌之間的筋膜時(shí)必須保護(hù)該神經(jīng)。切斷神經(jīng)可導(dǎo)致痛性神經(jīng)瘤形成和股外側(cè)感覺減退(圖10)。
圖10 髖關(guān)節(jié)前方淺層肌肉,包括股三角及其內(nèi)容物。
縫匠肌 起點(diǎn)：髂前上棘和髂骨切跡上半部分。止點(diǎn)：脛骨皮下面上端。作用：屈髖屈膝并外旋髖關(guān)節(jié)。神經(jīng)支配：股神經(jīng)(Lg-ln).
闊筋膜張肌 起點(diǎn)：骼前上棘和骼骨結(jié)節(jié)之間的骼皤外面。止點(diǎn)：通過骼脛束止于脛骨的Gendy結(jié)節(jié)。作用：維持膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)的穩(wěn)定和髖的伸展。神經(jīng)支配：臀上神經(jīng)。
股神經(jīng)位于股三角內(nèi)，幾乎處于髖關(guān)節(jié)的前方。由于神經(jīng)位于股直肌很靠?jī)?nèi)側(cè)處，如果不是解剖入路嚴(yán)重偏向縫匠肌和股直肌側(cè)，則沒有危險(xiǎn)。如果在分離深層時(shí)難于定位，可根據(jù)股動(dòng)脈搏動(dòng)定位。在股三角內(nèi)，股動(dòng)脈位于股神經(jīng)內(nèi)側(cè)(圖11、12、13 )。
圖11 髖關(guān)節(jié)前方的闊筋膜張肌、縫近肌和闊筋膜已經(jīng)切除，顯露出臀中肌、股直肌和旋股外動(dòng)脈的升支，上述兩肌肉之間可以看到關(guān)節(jié)囊。注意內(nèi)側(cè)骼腰肌和股直肌之間的關(guān)系。
圖12 臀大肌、臀中肌和臀小肌已經(jīng)切除，顯露出髖關(guān)節(jié)囊和股直肌反折頭。
圖13 髂腰肌腱牽向內(nèi)側(cè),切除股直肌,切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)。
# 血管
臀上動(dòng)靜脈形成供應(yīng)臀中肌和臀小肌的神經(jīng)血管束,在坐骨大切跡出口處最易損傷。由于臀肌的起止點(diǎn)都被剝離,保護(hù)神經(jīng)血管束避免肌肉壞死尤其重要。
如何擴(kuò)大切口
沿股骨外側(cè)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)皮膚切口(見圖14),劈開下方的股外側(cè)肌，可以顯露整個(gè)股骨干的前外側(cè)面。切口近端不能有效延長(zhǎng)。
圖14 向近端延長(zhǎng)切口顯露髂骨，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口顯露位于股外側(cè)肌和股直肌之間的股骨前面。要顯露股骨側(cè)面則可能要?jiǎng)冮_肌纖維。
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