中華醫(yī)學(xué)會 中華醫(yī)學(xué)會雜志社 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會 心血管系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組
本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志, 2020,19(06) : 474-481
通信作者：張萍，Email：zhpdoc@126.com
朱俊，Email：junzhuld@hotmail.com
一、概述
（一）定義
心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）是臨床上最常見的心律失常之一。心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則的f波，RR間期絕對不規(guī)則，見圖1。心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心臟功能下降、卒中及體循環(huán)栓塞。
圖1 心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)
（二）分類
根據(jù)心房顫動(dòng)的表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、終止方式將心房顫動(dòng)分為5類，具體分類及定義見表1。
二、病因與發(fā)病機(jī)制
（一）危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病
許多疾病可增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，并增加心房顫動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生率。目前已明確與心房顫動(dòng)相關(guān)的因素有年齡、肥胖、吸煙、酗酒，與心房顫動(dòng)相關(guān)的疾病包括高血壓、心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、甲狀腺疾病和睡眠呼吸暫停?？刂坪椭委熯@些因素可減少心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生。
（二）電生理機(jī)制
可能與心房顫動(dòng)有關(guān)的電生理機(jī)制有局灶激動(dòng)、多子波折返和轉(zhuǎn)子等。心房內(nèi)存在多個(gè)折返形成的子波，或有多個(gè)折返環(huán)參與。
（三）病理生理機(jī)制
心房顫動(dòng)時(shí)可發(fā)生心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、炎癥因子和氧化應(yīng)激在心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展中起一定作用。心房的電生理特性受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)刺激均可引發(fā)心房顫動(dòng)。
三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診
（一）診斷
根據(jù)癥狀特點(diǎn)、體格檢查、心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖可明確心房顫動(dòng)的診斷。
1．癥狀：
部分患者可完全無癥狀。心房顫動(dòng)本身的癥狀主要是心悸，程度輕重不一。少數(shù)患者有胸悶、頭暈、黑矇。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，可不同程度影響患者活動(dòng)能力，并可使原有疾病的癥狀加重，如心絞痛，心力衰竭等。
歐洲心律學(xué)會將患者心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的癥狀進(jìn)行分級，這一分級可用于處理策略的選擇。心房顫動(dòng)的癥狀分級見表2。
2．體征：
心房顫動(dòng)最重要的體征是心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊。檢查時(shí)可見脈搏短絀（單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率）。
3．心電圖：
確診必須有心電圖證據(jù)，其特點(diǎn)為：P波消失，代之以振幅、頻率不等的f波，RR間期絕對不整（圖1）。
應(yīng)進(jìn)一步明確心房顫動(dòng)的病因和誘因、癥狀程度、心房顫動(dòng)的類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性或永久性）、血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)或高危因素、是否并存器質(zhì)性心臟病和心功能狀態(tài)。
（二）鑒別診斷
1．心房顫動(dòng)應(yīng)與其他不規(guī)則的心律失常鑒別，如頻發(fā)期前收縮、室上性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)伴有不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯等。心電圖可出診斷。
2．陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴完全性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，心電圖表現(xiàn)酷似室性心動(dòng)過速，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)f波以及RR間距的明顯不規(guī)則性。心房顫動(dòng)伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變與室性異位搏動(dòng)的鑒別請參見室性心律失常指南中有關(guān)寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷[2,3]。
（三）轉(zhuǎn)診建議
1．緊急轉(zhuǎn)診：
（1）出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，考慮并發(fā)卒中者。
（2）出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。
（3）預(yù)激合并心房顫動(dòng)伴有快速心室率者。
（4）合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死者。
（5）合并急性心力衰竭者。
（6）有暈厥，長RR間歇>5 s，可能需起搏治療者。
（7）出現(xiàn)中度以上出血事件者。
2．普通轉(zhuǎn)診：
（1）病情復(fù)雜需確定和調(diào)整抗凝治療策略者，或華法林劑量調(diào)整過程中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）易波動(dòng)者。
（2）有導(dǎo)管消融的指征，且有手術(shù)意愿者。
