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#清風(fēng)計劃# 《頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則（一）》

1. 頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療：頸動脈內(nèi)中膜增厚為繼Framingham危險因素之后又一重要的腦梗死危險因素，美國心臟病協(xié)會已經(jīng)將頸內(nèi)動脈內(nèi)中膜增厚作為IIa級危險因素寫入指南。一些臨床研究證實，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀類藥物對頸動脈內(nèi)中膜增厚治療有效。一項前瞻性隨機對照試驗，在無癥狀高膽固醇血癥的日本人群中探討瑞舒伐他汀治療頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的作用。研究結(jié)果證實，觀察12個月，瑞舒伐他汀與普伐他汀相比可以更加顯著地降低頸動脈IMT。另一項研究探討了阿托伐他汀對頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療作用。研究在中國老年人群中進行，納入無癥狀的84例高膽固醇血癥患者，在給予阿托伐他汀20mg治療12個月后，頸動脈內(nèi)中膜病變明顯減輕。一項關(guān)于辛伐他汀的研究，共納入無癥狀153例高膽固醇血癥患者。對所有患者給予80mg辛伐他汀治療2年。研究結(jié)果顯示，大劑量辛伐他汀治療使69.8%的患者的動脈壁內(nèi)中膜病變明顯減輕，平均減少0.081mm。關(guān)于普伐他汀對頸動脈內(nèi)中膜增厚的治療作用在意大利11家醫(yī)院進行，納入508例無癥狀但是伴有高膽固醇血癥的患者（最大IMT1.3-4.0mm）。研究結(jié)果顯示，40mg普伐他汀治療2年后可以延緩頸動脈內(nèi)中膜增厚的進展。在一項關(guān)于洛伐他汀對頸動脈內(nèi)中膜增厚治療作用的前瞻性隨機試驗中，納入無癥狀伴低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高的175例男性患者，在為期20年的跟蹤隨訪后，發(fā)現(xiàn)洛伐他汀和其他降脂藥聯(lián)用可以更加顯著地降低頸動脈IMT。

推薦意見：（1）對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素（I級推薦，A類證據(jù)）。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療（III級推薦，D類證據(jù)）。（2）對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（II級推薦，B類證據(jù))。

2. 頸動脈斑塊的治療：頸動脈斑塊的治療以他汀類藥物為主。其能通過降低血液中的LDL-C含量，防止新的動脈斑塊形成，但不能消除已有的動脈粥樣硬化斑塊。2010年P(guān)uato等探討了阿托伐他汀對頸動脈斑塊的治療作用。研究共納入60例患者，均伴有高膽固醇血癥。頸動脈斑塊剝脫手術(shù)前3個月給予阿托伐他汀治療，研究分為小劑量組（10mg/d）和大劑量組（80mg/d）。頸動脈斑塊剝脫病理學(xué)標(biāo)本顯示，大劑量他汀類藥物治療可以明顯減少動脈粥樣硬化病變內(nèi)巨噬細胞含量，抑制斑塊炎性反應(yīng)，起到穩(wěn)定斑塊的作用。ORION研究分析了瑞舒伐他汀對頸動脈斑塊的影響。研究納入43例無癥狀頸動脈斑塊剝脫術(shù)患者，伴有LDL-C升高。給予瑞舒伐他汀治療（40mg，4周；80mg，23個月）24個月。結(jié)果表明瑞舒伐他汀可通過減少斑塊脂質(zhì)核心壞死，起到穩(wěn)定斑塊的作用，但對縮小頸動脈斑塊沒有作用。ATROCAP研究觀察了阿托伐他汀對頸動脈斑塊的影響。結(jié)果表明，阿托伐他汀可減少頸動脈斑塊內(nèi)血栓形成。一項針對40例年齡在50-84歲的頸動脈中度狹窄患者的研究，隨機分為阿托伐他汀組（20mg/d，20例）及飲食組（20例），隨訪6個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他汀治療組在6個月后頸動脈斑塊內(nèi)脂質(zhì)相對體積顯著減小。加拿大一項前瞻性研究共納入468例平均年齡在60歲以上的頸動脈狹窄患者，狹窄程度≥60%，總膽固醇和LDL-C水平升高或在正常范圍內(nèi)，跟蹤隨訪4年。結(jié)果顯示，給予瑞舒伐他汀10mg/d治療，頸動脈斑塊增長速度平均為69mm2/年；給予瑞舒伐他汀40mg/d及依澤替米貝和煙酸等強化治療，頸動脈斑塊增長速度平均為23mm2/年，心血管事件和微栓塞的發(fā)生亦明顯下降。

推薦意見：（1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I級推薦，B類證據(jù)）。對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療（III級推薦，D類證據(jù)）。（2）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》（I級推薦，A類證據(jù)）。