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公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)踐
為規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用和資源利用效率，2020年12月國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理是指在醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃指引下，對(duì)醫(yī)院未來(lái)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)開(kāi)展全面的預(yù)測(cè)和規(guī)劃，對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行過(guò)程管控，并將結(jié)果與既定的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估分析，幫助管理者及時(shí)動(dòng)態(tài)了解和管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平。
一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題
目前公立醫(yī)院普遍開(kāi)展預(yù)算管理工作，但由于醫(yī)院規(guī)模和專(zhuān)業(yè)人員的限制，預(yù)算管理水平參差不齊，沒(méi)有充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。
1、組織架構(gòu)及職責(zé)不清晰
預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理的一部分，部分醫(yī)院因此把預(yù)算工作的責(zé)任主體放在財(cái)務(wù)部門(mén)，或者以財(cái)務(wù)部門(mén)為主，其他職能部門(mén)協(xié)助完成，而業(yè)務(wù)科室甚至未參與；有些部門(mén)員工即使參與預(yù)算工作，也是應(yīng)付了事，缺乏主動(dòng)開(kāi)展預(yù)算工作的計(jì)劃性和積極性，沒(méi)有做到全員、全口徑和全業(yè)務(wù)參與。另外，醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理工作重視不夠，沒(méi)有成立處理跨部門(mén)事項(xiàng)的組織機(jī)構(gòu)來(lái)指導(dǎo)和監(jiān)督預(yù)算管理工作，也沒(méi)有制定適合醫(yī)院的預(yù)算管理制度。
2、預(yù)算管理信息化水平低
部分醫(yī)院的預(yù)算工作未通過(guò)信息系統(tǒng)開(kāi)展，信息在傳遞過(guò)程中容易出錯(cuò)且溝通不易，耗費(fèi)了大量的人力和時(shí)間，難以滿(mǎn)足醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理效率和質(zhì)量的要求。醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的信息系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)算控制，預(yù)算執(zhí)行完全靠人工審核和執(zhí)行，加大了預(yù)算管控的難度；業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)沒(méi)有相應(yīng)的預(yù)算分析和考核功能，預(yù)算管理的公正性、時(shí)效性和準(zhǔn)確性有待加強(qiáng)。
3、預(yù)算編制質(zhì)量不高
預(yù)算編制是整個(gè)預(yù)算管理的基礎(chǔ)，需要經(jīng)歷預(yù)算分解、部署、編制、論證、討論等一系列步驟，在較短時(shí)間內(nèi)要想把醫(yī)院整個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)預(yù)算編制準(zhǔn)確，其難度可想而知。當(dāng)前，公立醫(yī)院預(yù)算編制時(shí)間過(guò)短，導(dǎo)致預(yù)算編制簡(jiǎn)單粗放，質(zhì)量不高。不少醫(yī)院的預(yù)算編制工作仍處在資源請(qǐng)求式而非資源配置式，對(duì)申報(bào)的預(yù)算全盤(pán)接收或預(yù)算管理部門(mén)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行調(diào)整，缺乏科學(xué)的評(píng)估方法、充分的市場(chǎng)調(diào)研和必要的論證分析。
4、預(yù)算執(zhí)行過(guò)程缺乏管控
預(yù)算管理工作不單只是預(yù)算編制，更重要的是對(duì)預(yù)算的剛性約束。部分醫(yī)院的預(yù)算管理主要是完成年度預(yù)算編制工作，沒(méi)有很好地開(kāi)展預(yù)算管控，或者僅在預(yù)算總額上進(jìn)行控制，對(duì)收支明細(xì)項(xiàng)目和專(zhuān)項(xiàng)資金預(yù)算沒(méi)有嚴(yán)格控制，業(yè)務(wù)系統(tǒng)缺乏相應(yīng)的預(yù)算管控。另外，部分醫(yī)院預(yù)算外調(diào)整頻繁，違背了預(yù)算管理的初衷。
5、預(yù)算績(jī)效考核不夠全面科學(xué)
目前公立醫(yī)院普遍存在重編制輕評(píng)價(jià)、重支出輕績(jī)效的現(xiàn)象，尚未牢固樹(shù)立預(yù)算績(jī)效理念。預(yù)算績(jī)效考核以財(cái)政資金使用情況和項(xiàng)目預(yù)算支出評(píng)價(jià)為主，未涵蓋所有的項(xiàng)目和內(nèi)容。醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度不健全，難以有效發(fā)揮作用。預(yù)算考核指標(biāo)單一，簡(jiǎn)單地以預(yù)算執(zhí)行率作為考核重點(diǎn)，考核評(píng)價(jià)工作形同虛設(shè)，造成既定的目標(biāo)難以完成，無(wú)法客觀、全面反映預(yù)算管理工作的成效。
二、全面預(yù)算管理的實(shí)踐與探索
Y醫(yī)院早在2005年就開(kāi)展預(yù)算工作，從2011年開(kāi)始探索臨床業(yè)務(wù)科室預(yù)算績(jī)效考核和評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐探索，初步建立了全面預(yù)算管理體系，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。
