臨床綜述 l NRE 2020
飲食和運(yùn)動(dòng)用于
2型糖尿病預(yù)防和治療
編譯：張晶/陳康
CK經(jīng)典文獻(xiàn)翻譯組
張晶 簡(jiǎn)介
天津市北辰醫(yī)院 內(nèi)分泌科
觀察性研究和隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)表明，在遺傳易感人群中，糖尿病前期和2型糖尿?。═2DM）可以與體重（即脂肪）增加同時(shí)發(fā)生。因此，研究表明，減重可以以劑量依賴性方式減緩T2DM。作為強(qiáng)化管理計(jì)劃的一部分，通過(guò)限制熱量實(shí)現(xiàn)約15 kg的體重減輕，進(jìn)而減緩約80％的T2DM（肥胖伴T2DM）。然而，長(zhǎng)期減重仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。肥胖和T2DM與大腦中葡萄糖攝入減少有關(guān)，從而削弱了飲食中碳水化合物的飽腹感；因此，限制碳水化合物攝入可能有助于保持體重減輕并最大限度地提高新陳代謝。同樣，由于熱量限制和體重減輕相結(jié)合，增加體力活動(dòng)和健身也是T2DM緩解的重要因素。初步研究表明，利用預(yù)處理血糖狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行分層的精確飲食管理方法可以幫助優(yōu)化關(guān)于碳水化合物、脂肪、膳食纖維的飲食建議。這種方法可能有助于改善減重維持和血糖控制。未來(lái)的研究應(yīng)側(cè)重于更好地了解個(gè)體對(duì)飲食治療的反應(yīng)，并將這些發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。
要點(diǎn)
研究表明，體重減輕可以劑量依賴性方式緩解2型糖尿病（T2DM）。
在T2DM和肥胖癥患者中，通過(guò)包括限制熱量攝入在內(nèi)的強(qiáng)化管理計(jì)劃，可實(shí)現(xiàn)?15 kg體重減輕，進(jìn)而可使?80％患者緩解T2DM進(jìn)展。
強(qiáng)化生活方式干預(yù)的人，長(zhǎng)期保持減重和代謝健康具有挑戰(zhàn)性。
限制碳水化合物攝入可能有助于保持體重減輕并最大限度增加代謝益處。
當(dāng)限制熱量攝入和重肥相結(jié)合時(shí)，增加體力活動(dòng)和健身是T2DM緩解的重要因素。
初步工作表明，預(yù)處理血糖狀態(tài)可用于對(duì)患者進(jìn)行分層，以優(yōu)化飲食建議。
簡(jiǎn)介
全球成人2型糖尿?。═2DM）患病率已從2000年的約1.5億人增加到2019年的4.5億人，預(yù)計(jì)到2045年將增加至約7億人(IDF Diabetes Atlas 9th edn . International Diabetes Federation, 2019))。遺傳和生活方式的習(xí)慣（例如高糖飲食和久坐的生活方式）可能會(huì)產(chǎn)生誘發(fā)影響，因?yàn)樵诓煌N族和/或種族背景的人群中，T2DM發(fā)生率不同(Diabetes Care 42, 2211–2219 (2019))。此外，肥胖的程度可能會(huì)影響T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，T2DM的患病率與BMI的升高而成比例地增加； 然而，即使體重在正常范圍內(nèi)的人也可能發(fā)生這種疾病。體內(nèi)脂肪組織的過(guò)量積聚會(huì)對(duì)幾乎所有生理功能和器官系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，并增加心臟代謝疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(Am. J. Clin. Nutr. 110, 533–539 (2019))。大量的前瞻性研究表明，隨著時(shí)間的推移，體重增加會(huì)顯著增加T2DM的發(fā)病率(N. Engl. J. Med. 341, 427–434 (1999))（圖1）。同樣，從正常BMI的上限（25 kg / m2）到肥胖的下限（30 kg / m2），BMI增加5kg / m2， T2DM相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍以上（Lancet373, 1083–1096 (2009)）。但是，有證據(jù)清楚地表明，在臨床肥胖診斷之前，T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨BMI的升高而增加（Diabetes Care 17, 961–969 (1994)；Ann. Intern. Med. 122, 481–486(1995)；N. Engl.J. Med. 345, 790–797 (2001)）。
圖1 體重增加與2糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
體重增加與糖尿病前期及2型糖尿病進(jìn)展之間緊密聯(lián)系的機(jī)制尚不十分清楚；然而，遠(yuǎn)在T2DM診斷之前，體內(nèi)脂肪的過(guò)度積累會(huì)增加胰島素抵抗力，并引起其他細(xì)微的代謝變化（Am.J. Med. 122, S37–S50 (2009)）。例如，肥胖與進(jìn)入循環(huán)中的脂肪酸釋放增加，肌肉、肝臟和脂肪組織中胰島素敏感性降低，脂肪組織和肝臟中脂肪堆積過(guò)多（PLoS One 12, e0172921 (2017)）以及其他器官(例如，胰腺和骨骼肌)中脂肪堆積過(guò)多（DiabetesMetab. Syndr. Obes. 12, 623–636 (2019)）有關(guān); 這些代謝改變甚至可能在葡萄糖動(dòng)態(tài)平衡異常出現(xiàn)之前發(fā)生。在T2DM自然病程的早期，與脂肪堆積相關(guān)的代謝改變伴隨著空腹和餐后高血糖（即糖尿病前期）逐漸且僅輕微的增加，這是由于胰腺胰島素分泌（高胰島素血癥）的代償性增加所致，這有助于掩蓋胰島素抵抗的影響并維持正常的血糖控制（Lancet 373, 2215–2221 (2009)；Diabetes 53 (Suppl.3), 16–21 (2004)）(圖2)。然而，最終β細(xì)胞開始衰竭，胰島素分泌不再能跟上對(duì)胰島素需求的增加；因此，空腹和餐后血糖濃度進(jìn)一步升高，T2DM隨之診斷 （圖2）。身體脂肪增加與T2DM之間的密切關(guān)系引出了“糖尿病”的內(nèi)涵，這凸顯了許多T2DM患者超重或肥胖的事實(shí)，并強(qiáng)調(diào)了需要綜合治療策略的必要性（Obes. Rev.1, 57–59 (2000)；Obes. Facts 10, 483–492 (2017)）。
圖2 糖尿病前期和T2DM的自然進(jìn)程
