場景一
骨科門診
您哪兒不舒服?
醫(yī)生
患者
我腰椎間盤突出。
您有哪些具體癥狀?您怎么知道是腰椎間盤突出了?
96編輯器
患者
我就腰痛，別人都說，我腰椎間盤突出了。
或者
患者
我就腰痛，做了個磁共振，報(bào)告上面寫著腰椎間盤突出。
那您片子呢?
醫(yī)生
患者
片子沒帶，我有報(bào)告。
一、 腰痛≠腰椎間盤突出
腰痛原因有很多，也很常見，據(jù)報(bào)道，一生中80%的人都會經(jīng)歷腰痛。
急性腰痛多為肌肉源性，經(jīng)休息、理療等對癥治療可明顯緩解，常規(guī)不需拍攝任何影像學(xué)檢查(但超過2周的持續(xù)腰痛，則需進(jìn)一步檢查)。如腰痛反復(fù)發(fā)作、持續(xù)加重，超過3個月即為慢性腰痛。
慢性腰痛常被分為兩類：特異性腰痛和非特異性腰痛。特異性腰痛就是有明確病因的，如：感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折或炎癥性疾病等。
圖1：腰痛分類
二、檢查報(bào)告不是給患者解讀，
僅是給臨床醫(yī)生作為診斷參考
目前，在大多數(shù)醫(yī)院，給你做磁共振檢查的人(技師)與寫磁共振報(bào)告的人(影像科醫(yī)師)多不是一個人，也就是說，寫影像學(xué)報(bào)告的人只看你的片子，但看不到你人，他們僅對片子的征象進(jìn)行客觀描述，給出一個“影像診斷”，并呈現(xiàn)在白底黑字的報(bào)告上(赫赫的腰椎間盤突出的字樣，圖2)。
而臨床醫(yī)生，除了看片子、檢查報(bào)告的同時，還會當(dāng)面問診、查體，必要時結(jié)合抽血化驗(yàn)、肌電圖等，最后才得出一個“臨床診斷”。
另外，有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生，是從不看影像報(bào)告的，因?yàn)楸绕鹚麄儙资甑墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，其閱片能力遠(yuǎn)超過幕后寫報(bào)告的年輕影像科醫(yī)師。
圖2：常見的腰椎磁共振報(bào)告
三、腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出很常見，但不一定引起癥狀。磁共振(MRI)經(jīng)?？梢钥吹綗o癥狀的椎間盤突出，且年齡越大，影像學(xué)椎間盤突出的發(fā)生率越高。
影像學(xué)腰椎間盤突出(影像診斷)，如不結(jié)合臨床，是無意義的，只是對片子的一種描述和表達(dá)而已。只有結(jié)合了臨床癥狀和體征，且與片子表現(xiàn)相一致，我們臨床醫(yī)生才會給予“腰椎間盤突出癥”的診斷(臨床診斷)。
因此，報(bào)告上寫的“腰椎間盤突出”字樣并不代表你的癥狀就一定是突出的椎間盤引起的。
圖3：腰椎的基本結(jié)構(gòu)單元:上下椎體 椎間盤
椎間盤由中間的髓核、周圍的纖維環(huán)和上下的軟骨終板組成(圖4)。
圖4：椎間盤組成部分
髓核富含水分，具有彈性，猶如果凍;周圍及上下的軟骨終板猶如包在果凍外面的包裝一樣，限制其過度活動。但從整個椎間盤來看，這樣的結(jié)構(gòu)賦予其合理的彈性，來輔助完成腰部的彎曲、后伸和旋轉(zhuǎn)，同時人類跑步、跳起時，緩沖壓力、吸收震蕩，避免僵硬的骨頭“干磨”導(dǎo)致?lián)p傷。而腰椎間盤突出相當(dāng)于外包裝破裂，果凍從破口突出至外面。
椎間盤跟頭發(fā)類似，隨著年齡的增長，頭發(fā)會變白，椎間盤則會退變。椎間盤病變會出現(xiàn)各種表現(xiàn)，如退變、膨出、突出、椎間隙變窄、骨贅形成等(圖5)。
圖5：椎間盤病變