（3）合并冠心病需接受血運(yùn)重建者，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后需聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物者。
（4）有暈厥和猝死家族史者。
（5）原因不明腦梗死者。
（6）導(dǎo)管消融后3個(gè)月發(fā)生心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速者。
（7）導(dǎo)管消融后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)、神經(jīng)定位體征者。
（8）使用抗心律失常藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)（如胺碘酮治療中出現(xiàn)甲狀腺功能改變或肺纖維化等）者。
（9）高齡、衰弱、低體重等高出血風(fēng)險(xiǎn)者。
四、治療
治療原則：包括危險(xiǎn)因素及合并疾病的治療，預(yù)防血栓栓塞、心室率控制和節(jié)律控制。無論是心室率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行抗凝治療。
（一）抗凝治療
1．血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評估：
瓣膜病心房顫動(dòng)（中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后）為栓塞的重要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝適應(yīng)證。對非瓣膜病心房顫動(dòng)，推薦使用CHA2DS2-VASc積分評估患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)，評分標(biāo)準(zhǔn)見表3。CHA2DS2-VASc積分男性≥2分，女性≥3分者需服抗凝藥物；積分為男1分，女2分者，在詳細(xì)評估出血風(fēng)險(xiǎn)后建議口服抗凝藥物治療；無危險(xiǎn)因素，積分0分者不需抗栓治療。
抗凝治療開始前需評估出血風(fēng)險(xiǎn)，目前常用的是HAS-BLED評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表4。如可逆因素糾正后應(yīng)重新評定出血風(fēng)險(xiǎn)。出血評分的結(jié)果并非用來決定是否抗凝，僅作為選擇抗凝治療策略的參考，提醒醫(yī)患雙方注意減少或預(yù)防嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。
2．抗凝藥物選擇：
（1）維生素K拮抗劑華法林：華法林的抗凝效果肯定，但治療窗狹窄，不同個(gè)體的有效劑量差異較大，并易受多種食物和藥物的影響，需常規(guī)抗凝監(jiān)測，力求INR達(dá)到2.0~3.0，INR在治療目標(biāo)范國內(nèi)的時(shí)間越長，華法林療效越明顯。
完成臨床評估后，應(yīng)盡快啟動(dòng)華法林治療。建議初始劑量為1~3 mg/d、1次/d。穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至1周監(jiān)測1次，個(gè)體化調(diào)整劑量，可在2~4周達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性可延長每4周監(jiān)測1次。INR如確實(shí)不在目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的10%~15%，建議根據(jù)每周劑量進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整劑量后應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測頻率，直到劑量再次穩(wěn)定。華法林劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見表5。
（2）非維生素K拮抗口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）：NOAC包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。NOAC受食物及藥物影響較少，應(yīng)用過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。NOAC禁用于合并機(jī)械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狹窄（通常是風(fēng)濕性的）的心房顫動(dòng)患者。避免同時(shí)使用決奈達(dá)隆、利福平、HIV蛋白酶抑制劑、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、連翹和地塞米松等。
目前常用的NOAC的使用劑量及方法推薦如下：
①達(dá)比加群酯根據(jù)患者的情況選擇150 mg或110 mg[4]、2次/d。我國目前尚無美國FDA批準(zhǔn)用于老年腎功能不全患者的達(dá)比加群75 mg的劑量。
②利伐沙班劑量為20 mg、1次/d，與餐食同用[5]。若肌酐清除率在15~49 ml/min，或高齡、低體重，可用15 mg的劑量[6]。
③艾多沙班劑量為60 mg、1次/d，若肌酐清除率為30~50 ml/min，或體重≤60 kg，或同時(shí)使用強(qiáng)P-gp抑制劑（如維拉帕米、奎尼?。﹦t減為30 mg、1次/d[7]。
使用NOACs前，應(yīng)再次評估患者抗凝治療的適應(yīng)證和禁忌證，需要進(jìn)行外周血常規(guī)和肌酐檢查（計(jì)算肌酐清除率），并據(jù)此選擇使用藥物的種類和劑量，見表6。嚴(yán)重肝腎功能不全患者不宜應(yīng)用NOACs。用藥過程中，需根據(jù)患者的腎功能情況定期復(fù)查肌酐清除率，正常者可每年測定1次，肌酐清除率<60 ml/min時(shí)，需加密監(jiān)測，可使用公式：（肌酐清除率÷10）個(gè)月測定一次。有腎功能急劇變化者隨時(shí)檢測。
3．抗凝出血并發(fā)癥的治療：
輕微出血指抗凝治療相關(guān)的鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血；中度出血指肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；嚴(yán)重出血指具有生命危險(xiǎn)，如顱內(nèi)出血、腹膜后出血和導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血。輕微出血可給予適度處理，無需停藥，也可延遲用藥。中度以上的出血應(yīng)停用抗凝藥，在病情允許的情況下，建立靜脈通道并做初步處理（補(bǔ)液、保證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等措施）后需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處理。嚴(yán)重出血時(shí)，華法林可使用維生素K進(jìn)行拮抗，達(dá)比加群可使用依達(dá)賽珠拮抗。
4．特殊情況的抗凝治療：
