早期結直腸癌如何篩查？如何檢測？如何治療？你想要的都在這里！
整理：好大一只龍貓
來源：醫(yī)學界消化頻道
結直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，據世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（IARC）資料顯示，2012年全世界約有136萬結直腸癌新發(fā)病例，居惡性腫瘤第3位，位于肺癌、乳腺癌之后；死亡約69萬例，位于肺癌、肝癌和胃癌之后，居惡性腫瘤第4位。我國結直腸癌（CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2011年結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10 萬。其中，城市地區(qū)遠高于農村，且結腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數患者發(fā)現時已屬于中晚期。
早期結直腸癌如何篩查？如何檢測？如何治療？醫(yī)生站邀請到了武漢大學中南醫(yī)院消化內科劉靜老師作《早期結直腸癌的診治策略》的精彩報告，小編簡要整理，以饗讀者。
關于早期結直腸癌的幾個定義？
早期結直腸癌：指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結轉移。其中局限于黏膜層的為黏膜內癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。
病理上，主要有兩種類型：
低級別上皮內瘤變（LGIN）也稱作輕、中度異型增生，屬于良性病變；
高級別上皮內瘤變（HGIN）也稱作重度異性增生、原位癌、原位癌可疑浸潤以及黏膜內癌，屬于惡性病變。
癌前病變：指與結直腸癌發(fā)生密切相關的病理變化。
◇結直腸腺瘤
◇腺瘤病：家族性腺瘤性息肉病、非家族性腺瘤性息肉病
◇炎癥性腸病相關異型增生
◇傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）
◇廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）
結直腸腺瘤：大多數結直腸癌經由腺瘤——腺癌途徑形成。
分為：
◇管狀腺瘤，癌變率最低；
◇管狀絨毛狀腺瘤；
◇絨毛狀腺瘤，癌變率最高；
低風險腺瘤：指1次結腸鏡檢查發(fā)現1~2個管狀腺瘤，直徑均＜10 mm；
高風險腺瘤：指1次結腸鏡檢查發(fā)現≥3個腺瘤，或其中有1個腺瘤直徑≥10 mm，或有＞1/3絨毛結構或高級別上皮內瘤變。
鋸齒狀病變：以上皮鋸齒狀結構為特征。
◇增生性息肉（HP）無惡變潛能
◇廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）：根據細胞異型性分為不伴和伴有細胞異型增生
結直腸癌發(fā)生的危險因素
目前認為，結直腸癌是由環(huán)境、飲食、生活方式、遺傳等若干因素協(xié)同作用的結果。2014年亞太結直腸癌篩查共識指出：年齡、男性、結直腸癌家族史、吸煙和肥胖是亞太地區(qū)結直腸癌和進展期腺瘤的危險因素。
多數亞洲國家設定 50 歲為結直腸癌篩查的起始年齡，我國 50 歲以上人群結直腸癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以 50 歲作為篩查的起始年齡。對 75歲以上人群是否行篩查尚有爭議，結合我國國情，暫不推薦對 75 歲以上人群進行篩查。由于 40% ～50% 的結直腸癌患者無報警癥狀，因此不建議根據有無報警癥狀而納入或排除篩查對象。
根據我國國情和結直腸癌的流行病學特征，符合以下①和②~③中任一項者應列為高危人群，建議作為篩查對象：
①年齡50~75歲，男女不限；
②糞便隱血試驗（FOBT）陽性；
③有結直腸腺瘤性息肉，或UC、克羅恩?。–D）等；
④遺傳性菲息肉病性結直腸癌，又稱Lynch綜合征，符合其診斷標準和家族中由HNPCC患者的人群應接受定期篩查。
結直腸癌的報警癥狀
報警癥狀包括：消化道出血( 黑便、血便等) 、消瘦、腹瀉、腹部腫塊、排便習慣改變等。報警癥狀對結直腸癌的預測作用一直存在較多爭議。國內大規(guī)模單中心研究對超過 1 萬例因下消化道癥狀就診患者的結腸鏡資料進行分析后發(fā)現，除腹部腫塊外，其余報警癥狀對結直腸癌的預測作用極為有限，但有腹部腫塊的患者絕大多數為晚期結直腸癌。因此在我國，有無報警癥狀并不能作為是否行結腸鏡檢查的決定因素。考慮我國結腸鏡檢查費用較為低廉、普及率高的現狀，對有下消化道癥狀的患者建議行結腸鏡檢查排除腫瘤、炎癥等器質性病變。
結直腸癌的篩查
1.無創(chuàng)篩查
◇FOBT——重要手段
◇血漿Septin 9基因甲基化檢測
◇虛擬結腸鏡、結腸膠囊內鏡（CCE）
◇多靶點糞便DNA檢測
◇microRNA或代謝組學
2.肛門指診及乙狀結腸鏡
3.結腸鏡檢查
結腸鏡篩查原則
◇無異常者篩查間隔時間不應超過10年；
◇有一級親屬家族史者，40歲開始篩查，以后每5年1次；
◇有腸道低風險腺瘤史者，治療后5~10年內復查腸鏡；
