郝萬山講《傷寒論》筆記 第五集
第 05 講 學習《傷寒論》的方法和要求
《傷寒論》的五個基本點：
第一 、《傷寒雜病論》的作者：張機字仲景，生于東漢末年。代稱 “長沙”東漢末年 的南陽郡人
第二、《傷寒雜病論》成書歷史背景：
1、社會背景：天災不斷、戰(zhàn)爭連綿，傳染病長期的大面積的流行。
2、學術背景：
①基礎理論的著 作，在《漢書 藝文志》里把它叫做“醫(yī)經”；
②經驗用方的著作，在《漢書 藝文志》里頭把它叫做“經方”。
在張仲景之前，講基礎理論的醫(yī)經著作和講經驗用方的經方著作它 們是分開的，是兩大體系。
《傷寒雜病論》問 世以后，就把醫(yī)經和經方兩家結合起來，然后為中醫(yī)臨床醫(yī)學的發(fā)展樹 立了里程碑，奠定了基礎。
張仲景的《傷寒雜病論》撰用《素問》、《九卷》、《陰陽大論》。
《九卷》就是《靈樞經》，《靈樞經》一共有九卷。所講的是古代的關于基礎理論的著作。
《傷寒雜病論》補充、拓 寬 伊尹的《湯液經》為數十卷，臨床都有很好的 效驗。
《傷寒論》的學術背景、 學術淵源，來自于古代的醫(yī)經著作，來自于古代的經方著作。具體 經方著作是指的《湯液經》。
第三、《傷寒雜病論》的流傳、 沿革和《傷寒論》的主要版本：
第一個把《傷寒雜病論》整理成《傷寒論》十卷二十二篇的是 晉朝的太醫(yī)令王叔和。
第一次校定、刻印、刊行《傷寒論》十卷二 十二篇的是宋代國家校正醫(yī)書局的林億、孫奇、高保衡。宋代 的本子叫作治平本，叫作宋本。
今 天看到宋版《傷寒論》歸功于明代的趙開美。他在萬歷二十七年也 就是公元 1599 年刻了《仲景全書》也叫作趙刻本?！吨倬叭珪防锇牟恐?， 第一部就是翻刻宋版《傷寒論》，第二部是成無己的《注解傷寒論》，第三部是宋云公的《傷寒類證》，第四部是《金匱要略》。
第四、《傷寒論》的內容和主要貢獻：
一、傷寒的含義在古 代有廣義和狹義的區(qū)別。
1、廣義的含義是指一切外感熱病的總稱。狹義的 含義是指人體感受風寒之邪，感而即發(fā)的病證。
這個基本概念我們一定 要清楚。它和現代醫(yī)學所說的傷寒桿菌和副傷寒桿菌引起的腸傷寒或者 副傷寒，它的概念是不同的。
《傷寒論》，這個“論”作為一個著作的體裁，我們引用了 劉勰《文心雕龍》里的一句話，說：“論也者，彌綸群言，而研（精）一 理者也?！蹦敲础秱摗返摹罢摗笔蔷C述了各家關于 治療傷寒病、治療外感病的經驗，然后把它集合在一起。
《傷寒論》在中 醫(yī)學史上的地位：
是中國醫(yī)學史上現存的最早的一部完整系統(tǒng)的臨 床醫(yī)學著作，它是公元二世紀前中國醫(yī)藥學成就的總結。
《傷寒論》的內容：
它以理、法、方、藥相結合的方式，記述了多種外感 病和許多雜病的辨證論治，它也記述了藥劑技術和護理知識。
《傷寒論》是中醫(yī)多學科發(fā)展的基礎。
《傷寒論》的兩大貢獻：
1、辨證論治：
在辨證論治上創(chuàng)立的六經辨證體系， 并把它用于臨床，這就使辨證論治的診療原則在中醫(yī)臨床醫(yī)學上確立下 來。
中醫(yī)的特色之一就是辨證論治，辨證論治是一種個體化的 治療方案。而個體化的治療方案在當代的醫(yī)學上仍然是優(yōu)化的，仍然是最先進的治療方案。
2、方劑學上《傷寒論》記述了大量復方。
