急性胰腺炎的基礎治療
田雨100034北京大學第一醫(yī)院消化科
正如前面講到的，急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)差別很大，故而目前認為急性胰腺炎已不僅僅是一個疾病而是一個疾病譜。見圖1我們將著重討論急性輕癥胰腺炎的治療，這些治療可以使大多數(shù)輕癥患者痊愈，同時也是重癥患者治療的基礎。
治療的開始(入院后第1天)
一旦確立了急性胰腺炎的診斷，應立即進行一些必要的治療步驟。雖然患者起初的癥狀會十分嚴重，但80%～90%的患者不會出現(xiàn)器官功能衰竭。所以這些輕癥患者經(jīng)過最初的治療就會有所好轉。見表1。
迅速糾正低血容量：每一位被確定診斷為急性胰腺炎的患者，即便是輕癥的患者，其體液喪失量都是很大的。這一點是接下去一系列病理生理改變的始動因素之一，同時又是相對最容易被糾正的因素之一，但遺憾的是對這一點我們的認識遠遠不夠，耽誤了最佳的救治時機！
那么讓我們簡單計算一下胰腺炎患者的體液喪失。急性胰腺炎患者發(fā)病伊始就表現(xiàn)為消化道癥狀，患者自然會主動減少進食進水，往往在到達醫(yī)院前已有十數(shù)小時。這一段時間的正常生理需要量為500～1000ml。劇烈的惡心嘔吐喪失的體液也在500ml以上。由于疼痛、發(fā)熱導致的不顯性失水量是很大的，1000ml是保守的估算。第三間隙是指滯于腔體內(nèi)(如胸腹腔積液，腸麻痹時積聚于胃腸道內(nèi)的大量體液)或組織間的液體。這部分液體不能與第一間隙(組織間液)和第二間隙(血漿)有直接的聯(lián)系，而是被隔絕的體液。這部分的體液喪失量常常難以估算，輕癥患者可以在500～1000ml，重癥患者往往高達數(shù)千毫升。由于禁食禁水，第1天補充的液體量還應該包括當天的正常生理需要量約1500ml。所在臨床實踐中，遠遠沒有達到應該的補液量，后果是循環(huán)障礙、組織缺氧加重和炎癥介質存留體內(nèi)。本來通過積極補液能夠避免的呼吸功能不全、腎功能不全相繼出現(xiàn)。
在積極的液體復蘇中一定要注意電解質失衡的糾正和膠體的補充。①建議首先快速輸入生理鹽水迅速補充血容量，然后根據(jù)得到的電解質化驗結果補充其他電解質溶液。此時不要僅補充葡萄糖水，因為它起不到擴容的作用。②補充越多的液體就越需要補充膠體，以免血漿膠體滲透壓過低，導致不但有效容量沒能補充，反而使肺水腫加重。輕癥患者一般在第1天補充1次膠體已經(jīng)足夠。而重癥患者炎癥滲出多，血管壁通透性增加，血漿膠體滲透壓迅速明顯下降，此時需要持續(xù)較大量輸注膠體以維持有效的循環(huán)容量。最好的膠體當然是血漿。沒有血漿的情況很常見，在起初的晶體液補充進去后，腎功能正常的有尿患者可以應用代血漿補充膠體，但是有阻塞腎小管導致腎衰竭的風險。③快速補液的后期要注意患者的心功能變化，尤其是老年或合并心血管系統(tǒng)基礎疾病的患者。當臨床判定容量負荷有困難時，中心靜脈壓力測定會很有幫助。沒有監(jiān)護條件的單位推薦測定肘靜脈壓，間接反映中心靜脈壓變化。④液體復蘇成功的標志之一是尿量維持在＞30 ml/小時。所以必要時應行導尿，以便準確監(jiān)測尿量。
圖1 急性胰腺炎被認為是一個疾病譜，從癥狀很輕的上腹痛直至猝死
胃腸減壓與合理鎮(zhèn)痛：疼痛是急性胰腺炎患者最突出的主訴之一，有些患者的疼痛十分劇烈。疼痛的產(chǎn)生與胰酶的侵蝕和炎癥因子的釋放有關，同時腹脹和腸麻痹加重了腹部不適。合理的鎮(zhèn)痛處理是必要的，因為疼痛本身可以加重應激和增加氧耗量。①緩解患者的腹部癥狀首先要做的是胃腸減壓，這不但可以部分緩解腹脹，而且能夠避免老年患者和意識不清患者因劇烈嘔吐引起吸入性肺炎。②抑制胰酶分泌以減少胰酶的侵蝕作用，常用的是生長抑素及其類似物。但是該類藥物價格昂貴，輕癥患者不必使用，對重癥患者可起到減少并發(fā)癥出現(xiàn)的作用。③給予抗膽堿能藥物654-2是臨床常用的止痛處理方法，但實際上這只會加重已存在的腸麻痹，而對緩解胰腺炎的疼痛并沒有幫助，故不推薦使用。