本文重點(diǎn)介紹了大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)-提供了證據(jù)-以飲食為基礎(chǔ)的生活方式誘導(dǎo)的體重減輕可以緩解T2DM進(jìn)展，以及來(lái)自較小、控制良好和機(jī)制研究的結(jié)果。本文考慮飲食中宏?duì)I養(yǎng)成分的作用，包括碳水化合物的質(zhì)量和/或限制。本文還將討論結(jié)果表明，與飲食誘導(dǎo)的體重減輕相結(jié)合，體育運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)T2DM的緩解。最后，總結(jié)結(jié)一些初步的究結(jié)果，糖尿病前期患者可以根據(jù)代謝狀況進(jìn)行分層，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)以長(zhǎng)期維持體重減輕，從而預(yù)防進(jìn)展為T2DM。
體重控制以治療T2DM
研究一再表明體重控制對(duì)T2DM16管理的重要性。來(lái)自瑞典肥胖受試者研究18和斯堪的納維亞肥胖手術(shù)登記19的數(shù)據(jù)表明，肥胖手術(shù)2年后，分別有72%和58%的T2DM患者癥狀完全緩解。同樣，接受胰高血糖素樣肽1 (GLP1)類似物治療的T2DM病患者體重減輕，T2DM病緩解的幾率(定義為HbA1c ≤6.5%)比安慰劑組高6至10倍（JAMA 314,687–699 (2015)）。然而，減肥手術(shù)和藥物治療對(duì)葡萄糖代謝都有重要的獨(dú)立于減肥的作用。例如，GLP1類似物刺激胰島素分泌，并可能增加外周組織的胰島素敏感性（Diabetes 63, 3172–3174 (2014)）。此外，某些減肥手術(shù)（例如，胃旁路手術(shù)和袖狀胃切除術(shù)）可顯著提高餐后GLP1和其他腸促胰素的水平（Diabetes 63, 3172–3174 (2014)）。因此，上述發(fā)現(xiàn)無(wú)法使研究人員區(qū)分體重減輕本身和體重減輕之外的機(jī)制對(duì)T2DM緩解的影響。
概念證明。僅飲食熱量限制引起的體重減輕可通過(guò)逐漸減少體內(nèi)總脂肪、腹腔內(nèi)脂肪（稱為內(nèi)臟脂肪組織）和肝內(nèi)脂質(zhì)含量來(lái)呈劑量依賴性地改善身體組成。在患有肥胖和代謝功能異常的非糖尿病個(gè)體中，適度飲食誘導(dǎo)的體重減輕（約基線體重的5％）可降低空腹血糖和胰島素濃度，增加肝臟、脂肪組織和肌肉的胰島素敏感性，并改善β細(xì)胞功能。額外的體重減輕（基線體重的11–16％）可進(jìn)一步改善肌肉胰島素敏感性和β細(xì)胞功能（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：Cell Metab. 23, 591–601 (2016)）。因此，肥胖和T2DM患者的體重減輕逐漸增加（從無(wú)變化到基線體重減輕> 14％）與空腹血糖、胰島素和HbA1c濃度的降低逐漸增加有關(guān)；即血糖控制逐步改善（Arch. Intern.Med. 147, 1749–1753 (1987)）。
機(jī)制研究表明，肥胖和2型糖尿病患者飲食誘導(dǎo)的體重減輕（6-17 kg）降低了空腹血糖濃度，這主要是由于基礎(chǔ)肝臟葡萄糖產(chǎn)生的抑制作用增強(qiáng)（即改善了肝臟胰島素敏感性）（Diabetes 35, 990–998 (1986)；Diabetes Care21, 687–694 (1998)）。此外，餐后葡萄糖濃度的降低主要是由于增加了對(duì)周圍葡萄糖攝取的刺激（即改善了肌肉胰島素敏感性）（Diabetes 35, 990–998 (1986)）。在肥胖癥和T2DM患者中進(jìn)行的幾項(xiàng)小型但控制良好的研究表明，在相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)（1.5-6個(gè)月），由于熱量限制而誘導(dǎo)的相當(dāng)大的體重減輕（> 15 kg或基線體重的約15％）可使大多數(shù)患者的空腹血糖和HbA1c水平顯著降低，這可能會(huì)導(dǎo)致這些參數(shù)正常化（Clin. Endocrinol. Metab. 61, 917–925 (1985)；Diabet.Med. 32, 1149–1155 (2015)）。
在一項(xiàng)針對(duì)11名病程較短的T2DM患者（<4年）的超重或肥胖的機(jī)制研究中，通過(guò)極低熱量飲食（與肝臟和胰腺中脂肪含量減少以及第一階段胰島素分泌增加相關(guān)），在8周內(nèi)實(shí)現(xiàn)了約15.3 kg的減重（基線體重的15％），并使所有患者的T2DM得到緩解（Diabetologia 54, 2506–2514 (2011)）。這些結(jié)果是驚人的，因?yàn)樽C明了減重可以恢復(fù)T2DM患者的第一階段胰島素分泌，這可能是緩解的一個(gè)必要機(jī)制。這一假設(shè)得到了幾項(xiàng)后續(xù)試驗(yàn)結(jié)果的支持，這些試驗(yàn)評(píng)估了飲食干預(yù)后5個(gè)月至2年間體重減輕對(duì)T2DM癥狀緩解的影響。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)治療有反應(yīng)的患者的特征是，T2DM病程較短，并且體重減輕后第一階段胰島素分泌增加；盡管體重減輕相似，但對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者并未出現(xiàn)這種情況。同樣，對(duì)治療有反應(yīng)的患者中，胰腺脂肪、肝臟脂肪和肝極低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酸酯分泌率的降低更為明顯，與對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者相比（CellMetab. 28, 547–556.e3 (2018)；Cell Metab. 31, 233–249(2020)）。
有趣的是，一項(xiàng)研究還報(bào)道了一些T2DM，在減重干預(yù)后5個(gè)月獲得緩解，但之后在隨訪的2年中復(fù)發(fā)（Cell Metab. 31, 233–249 (2020)）。與持續(xù)緩解的患者相比，復(fù)發(fā)者在5個(gè)月至2年的隨訪中體重增加，胰腺和肝臟的脂肪含量顯著反彈，肝臟VLDL甘油三酸酯的分泌率增加，VLDL甘油三酸酯棕櫚酸酯的含量增加，且第一階段胰島素分泌完全恢復(fù)到基線水平。因此，胰腺分泌胰島素的能力增強(qiáng)和第一階段胰島素分泌恢復(fù)--換句話說(shuō)，恢復(fù)β細(xì)胞功能的能力--已成為減重后T2DM緩解的關(guān)鍵因素。