從醫(yī)學的發(fā)展來看，由單味藥的應用發(fā)展到復方多味藥的應用是醫(yī) 學的一種進步?！秱摗酚浭隽舜罅康膹头?，這些方劑：選 藥精當，組方嚴謹，藥量精確，療效可靠。后人 把《傷寒論》尊稱為“方書之祖”、“眾方之祖”。
《傷寒論》為中醫(yī)臨床醫(yī)學的發(fā)展樹 立了里程碑。
第五、六經辨證：
貫穿《傷寒論》 始終的就是六經辨證。不管是對外感病的治療，還是對雜病的治療。
《傷寒論》原文中，從始至終找不到六經辨證這個詞。六經辨證是對《傷寒論》中三陰三陽分證的一種簡 稱，所以六經的“經”不是單純指經絡。
三陰三陽 是：太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。
《黃 帝內經》說：“陰陽者，天地之道也?！惫湃嗽谘芯咳梭w的生理和 病理的時候，要“仰觀天文，俯察地理，中知人事”，自然界有陰陽 二氣的變化，又有三陰三陽之氣的量的變化。在《黃帝內經》里，就用三陰三陽來命名 人體的臟腑、經絡，所以在《黃帝內經》里的三陰三陽實際上是一個生理概念。
足太陽就是指的膀胱經和膀胱腑；足陽明就是指的陽明胃腑和陽明大腸經，它是生理的概念。
《傷寒論》中的三陰三陽，是病證的概念，是一個病理的概念。它包括了病位的含義，病性的含義， 以至病勢的含義。
六經病的傳經：邪氣由一經進入另一經，臨床 證候發(fā)生了相應的變化，我們就把它叫做傳經。
六經傳經的一般的規(guī)律：
說是規(guī)律，實際上在臨床上沒有一個病 人是由太陽到少陽到陽明到太陰到少陰到厥陰，從頭傳到尾的，沒有一 個病人是這樣。要根據具體的臨床的證候脈象表現來判斷是不是傳經，已經傳到了哪一經，要以證候為 準，而不能按照固定的規(guī)律去套臨床現象。
六經病發(fā)病的一些特殊形式，合病、并病和直中這都是一些概 念問題。
六經辨證和其它辨證方法的關系。
學習《傷寒論》的方 法和要求：
第一、學習《傷寒論》中的基本知識和基本 內容：
理、法、方、藥的基本知識，理、法、方、藥 的基本內容。
例：太陽中風證的臨床表現；基本病因、病機；治法；用方；方藥組成；方劑的煮服方法；這都是基本知識和基本內容，所 以這是我們要學習的。
本科階段，學這些基本知識和基本內容， 是最最基本的要求。
第二、學習辨證用方的思路和方法。
從 《傷寒論》的字里行間來分析它，辨證鑒別的方法，分析它用方的思路。
例：第 63 條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者， 可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第 162 條：“下后，不可更行桂 枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。
這兩條唯一區(qū)別：一個是“發(fā)汗后”，一個是“下后”癥候都是汗岀而喘，無大熱?？捎寐樾邮蕼瑸槭裁从终f不可更行桂枝湯，實際上在這里，它把《傷寒論》中涉及到所有喘的證候都進行 了鑒別。在《傷寒論》中，出現喘的證候大體有五個方證， 主要的：
首先是①麻黃湯證，寒邪閉表，肺失宣降的無汗而喘；再就是 ②小青龍湯證，外有表寒，內有水飲，外寒和內飲相合，水寒涉肺出現的 咳喘。
麻黃湯證的咳喘，小青龍湯證的咳喘，它們都是無汗 的，因為外有表寒。63 條和162 條，汗出而喘即是 這兩條的主證，同時也是鑒別診斷。它就排除了麻黃湯證的無汗而喘， 排除了小青龍湯證的外有表寒的無汗里有水飲涉肺的咳喘。