1、做好頂層設(shè)計(jì)和制度保障
預(yù)算管理是整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略工作，Y醫(yī)院成立了一把手親自負(fù)責(zé)的全面預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)、審核年度預(yù)算方案等工作，以保障全面預(yù)算管理的順利開(kāi)展。同時(shí)，制定符合醫(yī)院實(shí)際的全面預(yù)算管理辦法，明確預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行審批流程（見(jiàn)圖1）
圖1醫(yī)院預(yù)算編制與執(zhí)行審批流程
建立三級(jí)預(yù)算管理模式，預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院層面總預(yù)算的管理工作，牽頭負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的日常工作；職能歸口部門(mén)按各自的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院收入預(yù)算和支出預(yù)算；預(yù)算科室是醫(yī)院所有的預(yù)算責(zé)任科室，負(fù)責(zé)各自科室的預(yù)算管理工作，并根據(jù)歸口部門(mén)的安排，結(jié)合各自科室的業(yè)務(wù)情況上報(bào)科室業(yè)務(wù)預(yù)算和資源需求預(yù)算（見(jiàn)圖2）。
2、信息化提升預(yù)算管理質(zhì)量、效率和參與度
2019年醫(yī)院與第三方軟件公司合作開(kāi)發(fā)預(yù)算管理系統(tǒng)，進(jìn)行全面預(yù)算管理和醫(yī)療費(fèi)用管控的信息化改革，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和學(xué)科發(fā)展提供了強(qiáng)有力保障。完善財(cái)務(wù)系統(tǒng)預(yù)算管理功能，通過(guò)成本核算系統(tǒng)、賬務(wù)系統(tǒng)和報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制、預(yù)算控制和預(yù)算分析等信息化。同時(shí)，對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），職工可以在HIS端、手機(jī)端和網(wǎng)頁(yè)端進(jìn)行相應(yīng)的操作，實(shí)現(xiàn)全院?jiǎn)T工參與預(yù)算執(zhí)行、成本控制等方面的預(yù)算管理工作，提升預(yù)算管理的廣泛性、全程性和經(jīng)濟(jì)性。另外，注重預(yù)算管理的業(yè)財(cái)融合，完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)預(yù)算管理功能。以物資采購(gòu)為例，通過(guò)物資系統(tǒng)對(duì)耗材進(jìn)行定額預(yù)算管理，對(duì)固定資產(chǎn)明細(xì)預(yù)算進(jìn)行采購(gòu)執(zhí)行管理；在醫(yī)院信息系統(tǒng)上增設(shè)業(yè)務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、績(jī)效考核等預(yù)算分析功能。
圖 2 醫(yī)院三級(jí)預(yù)算管理模式
3、提升預(yù)算編制科學(xué)性
3.1做好預(yù)算編制準(zhǔn)備
預(yù)算管理辦公室在年度結(jié)束后收集和整理上年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并分發(fā)給各預(yù)算科室。政府預(yù)算編制啟動(dòng)工作一般安排在下半年，因此醫(yī)院年中就安排相關(guān)職能科室提前啟動(dòng)各項(xiàng)基礎(chǔ)資料的準(zhǔn)備工作，從而預(yù)留了充分的準(zhǔn)備時(shí)間，提高了預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。
3.2建立預(yù)算編制責(zé)任清單
強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，以制度的方式明確各職能部門(mén)在預(yù)算管理中的職責(zé)（見(jiàn)表1），避免因職責(zé)不明而造成預(yù)算編制工作應(yīng)付了事，提高了預(yù)算編制的效率。
表 1 預(yù)算編制責(zé)任清單
3.3開(kāi)展科學(xué)論證
負(fù)責(zé)預(yù)算的職能歸口部門(mén)組織專(zhuān)家對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目和大額資金進(jìn)行論證，并充分發(fā)揮醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的優(yōu)勢(shì)，如設(shè)備委員會(huì)論證醫(yī)院固定資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算，信息委員會(huì)論證醫(yī)院信息服務(wù)類(lèi)采購(gòu)預(yù)算，基建委員會(huì)論證基本建設(shè)和大型房屋維修預(yù)算等。另外，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算論證會(huì)，對(duì)10萬(wàn)元以上的大型項(xiàng)目由申報(bào)科室進(jìn)行專(zhuān)門(mén)匯報(bào)，并通過(guò)專(zhuān)家打分的形式確定預(yù)算項(xiàng)目。
4、強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行管控
醫(yī)院通過(guò)業(yè)財(cái)融合，對(duì)原有流程進(jìn)行改造，將預(yù)算控制前移至業(yè)務(wù)層面，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理、預(yù)算執(zhí)行、管理控制同步并行。
4.1強(qiáng)化日常資金費(fèi)用控制