從這些研究結(jié)果來(lái)看，尚不清楚對(duì)治療有反應(yīng)的患者的β細(xì)胞恢復(fù)是否以因果方式依賴于這些個(gè)體異位脂肪蓄積的減少；同樣，復(fù)發(fā)者異位脂肪含量的反彈是否是β細(xì)胞功能恢復(fù)至基線的原因尚不清楚。β細(xì)胞很可能對(duì)各種來(lái)源的脂質(zhì)相關(guān)損傷和應(yīng)激有一個(gè)閾值(例如，過(guò)量的肝臟脂肪和增加的VLDL甘油三酯分泌，更多的循環(huán)游離脂肪酸和過(guò)量的胰腺脂肪)，這使它們對(duì)體重減輕的反應(yīng)較弱，特別是病程較長(zhǎng)的T2DM（Diabetologia 51, 1781–1789 (2008)）。伴隨飲食誘導(dǎo)體重減輕患者T2DM的緩解和復(fù)發(fā)，VLDL甘油三酯棕櫚酸酯含量的協(xié)同變化突出了一個(gè)可能的因果聯(lián)系，因?yàn)樽貦八?肝臟新生脂肪生成的主要產(chǎn)物)對(duì)體外β細(xì)胞具有特別的細(xì)胞毒性（Cell Metab. 31, 233–249 (2020)）。 這些觀察結(jié)果支持了此觀點(diǎn)，即干預(yù)逆轉(zhuǎn)T2DM的最佳時(shí)間是在診斷時(shí)（Diabet. Med. 36, 308–315(2019)）。盡管如此，低熱量干預(yù)和全面飲食替代可導(dǎo)致體重大幅下降和血糖控制的顯著改善，從而減輕胰島素負(fù)擔(dān)，即使在長(zhǎng)期接受胰島素治療的T2DM患者中也是如此（BMJ Open Diabetes Res. Care 8,e001012 (2020)）。
來(lái)自大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)一些大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了通過(guò)改變生活方式實(shí)現(xiàn)的體重減輕與T2DM緩解之間的關(guān)系。例如，Look AHEAD 研究，這是在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性研究(糖尿病健康行動(dòng)中，受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化生活方式干預(yù)組或?qū)φ战M，前者重點(diǎn)是應(yīng)用飲食限制(1200-1800kcal/天)聯(lián)合體力活動(dòng)(每周175分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng))的生活方式。生活方式干預(yù)組的參與者在前4年中比對(duì)照組體重減輕更為明顯(第1年分別為8.6%和0.7%；第4年分別為4.7%和0.8%；兩者均< 0.001)，健康狀況增加更大，T2DM緩解率增加6.6倍(部分或完全緩解，分別定義為從滿足T2DM標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡到糖尿病前期血糖水平或血糖完全正?；瑹o(wú)需T2DM藥物治療)（JAMA 308, 2489–2496 (2012)）。然而，絕對(duì)緩解率很低(干預(yù)組在第1年為11.5%，第4年為7.3%)，這可能是因?yàn)檫m度的減重已完成、基線時(shí)T2DM病程較長(zhǎng)(中位數(shù)為5年，四分位數(shù)范圍為8年)，或者甚至是處方飲食的組成（Nutr.Metab. Cardiovasc. Dis. 24, 4–9 (2014)）。雖然強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的受試者減少了熱量攝入，但這主要是通過(guò)限制飲食中的脂肪而不是碳水化合物的攝入來(lái)實(shí)現(xiàn)的；因而，從碳水化合物中獲得的能量百分比增加了38%，這可能限制了飲食的功效(見下文)。在隨訪期間，T2DM病程較短(< 2年)、體重減輕較大(>基線體重的6.5%)和身體狀況改善更明顯的受試者，其T2DM癥狀在任何時(shí)間緩解的可能性更大。
在糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DiRECT）中評(píng)估了1-2年間體重減輕與T2DM緩解之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系，該試驗(yàn)完全在英國(guó)的初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中進(jìn)行?；加谐鼗蚍逝智襎2DM病程較短（<6年）受試者被隨機(jī)分為最佳實(shí)踐護(hù)理組（對(duì)照組）或結(jié)構(gòu)化體重管理計(jì)劃，后者包括使用低熱量飲食（? 850 kcal/日）3到5個(gè)月，然后逐步導(dǎo)入食物（干預(yù)組）（Lancet 391, 541–551 (2018)；Lancet DiabetesEndocrinol. 7, 344–355 (2019)）。干預(yù)組的體重減輕明顯大于對(duì)照組（第一年差異為8.8kg，第二年差異為5.4 kg；P <0.0001）和T2DM緩解率高出幾倍（第1年 干預(yù)組為46％ vs.對(duì)照組4％，第2年干預(yù)組為36％ vs.對(duì)照組為3％；P均<0.0001）。此外，體重減輕與T2DM緩解患病率之間也顯示出明確的劑量反應(yīng)關(guān)系（圖3）。在體重減輕≥15 kg的患者中，?86％和?70％的患者分別在1年和2年后實(shí)現(xiàn)了T2DM的完全緩解。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了體重減輕在T2DM緩解中的首要重要性，應(yīng)將T2DM管理的臨床重點(diǎn)從實(shí)現(xiàn)血糖控制改善的方法轉(zhuǎn)變?yōu)檎T導(dǎo)減輕體重的方法以及維持體重減輕的長(zhǎng)期管理方案。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，在所有上述飲食試驗(yàn)中，體重減輕主要是指脂肪組織量的減少（Obes.Rev. 15, 310–321 (2014)）。盡管目前尚無(wú)發(fā)表研究來(lái)評(píng)估T2DM緩解與脂肪和肌肉減少量的關(guān)系，但可以合理地假設(shè)，對(duì)于給定的體重減輕，任何最小化肌肉組織減少的方法都將優(yōu)化T2DM治療的有益效果，因?yàn)榧∪庳?fù)責(zé)大多數(shù)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖處理，因此是全身胰島素敏感性的關(guān)鍵決定因素（Diabetes 30, 1000–1007 (1981)；Diabetes 34,580–588 (1985)）。
