作者：Jessika A. M.D. 美國華盛頓醫(yī)學(xué)院，放療科
雜志：Journal of Clinical Oncology 2019-6-27
本期翻譯：天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 尹珍珍
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研究目的
總所周知，頭頸部惡性腫瘤的放療急性與遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)與放療靶區(qū)及放療劑量密切相關(guān)。既往研究不斷探索如何減少放療體積來降低放療毒性?；仡櫺匝芯匡@示經(jīng)過高度選擇、局限在單側(cè)的口腔癌和口咽癌可僅行同側(cè)頸部治療。同樣的，小樣本的研究顯示這部分臨床或病理陰性的術(shù)后患者不做頸部放療，亦未損失總生存率。因此，該前瞻性臨床研究在于探索病理淋巴結(jié)陰性的患者省略頸部術(shù)后放療，是否可以不顯著降低預(yù)后，且能改善生活質(zhì)量。
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研究方法
該研究為前瞻性II期臨床研究，入組條件為：18歲以上的口腔、口咽、喉、下咽或原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移鱗癌患者；行原發(fā)灶切除和單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃；術(shù)后放療指征符合以下條件：近/陽性切緣、外周神經(jīng)侵犯、1或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)包膜外受侵以及MDT討論后認(rèn)為需要術(shù)后放療者。排除既往頭頸部腫瘤；既往頭頸部手術(shù)；妊娠患者；并除外局限的T1-2N0-2b、對側(cè)淋巴結(jié)陰性、僅行同側(cè)頸部術(shù)后放療的扁桃體癌患者。
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研究結(jié)果
病例資料
從2007年至2013年，共72例可評價。病例資料見表2。中位隨訪53月。其中口腔癌14例，口咽癌37例，下咽癌4例，喉癌16例，原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌1例。AJCC分期為III/IV期者67例（93%），37例口咽癌中35例接受了p16檢測，32例（91%）p16陽性。所有的患者行強化CT檢查，59例（82%）行術(shù)前PET/CT檢查。51例患者（72%）原發(fā)腫瘤侵犯或跨中線。腫瘤距中線的距離見圖1。
手術(shù)及病理資料
所有患者行手術(shù)治療（原發(fā)灶及同側(cè)淋巴結(jié)清掃），原發(fā)灶的切緣狀態(tài)：近切緣22例（30.5%），陽性切緣6例（8.3%），脈管瘤栓10例（19%），神經(jīng)侵犯20例（28%）。同側(cè)淋巴結(jié)清掃中，平均28.5枚淋巴結(jié)檢出，19例為pN0，53例為pN+，且中位陽性淋巴結(jié)個數(shù)為2枚，其中46例包膜受侵。
所有的患者對側(cè)淋巴結(jié)均為臨床陰性，66例（92%）接受了對側(cè)淋巴結(jié)清掃，88%為清掃了10枚以上淋巴結(jié)。6例均是因為其他原因沒有接受對側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃者，這6例患者均是同側(cè)淋巴結(jié)病理陰性，且術(shù)前CT和PET/CT顯示對側(cè)淋巴結(jié)陰性。
術(shù)后放療
所有患者均接受瘤床放療，其中17例患者僅接受瘤床放療。53例同側(cè)陽性淋巴結(jié)，以及2例同側(cè)淋巴結(jié)陰性患者接受了同側(cè)淋巴結(jié)放療。所有患者均未行對側(cè)淋巴結(jié)放療。放療中位劑量為66 Gy/33F。2例術(shù)后放療前發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，接受了69.96 Gy的劑量。全組同步化療占47%。
失敗模式
全組僅3例患者出現(xiàn)區(qū)域失敗：1例為原陽性淋巴結(jié)區(qū)域治療后仍復(fù)發(fā)（劑量為60 Gy）；2例口腔癌患者（舌和口底）為未治療區(qū)域的失敗，其中1例區(qū)域失敗和局部復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)，1例局部復(fù)發(fā)后出現(xiàn)區(qū)域失敗，而且該兩例患者均僅接受了瘤床放療，未行頸部放療，這兩例局部復(fù)發(fā)均為野內(nèi)復(fù)發(fā)。在未放療的pN0的頸部未見到單純的區(qū)域失敗。
中位區(qū)域復(fù)發(fā)時間為43.1月。pN0者未接受頸部放療的區(qū)域控制率為97%。共9例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間為16.1月，19例遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，中位遠(yuǎn)轉(zhuǎn)時間為8.7月。5年局部控制率，區(qū)域控制率分別為84%和93%，5年的PFS 和OS 分別為60%和64%。見圖2.
生活質(zhì)量評分
總分和物理生活治療評分隨著治療時間無明顯變化。而情感及功能評分，則在放療后2月內(nèi)逐漸下降，在6個月恢復(fù)。而口干則是在放療后6月最差，最后在1年至2年的時間內(nèi)無明顯變化。
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結(jié)論
在局部晚期頭頸部鱗癌術(shù)后pN0患者中，省略病理陰性淋巴結(jié)的頸部放療，區(qū)域控制率可達(dá)到97%?；颊咧委熌褪芏雀咔椅达@著降低患者生活質(zhì)量。
小編點評
治療療效和毒性平衡是腫瘤治療永恒的話題，在不影響療效的前提下，改善生活質(zhì)量，降低治療毒性是臨床永遠(yuǎn)探索的方向之一。該研究是一個前瞻性II期臨床研究，探索術(shù)后pN0的患者省略術(shù)后頸部放療的安全性。需要承認(rèn)，這是一個較為大膽的嘗試。術(shù)后放療，尤其是頸部清掃術(shù)后放療，顯著增加了患者頸部纖維化及水腫的發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量造成較為嚴(yán)重的影響。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為同側(cè)淋巴結(jié)高負(fù)荷及中線受侵，對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率顯著升高。從該研究結(jié)果來看，pN0者省略術(shù)后放療是安全的，區(qū)域控制率達(dá)97%。盡管其中72%的患者侵犯或跨過中線，且同側(cè)淋巴結(jié)陽性者占74%。然而該研究為單臂II期臨床研究，期待能有大樣本的III期隨機對照研究指導(dǎo)以后的臨床工作。