◇高風險腺瘤史者在治療后3年內復查腸鏡；第一次復查未見異常，可以延長隨訪時間間隔至5~10年；
◇結腸癌根治后的患者，術后1年內復查腸鏡，以后每2~3年復查腸鏡；
◇直腸癌根治后患者前3年內每3~6個月復查一次腸鏡，以后每2~3年復查一次腸鏡；
◇有子宮內膜癌以及卵巢癌的患者，自診斷之日起每5年1次腸鏡檢查；
◇炎癥性腸病在癥狀出現以后8~10年開始篩查。
良好的腸道清潔準備——早癌檢出的重要前提
◇常用口服制劑：復方聚乙二醇電解質散、磷酸鈉鹽、鎂鹽、甘露醇等；結腸鏡檢查前1天開始低纖維素飲食；
◇檢查前口服及檢查中噴灑祛泡劑；
◇清潔腸道時間不應超過24h，最好于口服清潔劑結束后4h內進行（麻醉結腸鏡檢查建議再6 h后進行）；
◇不能口服瀉藥患者，可采取清潔灌腸、內鏡下泵灌洗或第2天再次行加強的腸道準備；
◇目前腸道準備評價仍采用波士頓評分。
波士頓腸道準備評分量表
◇2009年發(fā)表，將結腸分為右側結腸、橫結腸、左側結腸3段，抽吸和灌注后評分；
◇每段結腸評分均為0~3分，總分0~9分；
◇每段結腸評分≥2分提示腸道準備充分；
◇總分＜6分或任意一段結腸得分＜2分為腸道準備不充分。
0分：有大量固體殘留，黏膜不可見；
1分：有固體或液體殘留，黏膜部分可見；
2分：有棕色液體，可移動半固體殘留，黏膜全部可見；
3分：清潔，黏膜全部可見。
早期結直腸癌的內鏡檢查
結直腸癌的預后與早期診斷密切相關 , 多數早期結直腸癌可以治愈 , 5 年生存率可達 90%, 而晚期則不足 10%, 內鏡是早期診斷的主要手段。隨著色素內鏡、窄帶內鏡 (narrow-band imaging, NBI)、放大內鏡、共聚焦激光內鏡等技術的進步 , 內鏡下診斷早期結直腸腫瘤的水平不斷提高 , 并且內鏡下黏膜切除術 (EMR) 和內鏡黏膜下剝離術 (ESD)的開展實現了早期結直腸癌以及癌前病變的微創(chuàng)治療。
早期結直腸癌的黏膜特征
◇發(fā)紅
◇蒼白
◇血管網消失
◇易出血
◇黏膜表面無名溝中斷
◇病變周圍的白斑中央凹陷
◇黏膜表面凹凸不整
◇腸壁輕度變形以及無規(guī)律的蠕動
常規(guī)結腸鏡檢查，早期結直腸癌患者臨床上多無任何癥狀及體征 , 診斷上依賴有資質醫(yī)師的規(guī)范化結腸鏡檢查 , 活檢組織病理學為診斷的依據;推薦早期結直腸腫瘤內鏡下分型采用發(fā)育形態(tài)分型 , 分為隆起型 , 平坦型和淺表凹陷型 , 并且根據形態(tài)分型初步預測腫瘤的性質和浸潤深度。
色 素 內 鏡 (chromoendoscopy)、電 子 染 色 內 鏡(Electron staining endoscopy) 及放大內鏡 (Magnifyingendoscope) 檢查，推薦有條件對于結直腸病變宜應用全結腸噴灑 0.4% 靛胭脂加 0.2% 醋酸和 ( 或 ) 電子染色內鏡或結合放大內鏡對可疑病變進一步觀察 ,通過對病變黏膜腺管開口以及毛細血管的觀察初步判斷病變的良惡性和浸潤深度 ; 推薦結直腸病變黏膜腺管開口分型采用pit pattern分型 , 黏膜毛細血管分型采用Sano分型 , 僅有電子染色內鏡無放大內鏡者宜對病變采用 NBI 下結直腸病變國際化內鏡分型 (NICE 分型 )
超聲內鏡能準確地判斷病變浸潤深度 , 可據此預測病變有無轉移 , 所以推薦應用超聲內鏡檢查來診斷早期結直腸癌 , 確定其浸潤深度并以此來指導治療方案的選擇。
早癌的治療流程圖
◇早期結直腸癌及癌前病變內鏡治療的適應證推薦結直腸腺瘤、黏膜內癌為內鏡下治療的絕對適應證 , 向黏膜下層輕度浸潤的 SM1 癌為內鏡下治療的相對適應證。
◇對于 5 mm 以下的結直腸病變可以使用熱活檢鉗鉗除術 , 但由于熱活檢鉗鉗除術會損壞組織 , 所以要慎用。
◇推薦對于隆起型病變Ⅰp 型、Ⅰsp 型以及Ⅰs型病變使用圈套器息肉電切切除治療。
◇推薦對于可一次性完全切除的Ⅱa 型、Ⅱc型 , 以及一部分Ⅰs 型病變使用內鏡下黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection,EMR) 治療 , 對于這些病變 EMR 的治療是安全有效的 , 應作為臨床一線治療的方法 。
◇推薦對于最大直徑超過 20 mm 且必須在內鏡下一次性切除的病變、抬舉征陰性的腺瘤及部分早期癌、大于 10 mm 的 EMR 殘留或復發(fā)再次行EMR 治療困難者及反復活檢不能證實為癌的低位直腸病變使用內鏡下黏膜下層剝離術 (endoscopicsubmucosal dissection,ESD) 治療 。
◇不推薦對結直腸早癌及癌前病變使用全瘤體組織破壞法治療 , 可以用于其他治療后懷疑有小的殘留時。常用的有 APC, 目的是破壞消除腫瘤組織。
◇出現以下情況需要追加外科手術 (1) 切除標本側切緣和基底切緣陽性 ( 距切除切緣不足 500 ?m);(2) 黏膜下層高度浸潤病變 ( 黏膜下層浸潤 1000 ?m以上 , 惡性息肉 3000 μm);(3) 脈管侵襲陽性 ;(4) 低分化腺癌、未分化癌 ;(5) 癌瘤出芽分級 G2 以上 。
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