病例速覽
基本情況及主訴：患者，男，56 歲，因「口干多飲 6 年，下肢浮腫 1 月」就診。
現(xiàn)病史：6 年前因口干多飲診斷為「2 型糖尿病」，目前使用口服降糖藥控制血糖，血糖控制差。1 月前患者無明顯誘因出現(xiàn)下肢輕度浮腫，無其它不適。
既往史：高血壓病史 5 年，血壓最高 180/100 mmHg，服用硝苯地平緩釋片（20 mg，bid）控制血壓，長期血壓控制在 160/100 mmHg 左右；有雙下肢動脈粥樣硬化病史。
查體：BP 160/100 mmHg，心肺腹未見異常；雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。
輔助檢查：HbA1c：9.6%，尿微量白蛋白/尿肌酐：236 mg/g↑，肝腎功能正常，眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變。
診斷：2 型糖尿病合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓病 3 級 極高危，下肢動脈粥樣硬化
處理：給予胰島素強化降糖治療，并在硝苯地平緩釋片的基礎(chǔ)上，擬聯(lián)合另外一種降壓藥。應該加入何種藥物，血壓應控制在什么水平？
高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，發(fā)生率為 30%～80%1。糖尿病與高血壓的并存會使患者心血管病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展風險明顯增加 1。因此，針對合并高血壓的糖尿病患者，控制高血壓勢在必行。那么，臨床上對于糖尿病合并高血壓的患者，如何才能做好血壓管理呢？
適時起始、聯(lián)合降壓藥物
糖尿病一旦確診高血壓，就要給予降壓藥物治療嗎？不一定。
2017 年《中國 2 型糖尿病防治指南》建議，糖尿病患者的血壓水平如果超過 120/80 mmHg，但未診斷為高血壓，就應開始生活方式干預以預防高血壓的發(fā)生1。2018 年《中國高血壓防治指南》也建議收縮壓在 130～139 mmHg 或者舒張壓在 80～89 mmHg 的糖尿病患者，可進行不超過 3 個月的生活方式干預等非藥物治療 2。
那么，該什么時候開始藥物降壓呢？主要包括以下兩種情況：①如血壓 130～139/80～89 mmHg 經(jīng)非藥物治療不能達標者 2；②血壓 ≥ 140/90 mmHg 者。若糖尿病患者血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標值 20/10 mmHg，建議采取聯(lián)合治療方案 1。
02
設(shè)立降壓目標遵循個體化
不同的糖尿病患者，設(shè)立降壓目標不能一刀切，需個體化。
中國指南建議一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應<130/80 mmHg，老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，為避免產(chǎn)生不利影響，可放寬降壓目標值，如<140/90 mmHg1 2。
2019 年美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診療標準推薦，對于血壓控制目標的設(shè)定應進行分層：①對于心血管風險較高的糖尿病合并高血壓患者（已有動脈粥樣硬化性心血管疾病或 10 年動脈粥樣硬化性心血管疾病風險>15%），在安全達標的前提下，血壓目標設(shè)定為<130/80 mmHg 可能是合適的。②對于心血管疾病風險較低的糖尿病合并高血壓患者（10 年動脈粥樣硬化性心血管疾病風險<15%），血壓控制目標<140/90 mmHg3。
03
藥物治療：ACEI 或 ARB 為首選
減重、限鹽、適度運動等生活方式的改善是降壓治療的基石2，所有糖尿病合并高血壓的患者都應進行生活方式干預2。
在此基礎(chǔ)上，中國指南建議五類降壓藥物均可用于糖尿病患者，包括腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、選擇性β受體阻滯劑，其中 ACEI 或 ARB 為首選藥物，優(yōu)選長效制劑 1 2。如夜間血壓升高，可考慮睡前服藥 1。ADA 指南則強調(diào)在患者出現(xiàn)蛋白尿時選用 ACEI 或 ARB 以減少腎臟事件，使用利尿劑應選擇吲達帕胺等具有心血管獲益的長效制劑，必要時聯(lián)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 3。
需要聯(lián)合降壓治療時，仍以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)，聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑1 2，但要避免 ARB 和 ACEI 聯(lián)用 3。在聯(lián)合方案中，單片固定復方制劑（ARB/ 鈣拮抗劑或 ARB 或 ACEI/利尿劑）可作為選擇，如纈沙坦/氨氯地平片、纈沙坦/氫氯噻嗪片等。
總結(jié)
糖尿病合并高血壓患者應適時起始、及時聯(lián)合降壓治療，控制目標宜個體化。在生活方式干預基礎(chǔ)上，ACEI 或 ARB 為首選，可聯(lián)合鈣拮抗劑、利尿劑等藥物。聯(lián)合用藥時，單片固定復方制劑因其確切的療效性和依從性受到指南推薦應用于聯(lián)合方案。故在病例中，該患者血壓控制目標應<130/80 mmHg，加入纈沙坦/氫氯噻嗪片后血壓逐漸達標，下肢浮腫消失。
參考文獻
1. 賈偉平, 陸菊明, 紀立農(nóng). 等. 中國 2 型糖尿病防治指南 (2017 版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(1):4-67.
2. 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中國高血壓防治指南 2018 年修訂版 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2018:1-98.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 2019, 42(Suppl.1):S1–S193.