（1）老年患者：老年患者卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)均增高。在抗凝策略方面，NOAC優(yōu)先于華法林。如果使用NOAC，應(yīng)根據(jù)年齡按說明書的要求調(diào)整劑量。如果使用華法林，應(yīng)加強(qiáng)INR的監(jiān)測（至少每月1次，有變化隨時(shí)檢測），但仍應(yīng)將INR控制在2.0~3.0。
（2）心房顫動(dòng)合并冠心病：急性冠脈綜合征及植入支架的患者，可能需要抗凝加雙聯(lián)抗血小板治療，具體時(shí)間需根據(jù)患者的病情由上級醫(yī)院確定。部分出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可直接使用一種NOAC（如利伐沙班）加氯吡格雷。穩(wěn)定的冠心病合并心房顫動(dòng)患者，只需用抗凝藥物治療。
（3）發(fā)生卒中的心房顫動(dòng)患者：除短暫腦缺血發(fā)作（TIA）外，發(fā)生卒中的患者均需暫?？鼓?。缺血性卒中的心房顫動(dòng)患者，若正在規(guī)律服用抗凝藥物，不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。缺血性卒中，要根據(jù)患者梗死的范圍大小及是否有梗死周圍出血的情況，確定何時(shí)開始重啟抗凝治療，此時(shí)可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評價(jià)。出血性卒中后是否還能進(jìn)行抗凝治療，要到上級醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)評估后決定。
5．關(guān)于NOAC用藥的監(jiān)測：
服用NOAC并不需常規(guī)進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測。在發(fā)生出血、栓塞、需要緊急手術(shù)或發(fā)生急性冠脈綜合征等情況時(shí)，可以測定某些指標(biāo)來判定體內(nèi)抗凝藥的情況，評估出血的風(fēng)險(xiǎn)，確定治療方案。
（二）心室率控制和節(jié)律控制的選擇
根據(jù)患者的癥狀確定治療方案。在選擇治療策略時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1．了解患者心房顫動(dòng)的類型，是陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性還是持久性心房顫動(dòng)。
2．了解患者心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的癥狀?？筛鶕?jù)歐洲心律學(xué)會心房顫動(dòng)癥狀分級進(jìn)行評定（表2）。
3．了解并處理患者合并疾病和誘因，特別是急性缺血或心力衰竭。
對所有的心房顫動(dòng)，均可首先考慮心室率控制。但有以下情況時(shí)，若有轉(zhuǎn)復(fù)并
維持竇性心律的可能，可考慮節(jié)律控制：
1．血液動(dòng)力學(xué)不可耐受的心房顫動(dòng)發(fā)作，包括合并低血壓、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和暈厥。
2．預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)。
3．心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)有Ⅱb級及以上癥狀。
4．首次發(fā)作，患者轉(zhuǎn)復(fù)意愿強(qiáng)烈。
需要注意的是，只要有抗凝的指證，即使轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，都需接受抗凝治療。
（三）控制心室率
1．急性期控制心室率[8]：
伴有快速心室率的心房顫動(dòng)急性發(fā)作，可產(chǎn)生明顯癥狀，如血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先用藥物控制心室率。急性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，可將靜息時(shí)心室率控制在<110次/min；若癥狀仍明顯，可繼續(xù)控制至80~100次/min。一般需使用經(jīng)靜脈的藥物。心室率控制后，及時(shí)改為使用口服藥物控制心室率[9,10]。
對無心力衰竭或低血壓，不伴有預(yù)激綜合征的心房顫動(dòng)患者，β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫
）均能較好地減慢心室率。常用的β受體阻滯劑的靜脈制劑有美托洛爾和艾司洛爾。美托洛爾一般用量為2.5~5.0 mg，2~5 min緩慢靜脈注射，間隔10 min后可重復(fù)1~2次，隨后可改為口服美托洛爾維持治療。
艾司洛爾的負(fù)荷劑量500 μg/kg，2~5 min靜脈注射，之后繼以50~300 μg·kg-1·min-1靜脈滴注。艾司洛爾半衰期為9 min，需持續(xù)靜脈滴注停藥后作用很快消失。應(yīng)及時(shí)加用口服藥物，然后停用艾司洛爾。
地爾硫
可用于心房顫動(dòng)的心室率控制。劑量為0.25 mg/kg稀釋后靜脈注射，可重復(fù)給0.35 mg/kg，以后可給予5~15 mg/h靜脈滴注維持。在急性心力衰竭伴快速心室率心房顫動(dòng)的患者，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物如去乙酰毛花苷[8]。
不伴有預(yù)激綜合征的危重心房顫動(dòng)患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀釋后10 min靜脈注射（也可5~7 mg/kg稀釋后在30~60 min內(nèi)靜脈緩慢注射），以后按1 mg/min靜脈滴注維持，直至心室率控制。
2．控制心室率的長期治療：
急性心房顫動(dòng)發(fā)作控制后，應(yīng)根據(jù)癥狀情況采取控制心室率的措施，根據(jù)患者的情況考慮寬松的心室率控制標(biāo)準(zhǔn)，如心室率≤110次/min[11,12,13]。
β受體阻滯劑的口服制劑如美托洛爾（包括緩釋制劑）、阿替洛爾、比索洛爾均可用于控制心室率的長期治療。也可使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫
（禁用于左心室收縮功能不全者）?？筛鶕?jù)患者的癥狀和心室率情況調(diào)整用藥劑量。合并心力衰竭可選用地高辛。長期控制心室率的治療慎用胺碘酮。（四）轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療
1．復(fù)律治療：
心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。所有復(fù)律方式均存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，擇期心房顫動(dòng)復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。
（1）藥物復(fù)律：對于無器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特復(fù)律[14]。伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心力衰竭患者以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮。