圖3 體重減輕與T2DM緩解
飲食在減重之外的作用
顯然，體重減輕量成為治療T2DM的基石，其重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是能量積累減少及誘導(dǎo)負(fù)能量平衡的產(chǎn)生。這種能量減少可以通過(guò)減少熱量攝入（最常見）來(lái)實(shí)現(xiàn)，但也可以通過(guò)以下方式實(shí)現(xiàn)，如減少能量吸收（例如，奧利司他藥物減少胃腸道的脂肪吸收）、降低食欲（例如，抑制食欲的藥物可減少饑餓感和/或增加飽腹感）、增加能量消耗（例如，通過(guò)定期鍛煉）或增加體內(nèi)的能量消耗（例如，某些藥物如gliflozins，抑制腎臟中葡萄糖的重吸收，從而增加葡萄糖排泄）（DiabetesCare 43, S1–S212 (2020)）。不同的飲食方式可能具有利于T2DM患者體重減輕的潛力，例如，富含植物脂肪和膳食纖維的地中海飲食(Am. J. Clin. Nutr. 97, 505–516 (2013); Annu. Rev. Nutr. 38, 245–272(2018); BMJ Open. Diabetes Res. Care 5, e000354 (2017))。然而，更重要的是，即使體重減輕量相當(dāng)，不同的常量營(yíng)養(yǎng)素飲食(Gastroenterology 136, 1552–1560 (2009))和熱量限制水平(DiabetesCare 17, 30–36 (1994))對(duì)調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)的機(jī)制也可能有不同的影響。因此，其他飲食或生活方式因素，不一定與體重減輕的絕對(duì)量有關(guān)，也可能與改善T2DM患者的血糖控制有關(guān)。
其他因素也可能影響（通過(guò)飲食干預(yù)獲得初始緩解后）T2DM的復(fù)發(fā)率。例如，在Look AHEAD研究中接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)的患者，在隨訪的第1-4年發(fā)生的體重恢復(fù)反映為HbA1c水平的反彈和T2DM緩解率的逐步下降；隨訪10年，盡管維持適度的減重，該組平均HbA1c已恢復(fù)至基線水平（圖4a，b）(N. Engl. J.Med. 369, 145–154 (2013))。這種作用可能部分反映了隨著年齡的增長(zhǎng)而對(duì)血糖控制的惡化，但減重后的體重恢復(fù)仍然是促使T2DM復(fù)發(fā)的重要因素。此外，即使最初的體重下降幅度很大且長(zhǎng)期維持，T2DM仍有可能復(fù)發(fā)(JAMA 311, 2297–2304 (2014); Am. J. Med. 97, 354–362 (1994))。這些觀察結(jié)果表明，某些飲食或生活方式因素參與了T2DM緩解和復(fù)發(fā)之間的平衡，獨(dú)立于體重穩(wěn)態(tài)的影響。
圖4 2型糖尿病患者強(qiáng)化生活方式干預(yù)引起的長(zhǎng)期變化
限制碳水化合物攝入。在沒有熱量限制和隨之而來(lái)的體重減輕的情況下，改變飲食中宏?duì)I養(yǎng)素的攝入量可以明顯改善T2DM患者的血糖控制和代謝危險(xiǎn)因素。例如，控制良好的飲食研究表明，將飲食中的碳水化合物從占總熱量的54％減少至31％，同時(shí)以等能量方式增加脂肪和蛋白質(zhì)含量以保持相同的總能量攝入量，T2DM患者的餐后血糖變異（P <0.0001）和胰島素反應(yīng)（P <0.001）分別顯著降低約?14％和?22％，即使僅在1-2天后（Br. J. Nutr. 119, 910–917 (2018)）。在肥胖和T2DM患者中，類似的減少碳水化合物的飲食（從總熱量的50％到30％）可在6周后降低空腹血糖濃度（P <0.05）和HbA1c水平（P<0.001），即使在沒有明顯體重減輕的飲食情況下（即純白喂養(yǎng)），仍可顯著降低肝臟（P <0.01）和胰腺（P <0.05）的脂肪含量（Diabetologia 62, 2066–2078(2019)）?；谶@些觀察，假設(shè)異位脂肪沉積、肝臟VLDL分泌和第一階段胰島素分泌的變化與體重減輕誘導(dǎo)的T2DM緩解具相關(guān)性（Lancet Diabetes Endocrinol. 7,726–736 (2019)；Cell Metab. 28, 547–556.e3 (2018)；Cell Metab. 31, 233–249 (2020)），人們則容易推測(cè)出限制碳水化合物飲食對(duì)β細(xì)胞功能具有益作用。例如，限制碳水化合物攝入（特別是簡(jiǎn)單的碳水化合物）將下調(diào)肝臟脂肪從頭合成途徑并減少VLDL甘油三酸酯棕櫚酸酯生成，如在動(dòng)物模型和人類體內(nèi)的一系列研究所示（Eur. J.Clin. Nutr. 53 (Suppl. 1), 53–65 (1999)）。反過(guò)來(lái)，這種作用可以減輕胰島β細(xì)胞的細(xì)胞毒性應(yīng)激，因?yàn)轶w外和離體模型的結(jié)果表明棕櫚酸可能是最具β細(xì)胞毒性的飽和脂肪酸（Cell Metab. 31, 233–249 (2020)）。
的確，關(guān)于低碳水化合物飲食的隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析的結(jié)果并不完全一致（Diabet. Med. 33, 148–157 (2016)），這可能是因?yàn)榭偰芰繑z入和宏?duì)I養(yǎng)成分的變化，以及研究與體重維持和減重干預(yù)措施的結(jié)合。在一項(xiàng)薈萃分析中，T2DM患者的飲食中以脂肪代替碳水化合物，同時(shí)保持蛋白質(zhì)攝入量固定，可小幅但顯著降低餐后葡萄糖和胰島素水平，而這獨(dú)立于能量限制和體重變化（Br. J. Nutr. 119, 910–917 (2018)）。類似的，另一項(xiàng)薈萃分析表明，低碳水化合物飲食（用蛋白質(zhì)或脂肪代替碳水化合物，或二者結(jié)合，主要與熱量限制相結(jié)合）可引起HbA1c的明顯降低，與高碳水化合物飲食相比（?0.34百分點(diǎn)或3.7mmol/mol的差異， 3-6個(gè)月后，P = 0.02），即使體重減輕相同（Diabetes Res. Care 5, e000354 (2017)）。重要的是，血糖控制的改善隨碳水化合物限制的程度而增加。但是，這些有益作用在干預(yù)12個(gè)月后不再明顯47，可能是因?yàn)閷?duì)碳水化合物攝入限制維持的逐漸減低。值得注意的是，其他薈萃分析未發(fā)現(xiàn)較低的碳水化合物攝入量對(duì)T2DM患者的血糖控制有明顯的益處（Diabet. Med. 33, 148–157(2016)；Diabetes Care 32, 959–965 (2009)）。