在《傷寒論》中還有一個證候，可以見到喘，那就是③桂枝加厚 樸杏子湯證。那是外感風邪或者引發(fā)了宿喘，或者是外感風邪，風邪壅 肺，引發(fā)了新喘。這兩種情況都用桂枝加厚樸杏子湯來治療。但是，63 條和162 條原文中說：“不可更行桂枝湯”，也是個鑒別 診斷。就告訴了這個證候，雖然有 汗出，雖然有喘，但是它不能夠再用桂枝湯，也暗示，不能夠再用桂枝 加厚樸杏子湯，它不是中風見喘。
在《傷寒論》中，還有一個證候，就是陽明腑實證，由于肺和大腸 相表里，當陽明里實的時候，陽明之熱迫肺，可以出現喘。所以在④大承 氣湯證中有“喘冒不得臥”，有“微喘直視”等等。而陽明病里熱里實，逼迫津液外越本身是多汗的。所以《傷寒論》原文：“陽明病法多汗”。所以你見到一個汗出而喘的病人，會不會是陽明里熱 陽明里實，然后迫肺所造成的證候呢？63 條和162 條，原文說“無大熱”， 這個“無大熱”是個鑒別診斷，告訴你，沒有陽明里大熱，沒有陽明里 大實。
在63 條和162 條里 把《傷寒論》中可能見到喘的其它四個方證全排除在外。最后：汗出是邪熱壅肺，然后肺熱逼迫津液外越，所以有汗出。邪熱在肺，肺 氣宣發(fā)肅降失司，肺氣上逆，所以有喘， 通過鑒別這個喘證。只限定在邪熱壅肺的喘?？膳c⑤麻黃杏仁甘草石膏湯
總結：麻黃湯證和小青龍湯證是無汗見喘；桂枝加厚 樸杏子湯證是中風見喘，不是“下后”“汗后”見喘；大承 氣湯證是陽明病里熱里實多汗見喘不是“無大熱者”。
這種鑒別 診斷的思路，鑒別診斷的方法，值得我們學習。
美尼爾氏綜 合證，從中醫(yī)辨證的角度來說，可以是肝陽上亢，可以是肝火上擾，可 以是清陽不升，可以濁陰不降，可以血虛不能上養(yǎng)清竅，可以是陽虛水泛。在臨床上，要學習《傷寒論》中的這種鑒別診斷的思路，還要學習《傷寒論》中的這個靈活用方的思路。
例：第 100 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯”。陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足；陰脈是沉 取，沉取脈弦，就是脈沉弦，提示了少陽氣郁。既有氣血不足， 又有少陽氣郁，特別容易發(fā)生木來克土的腹中肌肉拘急疼痛的證候。張 仲景用小建中湯溫中補虛，補益氣血，和里緩急，治療這種肚子痛。在102 條里頭說“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?它的主證不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而煩，這是因為氣血兩虛， 在平常情況下人體感覺不出來。一得外感病以后，正氣抗邪于表， 里氣就更加虛衰，所以得了外感病兩三天就出現了氣血兩虛，心臟失養(yǎng) 的心慌心跳。也用小建中湯來補益氣血，頤 養(yǎng)心臟。
這兩個證候癥狀表現不一樣，但它們的病機都是氣血兩虛。氣血兩虛，腹部肌肉失養(yǎng)，出現腹中拘急疼痛的，可以用小建中湯；氣 血兩虛，心臟失養(yǎng)，出現心中悸而煩的，也可以用小建中湯。我們臨 床就可以用這種抓病機的思路來擴大經方的臨床應用。
