Meta分析是指用統(tǒng)計學的方法對收集的多個研究資料進行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題，Meta 分析是循證醫(yī)學中重要的研究方法和技術，然而，隨著Meta分析證據(jù)數(shù)量越來越多，如何謹慎看待Meta分析的結論并將其用于指導臨床實踐，是值得思考的事情。
臨床問題：患者男，66歲，正在接受髖關節(jié)置換術的圍手術期管理，有吸煙，2型糖尿病和高血壓病史。 由于他有多種心血管危險因素，考慮使用圍手術期β-受體阻滯劑來降低術后心血管并發(fā)癥的風險。 最近發(fā)表的系統(tǒng)評價和Meta分析評估圍手術期β受體阻滯劑對死亡，非致死性心肌梗死和中風的影響1，應該如何使用這種Meta分析來指導臨床決策？
在具體實踐過程中，我們常需要考慮Meta分析的方法學是否可信以及評估研究結果的可信度，在上一講中我們主要討論如何判斷方法學是否可信，在本講中我們將探討如何評估研究結果的可信度。
證據(jù)質量評價及推薦強度評級的 GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development，and Evaluation）系統(tǒng)是目前最常用的評級系統(tǒng)，GRADE 方法中，隨機對照試驗開始被定為支持干預效果估計的高質量證據(jù)，觀察性研究定為低質量證據(jù)，五種因素可導致證據(jù)質量下降， 三種因素則可提升證據(jù)質量。最終，每一結局相應的證據(jù)質量歸屬于從高到極低的四類之一。
一、證據(jù)的偏倚風險(局限性）有多嚴重？
一篇好的系統(tǒng)評價應提供每個納入研究的偏倚風險。不嚴謹?shù)难芯靠赡軙吖乐委熁蝾A防措施的效應。最好能夠評估和報告重要結局指標中每個納入研究的偏倚風險。評估偏倚的方法不唯一，作者可自行選擇。不同的研究類型使用不同的量表，比如RCT可使用Cochrane偏倚風險評估工具，而觀察性研究可以使用NOS量表。如果總的偏倚風險較大的話，會降低結果的可信度。
二、不同研究間結果是否一致？
系統(tǒng)評價讀者應評判合并的研究結果之間的異質性。不同研究結果的異質性通常用森林圖來展示，如果點估計值差異較大且其置信區(qū)間不重疊，則表明隨機誤差可能無法解釋結果的差異，因而降低了總體估計值的把握度。
異質性檢驗之一是Cochran's Q檢驗，其無效假設是每個研究中的相對風險沒有差異，假如P值小于檢驗閾（如0.05），則說明所有研究結果不一致，結果估計值的把握度降低。另一個指標是I2統(tǒng)計量，它反映了研究結果的變異程度，I2=0%代表變異是隨機誤差造成的，隨著I2的增加，結果變異度越大，隨機誤差則變得越難以解釋結果的差異。
而假如發(fā)現(xiàn)了異質性問題，則可以通過交互作用來檢驗哪些亞組間存在差異，若P值小于檢驗閾（如0.05），則說明存在亞組效應，然后再分亞組總結和展示結果。另外一個探索異質性原因的方法是Meta回歸，自變量是研究的特征（如研究人群、干預方法等），因變量是每個研究的效應估計值。
研究的異質性很有可能在很大的程度上是沒有辦法解釋的，需要未來的研究繼續(xù)探索，但臨床醫(yī)生和患者還是應該最大限度地利用現(xiàn)有的研究證據(jù)來指導臨床治療，盡管其把握度可能有限。
三、研究結果的精確性如何？
通常情況下，一個研究的樣本量越小，其隨機誤差就越大，其得出的結果就越不精確。在Meta分析中，會提供所有研究合并的點估計值和相應置信區(qū)間，而置信區(qū)間可以反應其精確性?？筛鶕?jù)每個患者情況（處于置信區(qū)間的上界或下界）來建議治療方案，如果上下界均在一側，則提示結果的精確性良好，但若二者不在一側，則會降低結果的把握度。
四、結果是否可直接用于我的病人？
當一個Meta分析選用的人群、干預措施、結局并不是我們關心的，或者說直接應用的價值低，則稱這樣的研究是間接的、不直觀的。比如說將排除60歲以上的人進行的研究結果應用于60歲以上的患者，其估計值的把握度會降低。
五、是否存在報告偏倚？
當一個研究的結果全部都沒有發(fā)表時，我們稱之為發(fā)表偏倚，而如果一個研究的某些結果沒有發(fā)表，我們稱之為報告偏倚。研究表明陽性結果更容易被發(fā)表，所以假如存在報告偏倚的話，那么研究結果可能會偏離治療措施真實的效應。
在含有Meta分析的綜述中，發(fā)表偏倚的情況通常用倒漏斗圖來展示。假如發(fā)表偏倚不存在或很小，那么倒漏斗圖隨合并效應值的分布應該是對稱的，如圖1A所示。其中空白的間隙表明未進行相應研究或研究結果未發(fā)表，如圖1B所示。除此之外，最有力的方法是獲得未發(fā)表的研究結果，并將其與發(fā)表的結果進行比較。
六、是否有其他的可以增加結果可信度的理由？
在某些特殊的情況下，如未經(jīng)治療患者的病情會發(fā)生不可逆的惡化時，治療措施的把握度可以升高。例如對腎衰終末期的病人進行透析治療，通?？梢栽诙唐趦扔^察到很大的治療效應，這種較大的效應會增加真實關聯(lián)的把握度。
參考文獻：
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