鲅魚，女，27歲。近期后腦勺附近瘙癢，流黃水、結痂，反復發(fā)作一月余。平素有鼻炎，頸椎病，胳膊酸重，夏天手指長小水泡，天熱加重。平時長感乏力、倦怠，偶爾胸悶，氣不夠用，腿沒有勁（屬于能坐著不站著，能躺著不坐著的類型）。早上賴床，飯后、午后犯困。大便頭干尾粘，二三日一行。臉和頭發(fā)愛出油。舌苔白膩有裂痕，舌中凹陷，舌底絡脈粗黑，握拳舌（舌尖向后蜷縮能碰到懸雍垂），脈弦細數(shù)。
關于我自身這個病，剛開始一點思路也沒有，曾經用過外涂的消炎藥膏，無效。因為我平時喜歡吃辛辣食物，所以我以為是最近吃東西不注意，也許過段時間就好了，可是一個多月快倆月了也沒好。
有一天我反復聽師父講“從李海仁錯用過十煎緩愈失眠急躁，談及補中益氣加桔湯的矛盾關系”一案時，自覺完全符合師父所說握拳舌、手上有小水泡（天熱加重）的兩大主證，且思考自己屬于氣損濕熱體質，于是把后腦勺的瘡設置成了X證，開始自服補中益氣加桔梗湯。服用一副后，排泄稀便一次。自覺對癥了，于是再繼續(xù)服用了三副，發(fā)現(xiàn)后腦勺的瘡已經好了，而且感覺胳膊和肩膀時常有的無力酸脹感減輕。
補中益氣加桔湯
生黃芪 120 當歸 20 陳皮 20 柴胡 20 升麻 20 炙甘草 25 黨參 20 生白術 120 桔梗 30或60
由于是自己的案例，所以一些細節(jié)了解的更到位，以至于更一步加深了我對補中益氣加桔梗湯的體會。
握拳舌是吾師胖虎所提出，并于師承中關于“氣損”舌診的一項創(chuàng)新并具有劃時代意義的舌象。
握拳舌即展示舌下絡脈時，舌頭向上抬的過程中后縮，形成類似拳頭似形狀的舌象。
如果我自身沒有握拳舌的這一舌象指征，我可能下輩子也想不出來我這個病是補中益氣加桔湯證。
補中益氣加桔湯是在補中益氣湯的基礎上，重用白術120g，加桔梗30-60g而成。補中益氣湯家喻戶曉，是李東垣的名方，多用于氣虛之“中氣下陷”證。
細察補中益氣湯與升陷湯方藥組成類似，升陷湯是張錫純提出大氣下陷理論，并根據(jù)此理論所創(chuàng)之方。
然張錫純于《醫(yī)學衷中參西錄》中有言，“是以東垣于大氣下陷證，亦多誤認為中氣下陷，故方中用白術以健補脾胃，而后來之調補脾胃者，皆以東垣為法?！?/span>
張錫純認為，補中益氣湯其實是治療大氣下陷并中氣下陷證的，治療大氣下陷危癥而無中氣下陷時，棄白術不用。
至于為什么李東垣不管補中益氣湯稱為補大氣湯，是因為“大氣”之名，雖見于《內經》，然《素問》中所言之大氣，乃指外感之邪氣而言，非胸中之大氣也。至《靈樞》所言，雖系胸中大氣，而從來讀《內經》者，恒目《靈樞》為針經而不甚注意。即王氏注《內經》，亦但注《素問》而不注《靈樞》。后人為其不易索解，則更廢而不讀。至仲景《傷寒》、《金匱》兩書，惟《金匱》水氣門，有“大氣一轉，其氣乃散”之語。他如《難經》、《千金》、《外臺》諸書，并未言及大氣。
補中益氣湯治療大氣下陷有何證據(jù)？
《醫(yī)學衷中參西錄》按： 補中益氣湯所治之喘證，即大氣下陷者之努力呼吸也。若果系真喘，桔梗尚不宜用，況升麻乎？愚少時觀東垣書，至此心嘗疑之，后明大氣下陷之理，始覺豁然，而究嫌其立言欠妥。設醫(yī)者，真以為補中益氣湯果能治喘，而于氣機上逆之真喘亦用之，豈不足僨事乎？此有關性命之處，臨證者當審辨之。
張錫純公認為補中益氣湯所治喘證肺氣虛損所致的氣陷所致。
升陷湯組成中有桔梗，補中益氣加桔湯其實就是升大氣之意義。
試問以上論述與本案有何聯(lián)系？
《醫(yī)學衷中參西錄》升陷湯方論后有醫(yī)案兩則，皆與本案類似，屬于大氣下陷所致的“瘡”證。
直隸鹽山孫××來函：
