醫(yī)學(xué)的主要陣地在臨床，中醫(yī)也不例外。如何更好地提高中醫(yī)臨床技能一直是培養(yǎng)中醫(yī)人才的重要目標，而張仲景 《傷寒雜病論》創(chuàng)立的 “辨證論治”體系始終是中醫(yī)臨床的黃金法則。但在“辨證論治”思維培養(yǎng)過程中，一直非常重視用藥處方即 “論治”能力的培養(yǎng)。細察張仲景 “辨證論治”思想，筆者發(fā)現(xiàn)仲景不僅建立了 “論治”思維，創(chuàng)制了臨床療效極佳的經(jīng)方，也非常重視診斷技能的培養(yǎng)，因此 《傷寒論》諸多篇名直言“辨……病脈證并治”，實在強調(diào)中醫(yī)臨床當 “先辨后治”?！氨妗笔侵冈\斷明確的意思，臨床如果診斷尚不明確即妄行治療，無疑不能精準用藥處方，更不能確保療效發(fā)揮。因此，本文從仲景原文入手，結(jié)合臨床總結(jié)，闡發(fā)中醫(yī)診斷思路，與同道分享。
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眾所周知，仲景自 《傷寒論》“太陽病”篇伊始，各病均先論提綱癥，如 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》 (第1條)云: “太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”； 《金匱要略》各篇同樣多在篇首即闡明疾病的特征癥，如 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》第10條說: “狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”等，每篇均先強調(diào)先抓主癥，辨準疾病病名。 《傷寒論》所謂提綱癥，其實即在提示后學(xué):無論中醫(yī)還是西醫(yī)，每個疾病都有特征癥 (即主癥)，臨床診斷首先當熟悉每個病的特征癥，以便于初步有效的診斷疾病病名。如患者月經(jīng)紊亂，痤瘡，毛孔粗大，立即能做多囊卵巢綜合征的初步有效診斷。
古代中醫(yī)是根據(jù)疾病的特征癥命名疾病的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也是根據(jù)疾病的特征癥命名疾病的，無外就是多了實驗室檢查的診斷指標而已。所以筆者認為，無所謂在疾病病名診斷上過分強調(diào)一定要用中醫(yī)病名，反而建議盡可能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名統(tǒng)一病名診斷，除非是沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名可診斷的情況下才選擇中醫(yī)病名診斷。此言并非西化，而是希望更精準的診斷，在治療中仍然強調(diào)運用中醫(yī)思維進行辨治。因為，一者中醫(yī)部分病名范圍太過寬泛，不能很好地體現(xiàn)疾病的特征癥。如腹痛，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中概念為:胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生的疼痛。事實上包含了胰腺、膽道、腸道等諸多疾病引起的腹痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中相關(guān)疾病的特征癥就很明確，如胰腺炎引起的腹痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)為突然發(fā)作的左上腹或者牽連胃脘的明顯疼痛，多伴持續(xù)性，或因飲酒、暴食誘發(fā)，常伴嘔吐，同時實驗室檢查血、尿淀粉酶有更明確的診斷意義。再如腸絞痛，具有的特征癥為痙攣性、陣發(fā)性疼痛，多因飲食不規(guī)律等誘發(fā)。諸如此類，特征性較典型，更有利于對病位、病情緩急、病情輕重，以及選擇何種治療方案的判斷。二者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認知越來越清晰，病種越來越多，已較古代中醫(yī)所設(shè)立的病名類別擴大了許多，現(xiàn)代實驗室技術(shù)的運用也增加了許多古代沒有認識到的疾病，所以必要的有針對性的選擇實驗室檢查，也并非西化，而是為了更好地進行診斷，選擇治療方案，判斷預(yù)后和療程。如持續(xù)高熱，并非只從中醫(yī)外感還是內(nèi)傷進行診斷，借助必要的實驗室檢查，有利于進一步篩查，明確診斷，如白血病、淋巴癌，早期都會出現(xiàn)持續(xù)高熱。三者，古代中醫(yī)對于疾病的命名往往以主癥為主要命名原則，但有些疾病的主癥較多，也無法用一個主癥囊括，如果用一個主癥命名，也影響特征癥的把握。所以張仲景針對百合病、狐惑病這類主癥頗多的疾病，才會選擇藥物名稱或者托名為動物取名。因此，現(xiàn)代已經(jīng)有了較清晰的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，自然可以借鑒運用。如狐惑病現(xiàn)在多用“白塞氏病 (或者又稱為貝赫切特綜合征)”的病名診斷。