有幾個(gè)因素可能會(huì)混淆這些比較，例如低碳水化合物飲食和高碳水化合物飲食的定義、干預(yù)的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度、被替代的碳水化合物的類型（例如，簡(jiǎn)單或復(fù)雜）以及食品的總體“質(zhì)量”（例如食物來(lái)源和加工程度）（Curr. Diab Rep. 18, 128 (2018)；BMJ 361,k2234 (2018)；JAMA Intern. Med. 180, 513–523 (2020) ）。血糖指數(shù)和飲食的血糖負(fù)荷與罹患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，獨(dú)立于體重和體脂的變化。因此，血糖指數(shù)和飲食負(fù)荷控制可能在T2DM的管理中起到重要作用（Nutrients 11, 1280 (2019)；Nutrients 11,1436 (2019)）。
肥胖和T2DM與大腦對(duì)外周高糖血癥的葡萄糖反應(yīng)減弱（即腦內(nèi)葡萄糖水平升高的減弱）相關(guān)（JCI Insight 2, e95913 (2017)）。另外，腦內(nèi)葡萄糖水平與自我報(bào)告的飽腹感及（實(shí)際的）飽腹感直接相關(guān)。因此，這些觀察結(jié)果可能對(duì)飲食中碳水化合物的數(shù)量和類型的攝食行為具有重要影響。在T2DM中，由于對(duì)簡(jiǎn)單和/或精制碳水化合物（即腦內(nèi)血糖水平）的主要飽腹感信號(hào)減弱，而對(duì)蛋白質(zhì)和脂肪釋放的其他飽腹感信號(hào)（例如，膽囊收縮素，GLP1和肽YY）可能更相關(guān)（Eur. J. Clin. Nutr. 72, 1300–1304 (2018)）。因此，通過(guò)控制飲食中的營(yíng)養(yǎng)成分以控制T2DM患者的食物攝入非常重要。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，限制碳水化合物不應(yīng)包括限制膳食纖維和全谷類食物，因?yàn)樗鼈冊(cè)诖竽c中由腸道微生物群進(jìn)行發(fā)酵有可能產(chǎn)生短鏈脂肪酸(SCFAs)，如醋酸鹽，而這可能會(huì)增加某些動(dòng)物模型中所示的飽腹感（Nat.Commun. 5, 3611 (2014)；Nature 534, 185–187 (2016)）。此外，對(duì)來(lái)自952名個(gè)體的全基因組基因分型、腸道宏基因組測(cè)序和糞便SCFA數(shù)據(jù)的孟德爾隨機(jī)化分析表明，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后腸內(nèi)SCFA丁酸鹽的產(chǎn)生與胰島素反應(yīng)增加之間存在因果關(guān)系，且腸道產(chǎn)生或吸收SCFA丙酸鹽的異常與T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在聯(lián)系（Am. J. Clin. Nutr. 111,1079–1086 (2020)；Nat. Genet. 51, 600–605 (2019)）。總之，在不減少總能量攝入的情況下，有針對(duì)性地限制某些飲食碳水化合物可以提供一種替代熱量限制的方法，以獲得和維持T2DM病患者的代謝益處。此外，限制碳水化合物攝入的純白飲食干預(yù)可能對(duì)肥胖程度較低的患者特別有益，這些患者主要為不易堅(jiān)持限制熱量的飲食（Intern. Med. 53, 13–19 (2014)）或基線代謝紊亂較明顯（DiabetesCare 37, 2909–2918 (2014)）。
體育活動(dòng)的重要性
定期鍛煉對(duì)T2DM的管理至關(guān)重要。許多研究表明，在T2DM患者中，單獨(dú)或以各種組合(不改變飲食)進(jìn)行的漸進(jìn)式有氧和阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)身體成分(例如，減少全身脂肪和內(nèi)臟脂肪組織)、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素(例如，改善血脂水平和血壓)尤其是對(duì)調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)的機(jī)制(例如，改善胰島素敏感性和降低HbA1c)具有多種益處（Diabetes Metab. Res. Rev. 30(Suppl 1), 13–23 (2014)））。定期運(yùn)動(dòng)對(duì)T2DM患者的所有上述影響可以獨(dú)立于伴隨的體重變化（即體重減輕）（JAMA 286, 1218–1227 (2001).；lications in type 2 diabetic patients: a meta- analysis.Diabetes Care 29, 2518–2527 (2006)；Diabetes Care 28, 1295–1302 (2005)）。此外，這些影響的程度取決于訓(xùn)練的總量（總能量消耗），而非運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間或強(qiáng)度，通?？膳c更常規(guī)的治療相當(dāng)（例如，胰島素療法和口服降糖藥）（Arch. Intern. Med. 170, 1794–1803 (2010)）。但是，現(xiàn)有證據(jù)表明，在沒有任何有助于熱量限制和減重的飲食建議的情況下，僅運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并不能輕易緩解大多數(shù)的T2DM（Diabetes Care 28, 1295–1302 (2005)；Diabetes Care 35, 1347–1354 (2012)）。