普羅帕酮對新近發(fā)生的心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)有效，對持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)療效較差。靜脈使用的劑量為1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀釋后10 min靜脈注射，無效可在10~15 min后重復(fù)，最大劑量不超過210 mg?？梢猿霈F(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為心房撲動(dòng)伴快速心室率、室性心動(dòng)過速、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。合并器質(zhì)性心臟病、心力衰竭或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者應(yīng)慎用或不用[15,16]。
胺碘酮可用于合并器質(zhì)性心臟病、缺血性心臟病和心力衰竭的患者時(shí)，起效時(shí)間較慢。常用方法為150 mg稀釋后10 min靜脈注射，以后以1 mg/min維持，直至轉(zhuǎn)復(fù)。也可用5~7 mg/kg稀釋后在30~60 min內(nèi)注射，以后以1 mg/min維持。24 h總量不超過2 000 mg。用藥后注意有無低血壓、心動(dòng)過緩、靜脈炎。用藥后24 h內(nèi)需查肝功能，以防發(fā)生肝損害。
伊布利特起效快，對心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于心房顫動(dòng)[17,18]。體重≥60 kg者劑量為1 mg/kg，稀釋后10 min靜脈注射，無效間隔10 min后可重復(fù)一次。體重<60 kg者，兩次劑量均應(yīng)為0.01 mg/kg。該藥可引起QT間期延長，增加多形性室性心動(dòng)過速和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的發(fā)生。無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，用藥后均需監(jiān)測至少4 h并做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。伊布利特應(yīng)避免用于QT間期延長、明顯低鉀血癥、左心室肥厚、左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低（<30%）的患者。
（2）電復(fù)律：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)首選電復(fù)律，還可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。但洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥禁忌電復(fù)律治療[19]。術(shù)前患者需簽署知情同意書。電復(fù)律需鎮(zhèn)靜或麻醉，同步模式下初始時(shí)可選擇雙相波150~200 J或單相波200~300 J，無效可增加電量。術(shù)前使用胺碘酮、普羅帕酮和伊布利特等抗心律失常藥物可以提高復(fù)律成功率[20,21]。電復(fù)律的并發(fā)癥較少，包括皮膚灼傷、短暫心律失常、麻醉所致低血壓和呼吸抑制、肺水腫、心肌損傷等。
心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征時(shí)，因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過快，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)[22]，應(yīng)考慮盡快電復(fù)律治療。無器質(zhì)性心臟病者，也可靜脈應(yīng)用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物，可增加心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用[23]。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)患者，可試用伊布利特，可減慢旁路傳導(dǎo)，減慢心室率，并可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律[24]。復(fù)律后應(yīng)告知患者到上級醫(yī)院就診，確定有無射頻消融的適應(yīng)證。
（3）導(dǎo)管消融治療：對有Ⅱb以上癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受，可導(dǎo)管消融治療。伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年齡>75歲的心房顫動(dòng)患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但需慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融治療的風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)后口服抗凝藥物治療至少2個(gè)月。消融不能預(yù)防卒中和體循環(huán)栓塞，2個(gè)月以后是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療應(yīng)基于患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評分，而不取決于消融是否成功。
2．維持竇律治療：
控制并干預(yù)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，有助于維持竇性心律，預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。部分患者仍需長期服用抗心律失常藥物預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。
（1）無結(jié)構(gòu)性心臟病者可選用決奈達(dá)隆、普羅帕酮、莫雷西嗪和索他洛爾，用法和用量見表7，符合條件者可選用導(dǎo)管消融治療。
（2）合并冠心病、明顯的瓣膜性心臟病、左心室肥厚者，建議選用決奈達(dá)隆、索他洛爾和胺碘酮，符合條件者可選用導(dǎo)管消融治療。
（3）合并心力衰竭選擇胺碘酮和/或?qū)Ч芟谥委煛?/span>
在長期抗心律失常藥物治療中，所選藥物的安全性至關(guān)重要。目前預(yù)防復(fù)發(fā)最有效的藥物仍是胺碘酮。
五、基層疾病管理
1．對新發(fā)生的心房顫動(dòng)，可建議患者到上級醫(yī)院確定抗凝治療、節(jié)律或心室率控制的治療方案。
2．對穩(wěn)定的患者（陣發(fā)性心房顫動(dòng)控制或發(fā)作不頻繁，永久性心房顫動(dòng)心室率控制理想，長期抗凝的患者）應(yīng)定期隨訪，可根據(jù)抗凝及其他治療的需要安排隨訪間期。