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張仲景不僅強調(diào)抓主癥進行初步診斷，也認識到疾病是復(fù)雜的，有些情況下會有疑似癥影響診斷，因此 《傷寒論》、 《金匱要略》諸多篇章中常出現(xiàn) “如……狀”、 “狀如……”等文字，實則強調(diào)當出現(xiàn)疑似癥時需要進行鑒別診斷，但當根據(jù)具體情況具體分析:
雖然一般情況下，疾病都有較明顯的特征癥以便進行診斷.但仲景也認識到有些疾病的主癥很相似，容易引起誤診，為避免誤診就需要明辨主癥細節(jié)或者結(jié)合兼癥進行鑒別診斷。如 《金匱要略》中談及血痹，言:“血痹……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！奔纯芍耘c風(fēng)痹主癥相似，都有肢體麻木不仁或疼痛，且從病機上講兩病都與氣血不足，外邪侵襲有關(guān)。但細察知:血痹側(cè)重氣血虧虛，所以主癥以身體麻木為要，且部位相對固定；風(fēng)痹則以外邪入侵，實邪阻滯偏多，故主癥多偏疼痛，且部位不固定，游走性明顯。當然如果結(jié)合既往體質(zhì)或脈象等，更能診斷準確。如血痹者偏虛，既往常有乏力，或者易外感，脈象多沉或軟弱；風(fēng)痹偏實，既往多不易外感，體力較好，脈象多弦或有力。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第84～87條，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第16》第4條強調(diào):淋家、瘡家、衄家、亡血家不可發(fā)汗。如 《傷寒論·辨太陽病脈證并治·85》:瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。一直被同道解讀為汗法的禁忌及誤用汗法的不良后果。但細思之:如果一個以淋證、瘡證，或者出血證來就診的患者，任何一個醫(yī)生都不會用汗法，尤其是仲景之辛溫發(fā)汗法治之吧?然仲圣又多次強調(diào)，顯然內(nèi)有乾坤。筆者認為這幾條實在強調(diào)臨床當避免誤把兼癥作主癥看而導(dǎo)致誤診誤治，才是仲圣之本意。何以言之?如仲景所言，瘡家者有身疼痛，又用一“雖”字言明，這并不是主癥，實為兼癥，但常有醫(yī)者可能一見身疼痛就認為是傷寒痹阻太陽的主癥；再如淋家常有發(fā)熱 (即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言感染征)，出血或亡血者也常見發(fā)熱或者惡寒，這些也為兼癥，瘡、淋、出血其實才是主癥，但有醫(yī)者不細察，見到發(fā)熱、身痛即當做太陽病主癥投以汗法，實為誤診誤治。所以仲景反復(fù)強調(diào)，提醒臨床誤把兼癥當主癥，足見用心良苦。因此，臨床唯有全面收集四診信息 (甚至于包括現(xiàn)代理化檢查信息)，才能更清楚的診斷，如仲景所言淋家、瘡家等，不要一見發(fā)熱就急于診斷，再多問一下二便情況，再看看是否有瘡瘍，自能診斷清楚。
自 《黃帝內(nèi)經(jīng)》伊始即非常重視情志對身心的影響，仲景 《金匱要略》更是列百合病、臟躁等專有病名論述心理疾患。綜觀這類疾病，仲景多用到 “如神靈所作”的描述，筆者認為此為仲景診斷生理疾病和心理疾病的鑒別要點，此類病人必然身心癥狀兼?zhèn)洌踔辽聿贿m非常多 (如百合病諸癥繁多)，很容易讓醫(yī)者誤診為五臟皆損，但仲景用一句 “如神靈所作”強調(diào)這些癥狀非真實存在的，是患者的主觀感受，而患者之所以有這么多主觀的身體不適癥狀，全為心理精神作亂，其鑒別要點在于舌脈基本如常，如仲景 “百合病”所述 “身形如和”，即基本平脈平舌、身形面貌如常，或者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多理化檢查都正常，但患者癥狀多樣，或兼有心理創(chuàng)傷或壓力影響，即可診斷為心理疾病。治療當以心理疏導(dǎo)和藥物治療結(jié)合，不能一味因癥狀多樣而誤覺病情深重，用藥過于峻猛，故仲景之治多平和輕緩，如百合地黃湯、甘麥大棗湯之屬，細察之下，仲師診斷之嚴謹，可見一斑。
雖然漢代無現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，但不難看出，仲景在診斷后選擇什么治療方案是嚴格根據(jù)病情判斷的。如《金匱要略》血痹病輕證，仲師云: “宜針引陽氣”，重證才選黃芪桂枝五物湯內(nèi)服。再如婦人雜病中所論陰瘡、寒濕帶下等，或用外洗之劑，或選陰道給藥，皆根據(jù)病情選擇優(yōu)勢療法施治。此即提醒后學(xué)，當診斷明確了，醫(yī)生不是急于施針開藥，而是當先判斷何種治療方案對該患者才是相對最優(yōu)勢的療法。結(jié)合當下，已有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)等諸多醫(yī)學(xué)體系，作為中醫(yī)，也該發(fā)揚仲景思想，在施治前判斷是否屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種，如果是中醫(yī)優(yōu)勢病種再進一步選擇相應(yīng)中藥、針灸、外治或者結(jié)合治之。