Malm?可行性研究主要關(guān)注體育活動(dòng)的增加，是最早提供T2DM緩解長(zhǎng)期數(shù)據(jù)的研究之一。此研究中，納入了41名超重或肥胖的新診斷T2DM患者，其身體狀況普遍較差，接受了飲食建議，并被提供了5年的個(gè)人或團(tuán)體的運(yùn)動(dòng)（39名參與者完成了整個(gè)研究）（Diabetologia 34, 891–898(1991)）。體育訓(xùn)練包括在理療師的指導(dǎo)下，每周進(jìn)行2次60分鐘的各種活動(dòng)（健美操，步行，慢跑，足球和羽毛球比賽），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加，而后進(jìn)入該項(xiàng)目（Diabetes 28 (Suppl. 1), 30–32 (1979)）。干預(yù)后6個(gè)月至2年內(nèi)，體重下降和體能增加（最大攝氧量）達(dá)最大，此后減弱。為期5年的研究結(jié)束時(shí)，與基線相比，參與者的體重減輕了約3 kg，心肺適應(yīng)性增加了約14％。值得注意的是，該干預(yù)措施使標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的葡萄糖和胰島素反應(yīng)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低，因此在5年的隨訪中，超過(guò)一半（?54％）的T2DM患者得到緩解（定義為不再滿足T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn) ）（Diabetologia 34, 891–898 (1991)）。Malm? 研究的結(jié)果，減輕了人們對(duì)生活方式干預(yù)措施的可行性和長(zhǎng)期可持續(xù)性的擔(dān)憂，包括體育活動(dòng)來(lái)治療T2DM患者。這些發(fā)現(xiàn)與一些較大的（500–3，250名參與者）和同樣漫長(zhǎng)的（3–6年）針對(duì)葡萄糖耐量受損（糖尿病前期）患者的隨機(jī)試驗(yàn)一致，例如糖尿病預(yù)防計(jì)劃（美國(guó)）、糖尿病預(yù)防研究（芬蘭）和大慶糖尿病研究（中國(guó)），這些研究證明了體育活動(dòng)對(duì)預(yù)防T2DM的有益作用（Nagi, D. Diabetes in Practice 2nd edn (John Wiley & Sons, 2005)）。
一些短期的、非隨機(jī)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將適度飲食誘導(dǎo)的體重減輕與6-12個(gè)月的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（每周5-6次，大部分是有監(jiān)督的有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致峰值攝氧量增加18–23％）相結(jié)合，久坐人群的T2DM緩解率（部分或完全）是相似的（J Cardiopulm. Rehabil. Prev. 35, 193–197 (2015)）。 總體而言，在包括大量體育活動(dòng)在內(nèi)的干預(yù)措施研究中，在0.5-5年的體重減輕3-10 kg后，T2DM緩解率達(dá)到37-80％（J Cardiopulm. Rehabil. Prev. 35,193–197 (2015)；Diabetes Obes. Metab. 21, 2257–2266(2019)；JAMA318, 637–646 (2017)；Diabetologia 34, 891–898 (1991)），這似乎大于相同體重減輕量的DiRECT40或Look AHEAD36研究，這兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的體重減輕與上述運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究相似（J Cardiopulm. Rehabil. Prev. 35, 193–197 (2015)；Diabetes Obes. Metab. 21, 2257–2266 (2019)；JAMA 318, 637–646 (2017)；Diabetologia 34, 891–898 (1991)）； 其中，DiRECT研究(不包括體育運(yùn)動(dòng))在1-2年內(nèi)體重減輕5-10kg后，緩解率為29-34%（LancetDiabetes Endocrinol. 7, 344–355 (2019)），而Look AHEAD研究(包括強(qiáng)度較低的體育運(yùn)動(dòng))在1-4年內(nèi)體重減輕5-9kg，緩解率為8-12% （JAMA308, 2489–2496 (2012)）。此外，在Look AHEAD研究中，健康狀況改善的患者，其T2DM緩解率更高（JAMA 308, 2489–2496 (2012)）。這些發(fā)現(xiàn)共同表明，在全面的生活方式改變計(jì)劃中，體育運(yùn)動(dòng)和體能的提高可能是T2DM緩解的重要因素，尤其在適當(dāng)?shù)捏w重減輕時(shí)； 當(dāng)體重減輕越來(lái)越大（例如，低熱量飲食39或減肥手術(shù)引起的基線體重的≥15％（Diabetes Spectr. 25, 200–210 (2012)））且 T2DM幾乎完全緩解，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性可能會(huì)減小。
糖尿病前期的飲食干預(yù)
超重和肥胖患者在飲食治療的減重反應(yīng)中表現(xiàn)出明顯的個(gè)體化差異（Curr. Obes. Rep. 8, 262–283 (2019)），而臨床醫(yī)生通常認(rèn)為不同個(gè)體對(duì)各種飲食處方反應(yīng)相似。盡管已經(jīng)對(duì)T2DM制定了具體的飲食建議，且在不斷修訂，但在很大程度上，非T2DM者被臨床醫(yī)生和研究人員視為同質(zhì)人群（American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy forDiabetes 2 edn (American Diabetes Association, 2012)）。然而，超重和肥胖但沒有T2DM的人群，基線血糖控制變化，例如存在正常血糖或糖尿病前期，可能會(huì)導(dǎo)致減重成功和飲食治療的代謝反應(yīng)不同（Annu. Rev. Nutr. 38, 245–272 (2018）)。在美國(guó)，糖尿病前期的患病率正在逐步上升，從2000年占成年人口的20％上升到2012年的37％，并且這個(gè)數(shù)字預(yù)計(jì)到2030年將上升到40％(Popul. Health Manag. 20, 6–12 (2017))。糖尿病前期人群患T2DM88的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；然而，通過(guò)改變生活方式減輕體重可以將這種風(fēng)險(xiǎn)降低約50％（BMJ 334,299 (2007)；Nagi, D. Diabetes in Practice 2nd edn (JohnWiley & Sons, 2005)）。 在主要的隨機(jī)研究如US（N. Engl. J. Med. 346, 393–403 (2002)）和Finnish （Lancet 368, 1673–1679 (2006)）糖尿病預(yù)防試驗(yàn)中得到一致證明，該試驗(yàn)納入了500–3,250糖尿病前期受試者，約3年時(shí)間內(nèi)，在同時(shí)限制飲食和體育運(yùn)動(dòng)增加（150–210分鐘 /周）情況下，體重減輕了5–7％。在中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)了類似的T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低，該研究?jī)H實(shí)現(xiàn)了輕度的體重減輕（2-3kg），且在6年內(nèi)主要側(cè)重于增加運(yùn)動(dòng)量（Diabetes Care 20, 537–544 (1997)）。值得注意的是，積極干預(yù)后，改變生活方式來(lái)預(yù)防或延緩T2DM的有益作用可持續(xù)14年 95。因此，幫助越來(lái)越多的糖尿病前期患者減輕體重（或防止體重進(jìn)一步增加）可能是降低T2DM總體發(fā)生率的有效策略。