④非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAID)可以用于急性胰腺炎疼痛治療的各個階段，因其兼有退熱效果和一定的抗炎癥反應作用，故其應用十分廣泛。但是其鎮(zhèn)痛效果有限。主要的不良反應為誘發(fā)上消化道出血，另外在低血容量沒有被糾正前使用，有一定的腎臟損害風險。⑤阿片類藥物的代表藥是嗎啡，目前認為，嗎啡可以影響Oddi括約肌的功能，故而常常被列為急性胰腺炎鎮(zhèn)痛的禁忌。度冷丁作用弱于嗎啡但是不影響Oddi括約肌功能，臨床可以使用其鎮(zhèn)痛。曲馬多鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1/8，半衰期稍長，對Oddi括約肌沒有影響，成癮性不強，可以每隔8～12小時注射1次，100mg/次。⑥其他的鎮(zhèn)痛方法還有硬膜外鎮(zhèn)痛等。
處理低氧血癥：低氧血癥的出現(xiàn)是重癥胰腺炎標志之一，呼吸功能不全是急性胰腺炎最容易發(fā)生的器官衰竭。近年來已經(jīng)證實，動脈氧分壓暫時降低并不意味著高死亡率。通常動脈氧分壓波動在60mmHg上下的呼吸功能不全的急性胰腺炎患者，給予高流量氧療反應良好者(如儲氧面罩吸氧4小時后復查動脈氧分壓＞60mmHg，血氧飽和度＞90%)繼續(xù)長時間足量的氧療已經(jīng)足夠。而那些對吸氧治療不敏感的患者則應該引起足夠的注意，無創(chuàng)傷的呼氣末正壓通氣等呼吸支持手段則應考慮使用，以減少缺氧帶來的進一步的組織損傷。
抑制胃酸和胰酶分泌：抑制胃酸分泌的原因主要基于以下兩點：①進入十二指腸的胃酸可以刺激胰腺的分泌，抑制胃酸分泌，從而間接減少了胰腺的分泌。②急性胰腺炎患者處于高度應激狀態(tài)，加之胃黏膜缺血缺氧，使用NSAID等退熱藥物使得機體很容易發(fā)生上消化道出血，抑制胃酸分泌可以有效預防上消化道出血的發(fā)生。
上面談到最強的抑制胰腺的分泌藥物是生長抑素及其衍生物，可以減少胰腺炎并發(fā)癥的出現(xiàn)，推薦在重癥患者中應用。另外還有一些可以促進胰腺分泌或抑制胰腺分泌的因素，臨床醫(yī)生也應該了解。胰島素可以促進胰腺分泌，而高血糖可以抑制胰腺分泌。鈣離子促進胰腺分泌，而低鈣血癥抑制了促胰液素和膽囊收縮素的釋放，從而減少了胰腺的分泌。這里可以看出機體的某些變化有著自身調節(jié)的作用，臨床工作中糾正這些失衡以不出現(xiàn)并發(fā)癥為宜(如酮癥酸中毒、低鈣抽搐)，不要過分要求血糖、血鈣糾正到正常范圍。
接下去的治療
抗生素的使用原則：《中國急性胰腺炎診治指南》有著明確的建議：對于非膽源性輕癥患者不推薦常規(guī)使用抗生素；對于膽源性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素?？股氐膽脩裱娜齻€原則：①抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主；②脂溶性強；③有效通過血胰屏障。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥。療效不佳時改用其他廣譜抗生素，如亞胺培南等，療程為7～14天。臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，尤其是應用一段時間廣譜抗生素后，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。
早期處理膽道梗阻：早期處理膽源性急性胰腺炎的膽道梗阻，對于其治療效果來說是有著決定性意義的。及時祛除病因可以使絕大多數(shù)患者病程縮短，迅速緩解癥狀，而且會使接下去會發(fā)展成為重癥的那部分患者轉危為安，大大改善其預后。所以，積極為膽源性胰腺炎患者創(chuàng)造條件解除梗阻十分重要！