一九二六年冬，河東友人翟××之母乳部生瘡，疼痛難忍，同事王××約往診視。翟××言，昨日請醫(yī)診治，服藥一劑，亦不覺如何，惟言誓不再服彼醫(yī)方藥。生診視時，其脈左關弦硬，右寸獨微弱，口不能言，氣息甚微，病勢已危險萬分。生斷為年高因病瘡大氣下陷，為開升陷湯，以升舉其氣，又加連翹、丹參諸藥，以理其瘡。一劑能言，病人喜甚，非按原方再服一劑不可。后生又診數(shù)次，即方略為加減，數(shù)服全愈。后遇此證數(shù)次，亦皆用升陷湯加減治愈。
江蘇平臺王××來函：
一婦人，產后乳上生癰，腫疼殊甚。延西醫(yī)治不效，繼延吾診治。其膿已成，用針刺之，出膿甚多，第二日已眠食俱安矣。至第三日，忽神昏不食，并頭疼。其母曰：“此昨日受風寒以致如此?！痹\其脈，微細若無，身無寒熱，心跳，少腹微疼，知非外感，當系胸中大氣下陷。投以升陷湯，兩劑全愈。
升陷湯中桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。補中益氣加桔湯結合了升陷湯與補中益氣湯之義。
關于重用白術，有人會有此疑問，張錫純公認為中氣下陷用白術，而大氣下陷棄白術不用，此此處為何卻重用白術？
吾師曾于“苓桂術甘湯”一文中深度論述過：
白術不是主動地健脾，而是盾構掉濕氣之后，予以同氣相求地表達。白術不是補土、更不具備土性，它僅僅是肺金之藥耳。你愣生生地用之麩炒，亦或，愣生生地用之土炒，這是改良其本性的表現(xiàn)，并非是其之本愿。明明是金性，你大力地改造成了土性，這種侵徹性地改造，是盾構掉了人們對于白術的正確地認識。明明是通性、明明是動性、明明是盾構性，因為沒有古人對其研究透徹，而不明白這是一味以服用正氣為餌料的藥材，就被扣上了“土性壅滯”的帽子，這得影響以之多少人呢？愚言愚論：“古人一樣是不基于實踐的盲動主義，今人一樣是高于古人的實踐家，唯有自信于今，方能締造出更以輝煌的新中醫(yī)時代?！?/span>
白術是白術就是轆轤、白術就是壓水機、白術就是潛水泵、白術就是發(fā)動機、白術就是氣管子、白術就是馬桶抽、白術就是千斤頂、白術就是盾構機、哪來的啥“土性壅滯論”別拿不懂以當賣點。白術之先天性的屬性是燥烈以之除濕轉化為尿，故而假似為利水。既然其之先天性之屬性是燥烈，那末，就必須地奪陰，故而就應該重點地防止以之久用帶來的弊端。白術之奪陰，非其，奪之以氣也，而是，奪之以汗，繼而汗以血同源，轉嫁為奪血是也。之所以利尿，是除其血中之濕氣，寒冰以化，轉接為尿是也，非其，能以利尿也，而是，以燥濕之后寒冰自化以之兆耳！若以最后，體內不該有之濕，已大部分地被蕩滌于接近以盡之，則其人仍盲目地服之，必然地劫之以血汗。
愚在此鄭重地提醒，白術于生用而言，仍然是損耗品，若炒用之，見之洪滑數(shù)類之脈，斷斷地不可與之，若見舌苔黃膩，且并，小便臭騷黃如濃茶色，更不可予之。
吾師于中醫(yī)大家中深深崇拜張錫純，并將張錫純公視為一生的偶像，是每位中醫(yī)人都值得追隨一生的先輩，同時也是我們的后盾。吾師對張錫純公之《醫(yī)學衷中參西錄》一書，如數(shù)家珍，用“韋編三絕”一詞來形容仍有過之而無不及。
葉天士與張錫純皆是吾師之楷模，吾師之偶像。然而兩位先輩通通反對或避免用白術，看來對白術稍有偏見。
吾師對白術的新發(fā)現(xiàn)，更能讓大家用辨證的眼光去理解并使用白術。試問若白術真的是“土性壅滯”的話，怎能用白術去治便秘呢？
鲅魚認為，白術確實不是壅滯之物，正如師言，“白術不是主動地健脾，而是盾構掉濕氣之后，予以同氣相求地表達?！碑吘蛊⑾苍飷簼?，而白術祛濕還脾之燥。
另大氣下陷時，氣損到了一定程度，氣不利則水不行，水不行則為濕。氣為血之帥，血為氣之母。氣損及血，子病及母。水過盛則血虛。氣虛生大熱，濕與熱結合，即氣虛濕熱。
自己服用過補中益氣加桔湯才真實的體悟到吾師桂去芍姜附術葛湯治療頸椎病的真實含義。目前本人一直在服用補中益氣加桔湯，胳膊無力酸重感大有好轉。