基線血糖的重要性。2018年的一項(xiàng)綜述確定了許多研究，這些研究調(diào)查了血糖和胰島素血癥干預(yù)前的措施，以確定它們是否可能是預(yù)測(cè)特定飲食后正常血糖和糖尿病前期患者體重減輕的有用生物標(biāo)志物。與胰島素相比，基線空腹血糖水平被發(fā)現(xiàn)是減重成功的有效預(yù)后指標(biāo)。此外，有證據(jù)表明，在糖尿病前期受試者中，飲食中整體常量營(yíng)養(yǎng)成分的重要性不高； 然而，飲食中碳水化合物的量對(duì)于減重和維持減重極為重要（Annu. Rev. Nutr. 38, 245–272 (2018)）。
在超市干預(yù)研究（丹麥，SHOPUS）中，腰圍增加（女性≥80 cm，男性≥94 cm）的受試者被隨機(jī)分配至新北歐飲食組或丹麥平均飲食組，為期6個(gè)月（Am. J. Clin. Nutr. 99, 35–45 (2014)）。新北歐飲食基于高質(zhì)量碳水化合物的消耗，并且通常包含本地和經(jīng)過(guò)最低限度加工的食物（例如漿果、卷心菜、塊根蔬菜、豆類、土豆、新鮮藥草、野生植物和蘑菇、堅(jiān)果、全谷物、牲畜和野味肉、魚類和貝類以及海藻），而丹麥平均飲食與西方對(duì)照飲食相似，包括諸如谷物的精制食品，如面食和大米、肉類、乳制品和奶酪、含糖產(chǎn)品、方便食品，及在較小程度上，低纖維蔬菜和進(jìn)口水果（Am. J. Clin. Nutr. 99, 35–45 (2014)）。受試者被指示可隨意選擇2鐘食物； 為提高依從性，哥本哈根大學(xué)專門設(shè)計(jì)的一家超市免費(fèi)提供食譜和所有食品，并對(duì)條形碼進(jìn)行了掃描以確保根據(jù)隨機(jī)分組食用食物。當(dāng)據(jù)基線空腹血漿葡萄糖濃度進(jìn)行分層時(shí)發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期個(gè)體減重在新北歐飲食中比在丹麥平均飲食中體重多了6.0kg，而血糖正常者僅多了2.2kg （Am. J. Clin. Nutr. 106, 499–505 (2017)）。使用一種新穎的統(tǒng)計(jì)方法來(lái)評(píng)估真正的個(gè)體化治療效果，發(fā)現(xiàn)基線空腹血漿葡萄糖濃度每升高1 mmol / l，新北歐飲食的減重將比丹麥平均飲食飲食多3.0kg（圖 5a，b）。這些發(fā)現(xiàn)表明了基線血糖控制對(duì)減重成功的重要性。
圖5 根據(jù)基線空腹血糖濃度
飲食誘導(dǎo)的體重變化差異
在肥胖癥的單不飽和脂肪酸研究（丹麥MUFOBES）中，超重和肥胖的受試者最初通過(guò)低熱量飲食減重約12kg，隨后被隨機(jī)分配為三種不同的任意飲食之一，持續(xù)6個(gè)月（Am. J. Clin. Nutr. 88, 1232–1241 (2008)）： 脂肪飲食、與新北歐飲食類似的低脂肪（占總能量攝入的20-30％）高纖維（> 30 g / 10 MJ）飲食、平均丹麥飲食；同樣，所有食品都是由專門設(shè)計(jì)的超級(jí)市場(chǎng)免費(fèi)提供。根據(jù)初始空腹血糖水平對(duì)受試者進(jìn)行分層，糖尿病前期人群在新北歐式飲食中未獲得任何體重恢復(fù)，而在丹麥平均飲食中則恢復(fù)了4.2kg，從而導(dǎo)致前者的體重恢復(fù)低于后者（?4.2 kg，95％CI?6.8至-1.6，P = 0.002），但在正常血糖人群中未觀察到這種差異，這兩種飲食均恢復(fù)了2.1–2.5kg（Obesity 25, 2045–2048 (2017)）。使用上述新的統(tǒng)計(jì)方法96證明，基線空腹血漿葡萄糖濃度每增加1 mmol / l，新北歐式飲食的體重增加比丹麥平均飲食少7.3kg（圖5c，d），再次強(qiáng)調(diào)了基線血糖在體重對(duì)飲食治療的反應(yīng)中潛在的重要性。
在泛歐飲食、肥胖和基因（DIOGENES）試驗(yàn)中，超重和肥胖個(gè)體通過(guò)食用低熱量飲食2個(gè)月實(shí)現(xiàn)了約11 kg的初始體重減輕，然后被隨機(jī)分配到五種隨意飲食之一，這5鐘飲食在6個(gè)月內(nèi)血糖指數(shù)和蛋白質(zhì)含量不同（N. Engl. J. Med. 363, 2102–2113 (2010)）?？傮w而言，最高血糖負(fù)荷飲食（即高血糖指數(shù)和低蛋白）組別的受試者體重恢復(fù)比最低血糖負(fù)荷飲食（即低血糖指數(shù)和高蛋白）組多1.9kg。重新分析結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期受試者，高血糖飲食組別比低血糖飲食組別體重體重恢復(fù)多了5.8kg（95％CI 3.3-8.3kg，P <0.001），而正常血糖受試者僅多恢復(fù)了1.4kg （95％CI為0.5-2.4 kg，P = 0.003），導(dǎo)致不同血糖組別之間對(duì)飲食的反應(yīng)性相差4.4kg（95％CI為1.8-7.0 kg，P = 0.001）（Am. J. Clin. Nutr. 106, 499–505(2017)）。如上所述，基線空腹血漿葡萄糖濃度每升高1 mmol / l，最低血糖飲食受試者的體重恢復(fù)比最高血糖負(fù)荷飲食少1.8kg（圖5e，f）?；€空腹血漿葡萄糖濃度每增加1 mmol / l，DIOGENES試驗(yàn)中的兩種低血糖指數(shù)飲食（蛋白質(zhì)含量低或高）可使體重恢復(fù)減少1.2kg（95％CI為0.3-2.2 kg，P = 0.01），與兩種高血糖指數(shù)飲食（蛋白質(zhì)含量低或高）相比。相比之下，兩種高蛋白飲食和兩種低蛋白飲食之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異（-0.4 kg，95％CI -1.3-0.6kg，P = 0.48）。總之，這些發(fā)現(xiàn)表明，基線血糖控制與飲食碳水化合物的數(shù)量和質(zhì)量之間存在相互作用，以實(shí)現(xiàn)最佳減重作用的維持。