對于入院后24小時的患者，應當已經(jīng)有足夠的臨床資料判定是否為膽源性胰腺炎了，同時基礎的復蘇治療已經(jīng)為接下去的可能的介入治療提供了相對穩(wěn)定的機體內(nèi)環(huán)境。此時對于①伴有膽管炎，②出現(xiàn)黃疸，③或發(fā)現(xiàn)膽總管擴張的患者，應積極聯(lián)系行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開(ERCP+EST)或外科手術解除梗阻。
適時腸內(nèi)營養(yǎng)：全胃腸外營養(yǎng)(TPN)確實挽救了一部分重癥胰腺炎患者的生命。但是新近的研究發(fā)現(xiàn)，在腸道功能部分恢復的急性胰腺炎患者，進行腸內(nèi)營養(yǎng)較全胃腸外營養(yǎng)有著諸多的益處。主要的優(yōu)勢是可以減少“腸道細菌異位”的發(fā)生，重癥胰腺炎腸源性感染導致的敗血癥發(fā)生率降低，則重癥胰腺炎的總體死亡率大大下降，因為一半以上的重癥胰腺炎患者死于腸源性感染。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機應選在患者腸道功能基本恢復：惡心嘔吐癥狀消失，有肛門排氣后，通常要到發(fā)病后的24～48小時。越早進行腸內(nèi)營養(yǎng)糾正負氮平衡，越能縮短病程。腸內(nèi)營養(yǎng)的基本方法是置入營養(yǎng)管達空腸，持續(xù)緩慢滴注短肽類的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并逐漸加量達到維持機體正氮平衡。輕癥胰腺炎患者很快可以恢復經(jīng)口進食，無需腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。
注意維生素的補充：維生素的補充常常沒有引起臨床醫(yī)生的重視，但是由于治療胰腺炎禁食過程中，沒有補充必要維生素引起患者致殘致死的報道卻屢見不鮮。酒精性急性胰腺炎患者，尤其是伴有嗜酒的患者，其體內(nèi)的B族維生素就處于缺乏狀態(tài)。加之有些醫(yī)院長期讓患者禁食，B族維生素消耗殆盡，機體缺少維生素B1導致Wernicke腦病發(fā)生。建議為每一位急性胰腺炎患者都適當補充多種維生素。另外，補充維生素B12還有預防胰性腦病的作用。
治療的結束
飲食的開放：對于輕癥急性胰腺炎1周的治療患者大都明顯好轉，并且不會留有后遺癥。飲食的開放要掌握一定的原則。一般而言，患者腹痛癥狀基本消失，腸道排氣暢，血淀粉酶水平回落到正常高限的2倍以內(nèi)才能開始經(jīng)口飲食。這里提醒臨床醫(yī)生，不應要求淀粉酶回落到正常才開放飲食。
飲食的開放首先從進水開始，以不出現(xiàn)癥狀為準。第2天即可以喝少許米湯，4～6次/日。沒有腹部不適，監(jiān)測淀粉酶在餐后升高沒有超過2倍正常值，即可以逐漸恢復無脂肪、無蛋白質的流食，如稀飯。適應一段時間就可以過渡到面包、水煮菜等半流質飲食。在隨后的2～3個月中，應掌握每日少食多餐，以低脂肪、低蛋白飲食為主，注意補充多種維生素。避免飽餐、含酒精的飲料、牛奶、肉類、油炸食品、巧克力、咖啡等食品。一般患者都可以逐步恢復到原有的飲食習慣中去。
胰腺炎的復發(fā)：對于可能引發(fā)胰腺炎的致病原因必須逐個查明，有效防治。仍然存在的膽道結石、膽汁瘀積、膽道梗阻應在病情穩(wěn)定后及時內(nèi)鏡下或外科手術解除；酒精性胰腺炎應該嚴格禁酒，因為很少量的飲酒也會導致胰腺炎的復發(fā)；高脂血癥性胰腺炎控制血脂，減輕體重最為重要。少見的原因如高鈣血癥性胰腺炎、藥物性胰腺炎，均要找到相應的病因并祛除。
應記憶的要點
●急性胰腺炎最初的液體復蘇原則和注意事項
●急性胰腺炎鎮(zhèn)痛藥的選用
●急性胰腺炎初期低氧血癥如何分類和處理
●急性胰腺炎抗生素的使用原則
●膽源性急性胰腺炎早期解除膽道梗阻的必要
●重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性
●Wernicke腦病的發(fā)生原因
●急性胰腺炎飲食開放的時機和適宜方法