將預(yù)算管理系統(tǒng)的費(fèi)用預(yù)算和資金預(yù)算兩大模塊嵌入財(cái)務(wù)線(xiàn)上報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，并預(yù)先設(shè)置各部門(mén)的年度費(fèi)用和資金預(yù)算，制定相應(yīng)的預(yù)算權(quán)限和審批流程，規(guī)范和約束資金的使用，對(duì)無(wú)預(yù)算或超預(yù)算的項(xiàng)目，財(cái)務(wù)線(xiàn)上報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)自動(dòng)控制無(wú)法提交，避免人工審核下的預(yù)算超支現(xiàn)象。
4.2業(yè)財(cái)融合下的預(yù)算管控
以物資領(lǐng)用為例，資產(chǎn)管理部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院物資預(yù)算，通過(guò)核定各科室年度物資領(lǐng)用量并在物資系統(tǒng)中設(shè)置定額數(shù)，對(duì)超額部分系統(tǒng)自動(dòng)控制不再出庫(kù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的預(yù)算管控。
4.3規(guī)范預(yù)算調(diào)整
加強(qiáng)預(yù)算剛性的管理，對(duì)年度制定的預(yù)算要嚴(yán)格執(zhí)行，非特殊情況不得調(diào)整總額預(yù)算；同時(shí)，對(duì)總額預(yù)算之內(nèi)的預(yù)算調(diào)整進(jìn)行彈性管理，設(shè)置審批流程，按權(quán)限報(bào)批通過(guò)予以執(zhí)行。
5、加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效考核
預(yù)算績(jī)效考核可以將績(jī)效理念深度融合到預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的全過(guò)程，確保醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)始終圍繞既定目標(biāo)，真正樹(shù)立“花錢(qián)必問(wèn)效，無(wú)效必問(wèn)責(zé)”的理念。對(duì)此，醫(yī)院從單一的預(yù)算執(zhí)行率考核轉(zhuǎn)為多維度目標(biāo)考核，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，整理了一套較為完善的考核指標(biāo)，包括臨床醫(yī)療運(yùn)行與管理（見(jiàn)表2）、團(tuán)隊(duì)建設(shè)與人才培養(yǎng)、教育教學(xué)與臨床技能培訓(xùn)、科研與產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化、行風(fēng)建設(shè)、科室內(nèi)部管理等六大方面。
表 2 臨床醫(yī)療運(yùn)行與管理方面的績(jī)效考核指標(biāo)
三、思考
全面預(yù)算管理工作是一個(gè)持續(xù)完善的過(guò)程，目前Y醫(yī)院的預(yù)算管理工作雖然取得了一定的成效，但還有進(jìn)一步提升的空間，例如部分業(yè)務(wù)還是依托財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行約束，對(duì)行政職能科室和科研科室的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)考核尚不完善，等等。
1、提高業(yè)務(wù)系統(tǒng)的預(yù)算管控能力
以科室收入預(yù)算結(jié)構(gòu)管控為例，目前醫(yī)院通過(guò)HIS對(duì)全院性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，但針對(duì)各臨床科室的醫(yī)療費(fèi)用控制，還是由運(yùn)營(yíng)助理每月手工分析并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，醫(yī)院每季度召開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用控制小組會(huì)議，分析討論指標(biāo)的監(jiān)測(cè)情況。對(duì)此，醫(yī)院可以通過(guò)改造HIS，增加臨床科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和預(yù)警功能，從而加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管控。
同時(shí)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。以科研項(xiàng)目為例，目前科研項(xiàng)目的預(yù)算管控是通過(guò)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，為了提高職能部門(mén)的預(yù)算管理能力，計(jì)劃將科研系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，所有科研項(xiàng)目可以通過(guò)兩個(gè)系統(tǒng)互聯(lián)互通，把科研項(xiàng)目的二級(jí)預(yù)算管控真正放在相關(guān)的職能部門(mén)，提高預(yù)算管控的質(zhì)量和效率。
2、完善預(yù)算績(jī)效考核
一是完善行政職能部門(mén)的預(yù)算績(jī)效考核。行政職能部門(mén)的預(yù)算績(jī)效考核一直是醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的難點(diǎn)，對(duì)此，考核重點(diǎn)應(yīng)放在預(yù)算管理上，如預(yù)算編制過(guò)程是否科學(xué)合理，重大項(xiàng)目是否經(jīng)過(guò)論證，流程是否到位，對(duì)預(yù)算科室的執(zhí)行情況是否進(jìn)行考核與獎(jiǎng)懲等，促使職能歸口部門(mén)對(duì)預(yù)算工作加強(qiáng)精細(xì)化管理。
二是將科研業(yè)績(jī)納入績(jī)效考核指標(biāo)。公立醫(yī)院綜合實(shí)力不單包括醫(yī)療業(yè)務(wù)，科研業(yè)績(jī)也是一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)，科研科室（科研PI團(tuán)隊(duì)）的文章、課題以及科技成果轉(zhuǎn)化等都可作為量化指標(biāo)進(jìn)行考核。同時(shí)，科研一般需要較長(zhǎng)時(shí)間才能出成效，可以把年度考核與中長(zhǎng)期考核結(jié)合在一起，設(shè)置不同時(shí)間段的考核目標(biāo)，提高醫(yī)院的科研水平。
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