例：病患在上世紀五一期間大游行，長途跋涉又累又餓，喝路邊自來水，吃涼油餅導致過敏性哮喘。冬天不發(fā)作，夏天不發(fā)作。就五一到十一這一段，這樣反復發(fā)作大概有兩、三年的歷史。醫(yī)院也看了兩、三年病。宣肺平喘的藥，也用了不少無效。
抓病機用方：原來他本身不喘，他走得又熱又累又渴的時候 喝了大量的涼水，吃了大量的冷的食物，就把熱郁在胸膈了，不過 對他說來，表現不是煩而是喘。要想把胸膈中的郁熱得到清 除，得到宣泄只能用梔子豉湯。
梔子豉湯清宣胸中的郁熱。（方：梔子15 克，焦山梔15 克，淡豆豉15 克。）這個方子，前前后后吃了兩個半月，從此就不再喘。
梔子豉湯沒有治療喘的記載， 它是治療郁熱留擾胸膈的。郁熱留擾 胸膈可以見到熱擾心神的心煩，如果郁熱留擾胸膈，郁熱擾肺的話， 就可以見到喘。
例：《傷寒論》156 條說“本以下之，故心下痞”?！氨尽本褪窃瓉恚?來因為用過下法，結果造成了心下痞這個癥狀?！芭c瀉心湯”，結果“痞不解”，吃完瀉心湯以后心下堵塞脹滿的 癥狀沒有緩解，然后“其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”。再 看看病人，除了心下痞這個癥狀之外還有口渴、口燥、心煩，還有小便 不利。造成這個心下痞是因為下焦有蓄水，水邪上逆， 阻滯中焦氣機而出現了心下痞，所以，用五苓散，外疏內利，促進了膀 胱的氣化，膀胱氣化恢復正常了，水邪得以排除了，中焦氣機 壅滯的 心下痞感覺就沒有了。
所以心下痞對五苓散證來說，它絕不是五苓散證的主證。五苓散的 主證是口渴、消渴、渴欲飲水、小便不利、小便少、少腹苦里 急再加上脈浮數、身微熱這樣的表證，這是五苓散證的主證。那 么當下焦不利，水邪上逆的時候，可以阻滯中焦氣機而兼見心下痞。但 是心下痞這個癥狀盡管不是五苓散證的主證，可是對于這個病人來說， 卻是他最感到難受的，最感到痛苦的一個主訴癥狀。
例：病患堵得吃不下飯， 不吃飯也堵，吃一點點就脹。已經看了好幾個月中醫(yī)，開的都是和胃的，降逆 的都沒有效果。病人嘴是老干，總是喝水，尿不多，相對來說尿不多，腿，輕度的水腫。先是肚子堵，下邊逐漸逐漸脹滿，逐漸逐漸硬， 硬到肚子就什么飯也吃不下。試用利尿的方法。用五苓散原方三副。吃完之后尿增多了，口渴逐漸逐漸緩解，硬和堵的這個感覺逐漸逐漸往下走， 就肚臍以下還有點硬，還有點堵。上邊全通了。又吃了三副，整個上下 全通暢了，胃里不再堵了。
這給我們提示了一個什么思路呢，抓副證。這個病 人來的時候，“本以下之，故心下痞，與瀉心湯”。病人的主訴癥狀是個 心下痞，按照常規(guī)的治療心下痞的方法沒有療效后，就要再找一 找病機，什么樣的原因造成的心下痞，這叫“抓副證，兼 求病本”。
有時候，在《傷寒論》中的一個方證的副證在具體一個病人的身上 可能會上升到主證的地位。
例：病患神經性嘔吐，喝水吐水，吃飯吐 飯，喝藥吐藥。最奇怪的是，給她輸液，如果液體輸三瓶，就是超過兩瓶，她都要變成粘液給吐出來。這樣吐了三個月了。西醫(yī)能考慮到的能夠造成嘔吐的這種病證的檢查都做了，都排除了。西醫(yī)診斷為神經性嘔吐。
病因是和丈夫吵架，當然 是生氣了。
也用過中藥，和胃降逆止嘔的。丁香、柿蒂、旋 覆、黛赭兼與理中，寒的、熱的。全用了，補的、攻的都用了。都是喝了藥就吐藥。舌光紅無苔，脈細弦而數，一派陰虛的現象。一夜一夜睡不著覺，以前就經常有神經衰弱，經常睡不著覺。嘔吐是后來癥狀。