我們常說的腰椎間盤突出，其實(shí)指的是髓核的突出。因椎間盤突出的類型、位置、大小及周圍炎癥、癥狀耐受反應(yīng)不同，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，關(guān)鍵要看突出的椎間盤對脊神經(jīng)和/或馬尾神經(jīng)的影響大小(圖6-8)。
因此，同樣是腰椎間盤突出，有些人可能痛不欲生，而有些人卻是安然無恙。
圖6：不同類型(左圖)與位置(右圖)的腰椎間盤突出
圖7：腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)
圖8：馬尾神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)
值得關(guān)注的是，受傳統(tǒng)思想熏陶，國人很忌諱提起性功能情況，有時醫(yī)生問起性功能時候，患者總是閃爍其詞。殊不知有時候腰椎間盤突出癥，會引起性功能障礙，如不及時治療，很容易影響性福生活。
場景二
骨科住院部
患者
醫(yī)生，我拍過腰椎MRI了，為啥還要拍CT和X線呢?別人都說MRI和CT拍一個就行了。
X線、CT和MRI評估腰突的側(cè)重點(diǎn)是不同的。X線和CT側(cè)重于看骨骼結(jié)構(gòu)，它們對軟組織的辨別能力差于MRI;椎間盤突出其實(shí)是髓核的突出，而髓核屬于軟組織，所以MRI看的最清楚。
圖9：香蕉的大體、X線、CT和MRI檢查情況
另外，需要明確的是，CT和MRI都是躺著拍的，而X線是站著拍的。對于需手術(shù)的腰突癥患者，拍X線片可從整體評估腰椎結(jié)構(gòu)、序列，尤其對腰椎滑脫的診斷意義更大，因?yàn)槠教珊蠡摽赡軙孕袕?fù)位，此時拍CT和MRI會導(dǎo)致漏診。
圖10：腰椎CT示L5-S1椎間盤突出伴骨化
因此，建議需手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，完善腰椎X線、CT和MRI平掃，可全面評估腰突情況，為順利手術(shù)保駕護(hù)航。
叁
場景三
患者
聽別人說，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出，術(shù)后非常容易復(fù)發(fā)。
但值得一提的是，微創(chuàng)是一種理念，微創(chuàng)手術(shù)不僅僅是椎間孔鏡，顯微鏡、通道下、小切口等也都屬于微創(chuàng)范疇(圖11)。
圖11：椎間孔鏡(左)、顯微鏡(中)和通道(右)輔助下髓核摘除術(shù)
微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率(5%左右)，但正常的椎間盤都有突出的可能，更何況已經(jīng)“壞”的、經(jīng)過修理過的椎間盤呢。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，關(guān)鍵在于術(shù)后如何“保養(yǎng)”，避免誘發(fā)突出的不良生活方式和姿勢(圖12)。
圖12：西游記里，師徒四人均存在不良的生活習(xí)慣
臨床上，很多醫(yī)生建議患者上網(wǎng)搜索“五點(diǎn)支撐”法鍛煉腰背肌，但又有多少患者做的是正確呢?比如權(quán)威的百度百科或部分科普文章都是建議以足跟、雙肘、頭部為支點(diǎn)(圖13)。
這種錯誤的方法會明顯加重頸椎的應(yīng)力和損傷，也可能會引起頭暈頭痛。正確的做法，應(yīng)該是以雙足、雙肘和后肩作為支撐點(diǎn)，避免腰痛好轉(zhuǎn)，卻導(dǎo)致頸痛不適(圖14)。
圖13：百度百科及百度圖片建議的“五點(diǎn)支撐”做法
圖14：正確的“五點(diǎn)支撐”做法
作者：同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 李永超