這些觀察結(jié)果也符合一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)是一種新型水凝膠，旨在模擬葉菜類蔬菜的粘彈性（即，基于纖維素的成分和機(jī)械性質(zhì)）（Obesity 27, 205–216 (2019)）。對(duì)超重和肥胖的患者處方以300kcal/日的低熱量飲食，低于其計(jì)算出的能量需求，并隨機(jī)分配到水凝膠或安慰劑組24周。 與安慰劑組相比，水凝膠治療組患者比基線體重減輕了2.1％（P = 0.0007），并且體重減輕≥10％的幾率增加了兩倍（P = 0.0107）。值得注意的是，在糖尿病前期受試者的亞組中（根據(jù)基線時(shí)的空腹血漿葡萄糖水平進(jìn)行定義），水凝膠組體重減輕≥10％的幾率比安慰劑組高約6倍（P =0.0071）（Obesity 27, 205–216 (2019)）。
小結(jié)。總的來(lái)說(shuō)，這些觀察表明，糖尿病前期患者在遵循自由飲食（包括低血糖指數(shù)碳水化合物和增加的膳食纖維）的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)更大的體重減輕并避免或最小化體重恢復(fù)，即使沒有處方限制熱量的飲食。這些觀察結(jié)果盡管有趣，但卻是通過(guò)對(duì)大型試驗(yàn)數(shù)據(jù)的事后分析得出的；因此，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，特別是由于存在許多混雜因素且缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的情況下。在統(tǒng)計(jì)模型中，對(duì)年齡，性別和基線體重進(jìn)行了校正，因?yàn)檫@些參數(shù)不同或趨于不同（根據(jù)基線血糖水平分層的各組之間）。不能排除殘留的混雜因素， 而這些發(fā)現(xiàn)（Am. J. Clin. Nutr. 106,499–505 (2017)；Eur. J. Clin. Nutr. 73, 1529–1535 (2019)；Obesity 25, 2045–2048 (2017)）不能用基線碳水化合物或纖維攝入量的差異來(lái)解釋，因?yàn)樵谡Ｑ呛吞悄虿∏捌诘氖茉囌咧g沒有差異。所有重新分析的試驗(yàn)均對(duì)受試者的血糖狀況進(jìn)行了雙盲分析，并確定了飲食反應(yīng)性方面的差異，因此不會(huì)受到研究者偏倚的影響。最后，重新分析的三項(xiàng)研究中的可用測(cè)量值表明，空腹胰島素和胰島素抵抗、胰島素分泌指數(shù)、葡萄糖耐量（通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)測(cè)得的2- h葡萄糖濃度）和長(zhǎng)期血糖控制的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估 （HbA1c）對(duì)減重成功的預(yù)測(cè)比空腹血糖水平低。為推動(dòng)這一領(lǐng)域的發(fā)展，重要的是需要進(jìn)行適當(dāng)規(guī)模和持續(xù)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將不同基線血糖控制水平受試者隨機(jī)分配到不同類型的飲食中，以減輕和維持體重。
結(jié)論
事實(shí)證明，嚴(yán)格控制飲食能量是一種成功的方法，可以使患有超重和肥胖癥的2型糖尿病患者快速且顯著的減輕體重。體重減輕超過(guò)10-15kg是T2DM緩解的關(guān)鍵； 而包括限制碳水化合物和增加體育運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的其他因素可能有助于最大程度地實(shí)現(xiàn)代謝的益處。未來(lái)的研究應(yīng)系統(tǒng)地解決這種可能性。例如，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種有效的干預(yù)措施，可以改善體內(nèi)的葡萄糖穩(wěn)態(tài)，還可以有助于控制體重，但是在全面的生活方式改變計(jì)劃中其對(duì)T2DM緩解的貢獻(xiàn)尚待進(jìn)一步研究。不幸的是，由于饑餓和缺乏足夠的餐后飽腹感信號(hào)，長(zhǎng)期保持減重一直是一個(gè)主要挑戰(zhàn)，隨著時(shí)間推移，導(dǎo)致人們對(duì)飲食處方的依從性下降（JAMA 293, 43–53 (2005)；J. Am. Coll. Nutr. 28, 159–168 (2009)；N. Engl. J. Med. 360, 859–873(2009)）。指導(dǎo)患者在不提供全部飲食本身或至少某些關(guān)鍵飲食的情況下，大幅改變飲食（例如，通過(guò)用脂肪或蛋白質(zhì)替代碳水化合物）≥1年時(shí)觀察到的效果普遍較低，缺乏依從性可能是主要原因。
該觀察結(jié)果要求進(jìn)行更多的研究，以更好地理解促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持的因素。在未選擇的肥胖人群中，低脂飲食和低碳水化合物飲食之間的比較沒有任何一致的結(jié)果；然而，來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Am. J. Clin. Nutr. 99, 35–45 (2014)；Am. J. Clin. Nutr. 88, 1232–1241 (2008)；N. Engl. J. Med. 363, 2102–2113 (2010)]的回顧性分析Eur. J.Clin. Nutr. 73, 1529–1535 (2019)；Obesity 25, 2045–2048(2017)；Am. J. Clin. Nutr. 106, 499–505 (2017)）表明，當(dāng)使用基于葡萄糖相關(guān)代謝特征(即空腹血糖水平)的個(gè)性化、精確的飲食管理方法時(shí)，在糖尿病前期患者(可能也包括T2DM患者)中實(shí)現(xiàn)飽腹感和體重控制方面有更大的成功潛力。在將這些令人振奮的新發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐之前，為糖尿病前期和T2DM患者選擇最佳飲食治療方法以減重和改善代謝，其有效性需要在前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步測(cè)試。
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張晶/陳康 2021.02-03
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