誠如師父所言、重用白術確實善以驅逐上焦之濕，尤精善以盾構掉整個手臂內之濕氣以著稱！手臂以濕阻于肩周則其累痛乏，以濕阻于手肘則近肘處乏累沉。
所以張錫純公所言大氣下陷去掉白術是以偏概全的，是沒有經過足夠案例以實踐證明的，是望文生義的。而補中益氣湯原方其實是治療肺氣下陷的。真正的中氣下陷其實是實脾效肝湯證。
山東臨沂孫欽志在師父指導下曾治一案：宋明陽，男，10歲，大便失禁兩年多，原來幾天一次， 近半年加重，每天一次，多處診治無效，父母心急如焚，經親戚介紹，于2022年2月11日來診，問診得知大便不溏瀉，察舌淡 苔薄白 凹陷舌，無明顯寒熱癥狀。經虎師指點用實脾效肝湯，孩子服用幾天即明顯好轉，20副藥后沒有再出現(xiàn)大便失禁現(xiàn)象，后來孩子母親來治濕疹又給帶了10副藥，擔心還會復發(fā)（心理陰影），我囑其可以停藥了。停藥后至今兩個月無復發(fā)。
實脾效肝湯（白膩苔版）
丹皮 6 黃芩 6 白芍 6 赤芍 6 當歸 10 炒白術 10 炒蒼術 10 黃芪 20 陳皮 20 炒枳殼 20 生甘草 3
實脾效肝湯（黃膩苔版）
丹皮 6 黃芩 6 白芍 6 赤芍 6 當歸 10 生白術 10 蒼術 10 黃芪 20 陳皮 20 枳殼 20 生甘草 3
《黃帝內經·靈樞》口問篇中“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”。本案患者大便失禁的矛盾歸根結底是中氣不足，那么為什么不能用補中益氣湯呢？
李東垣在《脾胃論》中補中益氣湯的立方本質中或許早已給出了答案，“夫脾胃虛者,飲食勞倦，心火亢盛,而乘其土位,其次肺氣受邪，需用黃芪最多，人參甘草次之。脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以皮毛而閉腠理,不令之汗損其元氣?！?/span>
脾胃一虛,土不生金，肺氣先絕。
補中益氣湯其實是針對于肺的主要矛盾而展開立方的。李東垣對此處認識模糊，而到了清末民初張錫純提出了此處的矛盾所在。
為什么補中益氣湯能“甘溫除大熱”呢？
脾胃一虛，虛浮的心火即陰火乘土位，且火能克金，所以肺氣先絕，表現(xiàn)諸多熱象，氣不利則水不行，水不行則為濕。濕與熱互結，即所謂的氣虛濕熱。
實脾效肝湯證的主要矛盾才是中氣不足。
如果把胃比作土壤，胃所在的位置就是土壤富集區(qū)，脾就是土壤深處的貧瘠區(qū)。土壤富集區(qū)是大樹或者西瓜秧根部吸收養(yǎng)分最好的區(qū)域。給土壤富集區(qū)澆水，然后土壤貧瘠區(qū)儲備水分。反之土壤富集區(qū)板結日久后會影響到土壤貧瘠區(qū)，也就是說土壤富集區(qū)胃是接收養(yǎng)料的，土壤貧瘠區(qū)脾是貯留并給身體提供水分的。明白了這個道理就應該清楚的知道胃不好的人必然脾不好。
那么實脾效肝湯是治療中氣不足的，為什么方名中有個“肝”字呢？
要知道無論是人還是植物，都需要空氣。大樹和西瓜秧需要二氧化碳進行光合作用，人需要氧氣進行以呼吸。實脾效肝湯將土壤富集區(qū)與土壤貧瘠區(qū)之間的氣打通并補足，中氣才能足足的，大樹或者西瓜秧的根部充分吸收到了養(yǎng)分才不會爛根，不會被風吹斷，樹梢的葉子更茂盛而不至于干枯，小西瓜順利長大而不至于“落果”。
實脾效肝湯的架構策略是三十六計中的聲東擊西，以不治肝為目的卻完美地從脾壯胃以治肝，出奇制勝，從根處解決問題的主要矛盾。實脾效肝湯是肝家學派之肝、胃、脾之三腳架理論的經典架構。
使用實脾效肝湯抓住中氣不足這一辨證點，舌中凹陷，苔白膩或黃膩，肝硬化后期虛弱型肝腹水，腹脹，妊娠惡阻，缺乳等。
補中益氣加桔湯的核心式就是握拳舌，大氣下陷。這種舌象在臨床中很好辨認，對于判斷氣損、大氣下陷意義深遠，不可或缺。
抓住這一鮮明而具有特征的舌診，補中益氣加桔湯可以治療腰脫、遷延不愈的癰、瘡、濕疹等。