因為古代沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，一方面對有些疾病的認識不夠清楚，另一方面也不會對一些病情造成干擾，所以無所選擇，皆為中醫(yī)治療，但仲景已經(jīng)清楚的認識到需要判斷用何種療法，這個思維是非常難能可貴的。如筆者臨床常遇到育齡期婦女以月經(jīng)淋漓不盡或者一些女性原來月經(jīng)正常，突然月經(jīng)一月二至來就診，甚至來診之前已經(jīng)服用他醫(yī)中藥未效，我即會問詢是否有安節(jié)育環(huán)或者是否有服緊急避孕藥，如果有，我會建議婦科B超看看是否環(huán)位不正，如果屬于環(huán)位不正，實在并非中醫(yī)治療優(yōu)勢，當西醫(yī)婦科取環(huán)方為正策。而月經(jīng)突然一月二至者，一問十之八九是服用了緊急避孕藥的，此類情況如果出血量不多，也無其他不適，其實根本不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，因為屬于正常的撤藥性出血，自行即會血止。這類問題細說還不少，比如口氣因齲齒引起、比如干咳久咳不愈各項檢查皆正常，多方中藥未效，其實是在服用有致咳作用的降壓藥(如依拉普利類)。再比如最近一中年男性患者以下肢酸軟無力進行性加重2年就診，筆者進行中醫(yī)四診查體發(fā)現(xiàn)其他皆可，肌肉也無萎縮，詢問得知前期多名中醫(yī)皆謂 “痿證”，進行多種治療 (中藥、針灸、理療按摩等)，毫無起色，進行性加重致上二樓都覺無力；最近一醫(yī)者診斷抑郁焦慮，認為是心理疾患，建議心理治療。但患者明確告知，無力感很典型，并非心理所致，筆者以為，雖然中醫(yī)論 “痿證”無誤，但致痿原因當進一步明確，建議進行雙下肢動脈靜脈彩超檢查，患者二診時帶來檢查結(jié)果提示下肢動脈斑塊嚴重，管腔狹窄，筆者建議咨詢西醫(yī)治療方案，因為中醫(yī)改善此類疾患療效甚慢，并無優(yōu)勢。月余后患者來電告知其后入西醫(yī)完善多項檢查后，提示堵塞嚴重，按西醫(yī)建議行下肢局部支架手術(shù)，出院后健步如飛，言談中喜悅洋溢。此類例子有時在西醫(yī)看來，簡單易明，但臨床常有中醫(yī)不別病因，不斷優(yōu)勢，盲目進行中醫(yī)治療，不僅授西醫(yī)以不解中醫(yī)之話柄，最主要的是延誤病情，造成患者生理、心理及經(jīng)濟負擔(dān)，筆者以為此乃深入理解并發(fā)揚仲景精神的體現(xiàn)。
筆者此言，并非強化西醫(yī)，弱化中醫(yī)，反是宗仲景之旨，診斷后明確判斷是否中醫(yī)優(yōu)勢病種，所謂優(yōu)勢即療效好，相對副作用小，相對費用低，如此保持客觀態(tài)度，方能更好的發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，站穩(wěn)中醫(yī)陣地。比如皮膚疾患、過敏性疾患等，筆者認為當屬中醫(yī)優(yōu)勢病種，臨床堅持純中醫(yī)治療，或內(nèi)治或外治或內(nèi)外合治，常獲佳效。
明確為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種后，如何更好的發(fā)揮中醫(yī)療效，還需圍繞中醫(yī)疾病-病機的環(huán)節(jié)進一步判斷，包括:(1)根據(jù)疾病類別判斷預(yù)后:如外感咳嗽較慢性肺系疾病 (如慢性支氣管炎、慢阻肺)或者肺癆 (肺結(jié)核)咳嗽輕，預(yù)后佳，療程短，易治，用藥也較輕較簡單。 (2)根據(jù)病機輕重判斷程度:如同為外感風(fēng)寒咳嗽，還需進一步判斷風(fēng)寒是輕還是中等還是風(fēng)寒重證，才能更好地處方用藥，如風(fēng)寒重則選麻黃等散寒之力較強的藥物；如風(fēng)寒輕，則選荊芥、防風(fēng)散寒之力較輕的藥物。(3)判斷病機復(fù)雜程度及側(cè)重:如仲景雜病觀所言，病機常為復(fù)雜的，即便如外感風(fēng)寒，都有風(fēng)邪和寒邪兩種外邪。因此，當病機出現(xiàn)錯雜時，自當根據(jù)主癥和兼癥判斷孰重孰輕，以指導(dǎo)治療側(cè)重于重者，兼顧輕者，如仲景之麻黃湯和桂枝湯，均為外感風(fēng)寒而設(shè)，但麻黃湯針對的為寒重于風(fēng)者，桂枝湯針對的是風(fēng)重于寒者，實有側(cè)重不同。此外，醫(yī)者也當明了，越是復(fù)雜的病機，尤其當多種病機之間出現(xiàn)矛盾時，相對治療難度越大，治療周期越長，當先抓住主要矛盾施治。各中詳細闡述，筆者在舊文 “淺談張仲景辨病思想”中已有論述，可以互參。
綜上所述，張仲景的診斷學(xué)思維既重視疾病病名的診斷，又重視病機的診斷，層層疊進:先抓主癥以及甄別疑似癥，辨清疾病病名，確定為中醫(yī)治療優(yōu)勢病種，再圍繞疾病-病機別輕重緩急，分側(cè)重異同，以便為精準治療提供充足依據(jù)，體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢。
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