那么這種陰傷是劇烈嘔吐導致的傷陰還是原來就有陰傷呢？就 必須問清楚。問：你在得這次神經性嘔吐之前，有什么病??？病患說：“過去有慢性的泌尿性感染，經常反復發(fā)作，小便不利， 尿道澀痛，這次又有犯?！?/p>
綜合辯證：上面有口渴有心煩，有心煩不得眠，下面有小便不利，有尿少， 是豬苓湯證。豬苓湯適應證的病機是陰虛水熱互結。①由 于水熱互結，膀胱氣化不利，有小便不利，小便少，甚至有尿道澀痛， 小便短赤。②水熱互結又有陰傷，津液不能輸布，所以有口渴有煩渴， 有渴欲飲水。③腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，所以有心煩不 得眠。這三組主證都有，當然對她說來這三組癥狀都不突出，而突出的 是個嘔吐。
在《傷寒論》中的豬苓湯證中，由于水邪是流動的，水邪犯肺可以出現咳嗽，水邪犯胃可以出現嘔吐，水犯浸漬腸道可以出現下利。所以 咳嗽、嘔吐、下利是豬苓湯證的三個副證。這個病人就可能是 陰虛水熱互結證，水邪犯胃所造成的劇烈嘔吐。
不管辨證對不對，只能去檢驗一下。
病患反饋豬苓湯非常對口，不吐了。那就繼續(xù)豬苓湯，又一個禮拜之后她可以進流食了。又一個禮拜，不用輸液了。
后來她一高興，就吃了個涼的西紅柿，就又 吐出來了，就還是這個豬苓湯繼續(xù)用，三個禮拜以后，出院 了。
神經性嘔吐這種證候是經常容易反復發(fā)作的， 隨訪了五六年，她也再沒有復發(fā)。
這個病例也是抓副證。
為什么用豬苓湯？豬苓湯的主證里 頭沒有嘔吐，只有水邪犯胃的時候，它可能出現嘔吐。但對這個 病人來說，她入院的最痛苦的癥狀，最重要的主訴癥狀就是嘔吐?？墒?對豬苓湯證來說，它卻是個副證。
在學習《傷寒 論》的過程中，不僅要學它的基本知識和基本內容，還要學它辨證的思 路和方法，用方的思路和方法。
下面談談怎樣學，列了大 體八個過程。
第一點，訓詞、釋句、弄通本意。
《傷寒論》是一千八百年前的著作，在語言 的含義上，有許多就發(fā)生了變化。
比方說，第 29 條提到了“腳攣急”《說文解字》說“腳，脛也”，脛就是小腿，所以腳攣急，就是指的小腿部的腓腸肌的痙攣。
在《傷寒論》中“煎”和“煮”在古代有著完全不同的含義，《方言》說“有汁而干謂之煎”，把液汁狀的物質加熱濃縮的過程它叫煎。加上一點 點藥，你比方說加個芒硝，就不用“煎”字而是用“煮”字了，這個用得非常嚴格。
半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，旋覆代赭湯，這四個方子，是調和中焦半上半下之樞機的，它們在煮藥的過程中，要求煮后把藥渣去掉，再加熱濃縮；小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡桂枝干姜湯，它們是和解半表半里之樞機的，它們的藥的煮服方法，也要求煮后去渣再煎，再把藥汁加熱濃縮，這樣做的目的是因為這些方劑都屬于和解劑，它們在用藥的特征上都是寒熱并用，攻補兼施的，煮后去掉藥渣子，把藥汁再加熱濃縮，它就有利于藥物的寒熱協(xié)調，攻補并行，更好地起到和解的作用。而且現代藥理研究也證實了這樣做，可以提高整個方子的療效。
第二點，要求熟讀默記，嫻熟于心?！秱摗返牧洸∽C 篇，就是從太陽病脈證并治上第五到辨陰陽易差后勞復病證并治第十四。這十篇也僅僅 398 條。中醫(yī)藥大學要求大家背的是 112 條。
