張宇清教授
看點(diǎn)一：
心血管風(fēng)險(xiǎn)分層中增加正常高值的部分患者，體現(xiàn)盡早的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理
在這次的指南征求意見稿中，雖然高血壓定義沒有變化，但將130～139/85～89 mmHg納入了心血管風(fēng)險(xiǎn)分層表中，當(dāng)這些患者合并1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素時(shí)，其心血管危險(xiǎn)為低危；合并≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或慢性腎臟病（CKD）3期、無并發(fā)癥的糖尿病時(shí)為中危；合并臨床并發(fā)癥或CKD≥4期、有并發(fā)癥的糖尿病時(shí)為高?；驑O高危。
看點(diǎn)二：
重視靶器官損害早期管理，合并癥管理更加細(xì)化
對(duì)靶器官損害的干預(yù)是高血壓管理的重要部分，張宇清教授介紹，此次指南在這一方面也有重要更新。其中一個(gè)重要的改變就是將左心室肥厚診斷指標(biāo)左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）標(biāo)準(zhǔn)定為男性105，女性95，較上一版指南有所放寬。這有利于臨床加強(qiáng)對(duì)左心室肥厚的早期管理。此外，指南中將房顫作為高血壓的合并癥和并發(fā)癥之一進(jìn)行管理。對(duì)于糖尿病，則以有無并發(fā)癥進(jìn)行區(qū)分。這對(duì)于細(xì)化患者的風(fēng)險(xiǎn)分層有益。
看點(diǎn)三：
所有患者分階段降壓，更具臨床操作性
在對(duì)患者降壓目標(biāo)的更新中，無論是一般患者還是老年及特殊患者，新指南均設(shè)定了雙目標(biāo)，分階段降壓，即先設(shè)定一個(gè)目標(biāo)值，如果患者能耐受可進(jìn)一步降至更低水平?；镜慕祲耗繕?biāo)為證據(jù)充分的140/90 mmHg。但當(dāng)前的證據(jù)表明，對(duì)于可耐受的患者，更加積極地設(shè)定更低的血壓控制目標(biāo)值得提倡。鑒于此，指南對(duì)不同人群均分別推薦了一個(gè)更低的降壓目標(biāo)，其中可耐受性原則應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的。
看點(diǎn)四：
單藥起始推薦足劑量
在降壓策略方面，指南推薦單藥和聯(lián)合治療均可做為起始治療，其中單藥推薦應(yīng)用長效制劑及應(yīng)用至足劑量。指南推薦利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI及ARB作為降壓的起始及維持用藥。其中，對(duì)于β受體阻滯劑治療應(yīng)更注重個(gè)體化，目前RCT和meta分析已證實(shí)，與安慰劑相比，使用β受體阻滯劑能夠顯著降低心血管事件發(fā)生，而與其他降壓藥物對(duì)比，β受體阻滯劑可以減少心源性猝死的發(fā)生率。尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。
看點(diǎn)五：
聯(lián)合治療在提高患者依從性、血壓達(dá)標(biāo)率具更多優(yōu)勢
指南推薦對(duì)于血壓＞=160/100 mmHg、高于血壓目標(biāo)值20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，對(duì)于血壓＞=140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。
2018年8月25日至29日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)在德國慕尼黑盛大召開。會(huì)中，ESC聯(lián)合歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）公布新版高血壓指南。
指南新增了4個(gè)高血壓患者的重要CV風(fēng)險(xiǎn)因素，包括超重/肥胖、社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、心率（靜息心率＞80次/分）等。
針對(duì)不同年齡段的高血壓患者，新版指南對(duì)降壓目標(biāo)值的推薦進(jìn)行了更新。
年齡＜65歲，大部分患者的SBP降壓目標(biāo)值推薦為120-129mmHg。（I類推薦）
年齡≥65歲，SBP降壓目標(biāo)值推薦為130-139mmHg。（I類推薦）
年齡＞80歲，如果患者能夠耐受，SBP降壓目標(biāo)值推薦為130-139mmHg。（I類推薦）
無論CV風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥情況，推薦所有患者的DBP降壓目標(biāo)值為＜80mmHg。（IIa類推薦）
在藥物治療方案方面，不同于2017年AHA/ACC指南，新版ESC指南仍然推薦β受體阻滯劑與利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI和ARB作為降壓的起始和維持用藥。
可以看到，此次更新的危險(xiǎn)因素中，超重或者肥胖、社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、心率（靜息心率＞80次/分）均與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活相關(guān)，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活也是高血壓的主要發(fā)病機(jī)制之一，β受體阻滯劑是針對(duì)交感神經(jīng)過度激活最為有效的干預(yù)藥物。
在高血壓患者中，β受體阻滯劑尤其適用于以下幾種情況，包括癥狀性心絞痛、心率控制、心肌梗死史、射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭（HFrEF）。此外，有懷孕計(jì)劃的年輕高血壓女性，β受體阻滯劑可以作為ACEI和ARB的替代藥物。
針對(duì)高血壓合并冠心病、CKD、心力衰竭、房顫的患者，指南均推薦β受體阻滯劑作為首選的起始用藥選擇。
起始雙藥聯(lián)合方案：ACEI/ARB聯(lián)合β受體阻滯劑/CCB；CCB聯(lián)合利尿劑/β受體阻滯劑；β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑。
起始雙藥聯(lián)合方案：ACEI/ARB聯(lián)合CCB；ACEI/ARB聯(lián)合利尿劑。當(dāng)有特殊用藥指證，例如心力衰竭、心絞痛、心肌梗死史、房顫或有懷孕計(jì)劃的年輕女性，β受體阻滯劑可考慮應(yīng)用在任何階段。
起始用藥：ACEI/ARB聯(lián)合利尿劑以及β受體阻滯劑。
起始用藥：ACEI/ARB聯(lián)合β受體阻滯劑/非二氫砒啶類CCB，或β受體阻滯劑聯(lián)合CCB。
1、高血壓患者更注重對(duì)CV風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；
2、超重/肥胖、社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、心率（靜息心率＞80次/分）均是高血壓患者的重要CV風(fēng)險(xiǎn)因素，這些風(fēng)險(xiǎn)因素均與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活相關(guān)；
3、β受體阻滯劑是中國高血壓指南及ESC指南推薦的高血壓起始及維持用藥；
4、當(dāng)高血壓合并冠心病、心力衰竭、CKD、房顫或有懷孕計(jì)劃的年輕女性，推薦β受體阻滯劑作為起始降壓用藥。
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