3．對長期使用華法林的患者，應(yīng)定期（4周）進(jìn)行INR檢測，應(yīng)保證INR在超過60%的時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)（2.0~3.0）。不在這一治療范圍須按照表5調(diào)整華法林的劑量。對INR十分不穩(wěn)定者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。
4．對使用NOACs的患者，應(yīng)對患者和家屬進(jìn)行按時(shí)服藥、保證依從性的教育。并根據(jù)患者腎功能情況定期檢測肌酐，計(jì)算肌酐清除率。
5．對使用抗心律失常藥物的患者，應(yīng)根據(jù)藥物的特點(diǎn)進(jìn)行隨訪觀察。對使用胺碘酮的患者，應(yīng)定期（第1年每3個(gè)月，以后每6個(gè)月）復(fù)查甲狀腺功能，攝X線胸片。出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理。
6．每次隨訪時(shí)注意患者心房顫動(dòng)的癥狀，是否有出血、栓塞，是否有藥物不良反應(yīng)，同時(shí)注意合并疾病的標(biāo)準(zhǔn)化處理。
《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南》項(xiàng)目組織委員會：
主任委員：饒克勤（中華醫(yī)學(xué)會）
副主任委員：于曉松（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；祝墡珠（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）
委員（按姓氏拼音排序）：遲春花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；龔濤（北）；顧湲（首都醫(yī)科大學(xué)）；何仲（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；江孫芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；姜永茂（中華醫(yī)學(xué)會）；施榕（上海中醫(yī)藥大學(xué)）；王爽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；魏均民（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）；吳浩（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；曾學(xué)軍（北京協(xié)和醫(yī)院）；周亞夫（南京醫(yī)科大學(xué)）
秘書長：劉嵐（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）；郝秀原（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）
心血管疾病基層診療指南編寫專家組：
組長：胡大一 于曉松
副組長：杜雪平 孫藝紅
秘書長：孫藝紅
心血管專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳步星（北京天壇醫(yī)院）；丁榮晶（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；馮廣迅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；郭藝芳（河北省人民醫(yī)院）；韓凌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；華琦（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）；黃峻（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；李建軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；李萍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；李勇（上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；梁巖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；劉少穩(wěn)（上海市第一人民醫(yī)院）；劉震宇（北京協(xié)和醫(yī)院）；皮林（清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院）；盛莉（解放軍總醫(yī)院）；孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；孫藝紅（中日友好醫(yī)院）；唐熠達(dá)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；汪芳（北）；王長謙（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院）；葉平（解放軍總醫(yī)院）；翟玫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；張萍（北京清華長庚醫(yī)院）；張宇輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；張宇清（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；張兆國（北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）；朱俊（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）
全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；馬力（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；馬巖（北京市朝陽區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；壽涓（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；王留義（河南省人民醫(yī)院）；王榮英（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；王爽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；吳浩（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；武琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；尹朝霞（深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)東門街道社康中心）；于曉松（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
本指南執(zhí)筆專家：張萍 朱俊 審校專家：胡大一
利益沖突
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)（略）
