為數(shù)不少的患者帶著頸椎影像學(xué)的片子來(lái)看眩暈門診，這些片子上的表現(xiàn)無(wú)非是“椎間盤突出，壓迫或未壓迫頸髓”“頸椎生理曲度消失或反曲”“一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或未顯影”，這些表現(xiàn)是眩暈癥狀的病因嗎？不得不說(shuō)“頸椎病導(dǎo)致頸性頭暈或眩暈”在我國(guó)根深蒂固，不僅僅患者如此認(rèn)為，很多非眩暈的?？漆t(yī)生也常常是這樣思考的，特別是當(dāng)患者主訴“我一轉(zhuǎn)頭就暈”的時(shí)候，很多患者和醫(yī)生是這樣思考的：轉(zhuǎn)頭后壓迫椎動(dòng)脈，大腦血流減少引起眩暈發(fā)作，事實(shí)是這樣嗎？

椎間盤突出壓迫脊髓時(shí)可以出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，患者可以出現(xiàn)雙下肢或四肢發(fā)硬、行走不穩(wěn)，在壓迫平面以下可能出現(xiàn)感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)大小便障礙。醫(yī)師體格檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)四肢腱反射活躍，病理征陽(yáng)性，受累平面以下痛覺(jué)減退等表現(xiàn)，此時(shí)患者即使說(shuō)“暈”主要與肢體發(fā)硬、行走不穩(wěn)有關(guān)，是“不平衡”而不是有視物旋轉(zhuǎn)的眩暈。椎間盤突出壓迫頸神經(jīng)根時(shí)，如果壓迫前根，可出現(xiàn)局部肌肉萎縮，壓迫后根時(shí)先出現(xiàn)疼痛刺激癥狀，后出現(xiàn)麻木、感覺(jué)缺失等損毀癥狀。頸椎生理曲度消失或反曲對(duì)人體的具體影響目前尚不明確，一個(gè)事實(shí)是一些沒(méi)有明顯不適的人，體檢時(shí)頸椎片發(fā)現(xiàn)存在這樣的表現(xiàn)，因此頸椎生理曲度消失或反曲可能僅僅是一個(gè)生理變異，沒(méi)有特殊的臨床意義。

對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：20%的正常人群存在一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或缺如，而這些人沒(méi)有任何的臨床不適，特別是那些從椎動(dòng)脈起始，到最后與另一側(cè)椎動(dòng)脈形成基底動(dòng)脈，這中間椎動(dòng)脈都表現(xiàn)為均勻一致的狹窄，而不是局部一個(gè)點(diǎn)的狹窄，可能僅僅只是先天變異。一側(cè)椎動(dòng)脈先天狹窄缺如，平時(shí)靠另一側(cè)椎動(dòng)脈血管供應(yīng)，加上椎基底動(dòng)脈和頸動(dòng)脈間也存在交通支，是可以完全保證后循環(huán)的血液供應(yīng)的。對(duì)這樣的患者做磁共振血管成像，甚至做DSA檢查，應(yīng)該都沒(méi)有太大的意義，有時(shí)非但沒(méi)有找到眩暈疾病的原因，而且加重了醫(yī)療支出和患者的心理負(fù)擔(dān)，也將醫(yī)生和患者引入歧途。

轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)暈與椎動(dòng)脈受壓有關(guān)嗎？有作者專門做了轉(zhuǎn)頸后血流變化與是否發(fā)生暈之間關(guān)系的研究，作者驚奇地發(fā)現(xiàn)：轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)暈的患者沒(méi)有一例是出現(xiàn)腦血流量下降的，而出現(xiàn)血流下降的患者，臨床表現(xiàn)不是暈，更多表現(xiàn)為視物模糊和意識(shí)水平下降。這提示轉(zhuǎn)頸后的暈與血流無(wú)關(guān)，更多與轉(zhuǎn)頸的同時(shí)刺激了前庭感受器相關(guān)，而且還應(yīng)看到臨床轉(zhuǎn)頸出現(xiàn)的暈絕大部分患者即使頭位不回到正中位也會(huì)消失，這樣的患者絕大部分是前庭來(lái)源如耳石癥、前庭陣發(fā)癥。要想在轉(zhuǎn)頸時(shí)不刺激到前庭感受器，最好的方法就是患者坐在可轉(zhuǎn)動(dòng)的椅子上，固定患者頭部，轉(zhuǎn)動(dòng)軀干來(lái)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)頸的目的，此時(shí)可基本排除前庭刺激。

如果真的是轉(zhuǎn)頸后壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈，致使患者出現(xiàn)癥狀，這樣的患者除了另一側(cè)的椎動(dòng)脈常常發(fā)育不全外，其椎基底動(dòng)脈和頸動(dòng)脈見(jiàn)得交通支也常常出了問(wèn)題，那這樣的患者該如何診斷呢？診斷極其嚴(yán)格，必須滿足以下條件：

①頭部正中位時(shí)血管顯影正常；

②轉(zhuǎn)頸后血管造影確實(shí)看到，血流中斷；

③TCD檢測(cè)椎動(dòng)脈以后的血管如基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈，在轉(zhuǎn)頸前血流正常，轉(zhuǎn)頸后血流中斷，血流中斷一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位壓迫解除時(shí)，血流恢復(fù)時(shí)比基礎(chǔ)血流約有10%的增多；

④強(qiáng)調(diào)與轉(zhuǎn)頸、血流中斷一致的臨床癥狀：轉(zhuǎn)頸前無(wú)癥狀，轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)癥狀，癥狀一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位，血流恢復(fù)時(shí)癥狀才消失；

⑤強(qiáng)調(diào)臨床癥狀除了暈，還應(yīng)有其他腦干小腦癥狀如意識(shí)下降、視物模糊、言語(yǔ)含糊、跌倒、肢體麻木等。

按照這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)8家中心連續(xù)收集3年共收集到210例患者，也就是每家中心一年也不到3例，從中可以看出這樣的病例實(shí)在屬于罕見(jiàn)病例。作者從事眩暈工作10年，至今還未遇到一個(gè)滿足以上條件的患者。

國(guó)內(nèi)將頸椎病分為：根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型和交感型，并認(rèn)為根型和脊髓型無(wú)眩暈癥狀。曾認(rèn)為椎動(dòng)脈刺激后痙攣可引起眩暈，如果確實(shí)是這樣，也必須符合上面提到的5項(xiàng)條件，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)即使結(jié)扎一側(cè)椎動(dòng)脈后動(dòng)物也不出現(xiàn)眩暈癥狀，因此也漸漸拋棄這個(gè)觀點(diǎn)，轉(zhuǎn)而進(jìn)入最后一個(gè)觀點(diǎn)即交感型，認(rèn)為頸椎不穩(wěn)等因素導(dǎo)致局部交感受刺激隨后引起血管收縮而出現(xiàn)眩暈癥狀，最終再次進(jìn)入血管收縮、血流下降的解釋通路。最后說(shuō)明下國(guó)外沒(méi)有這樣的分類。

最后我想說(shuō)，頭暈/眩暈頸椎病引起幾率低到可以忽略不計(jì)，大家看了本文之后，希望改變傳統(tǒng)觀念，畢竟我們看病就診要以發(fā)病率高的疾病為首先考慮。

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