肝臟疾病的超聲診斷
實(shí)時(shí)超聲診斷法是肝臟疾病的首選影像學(xué)診斷方法。其目的的主要在于：① 確定肝內(nèi)占位性病變并提示定性、定位診斷；② 對(duì)某些彌漫性肝臟疾病或肝彌漫性疾病的某種階段作出明確診斷；③ 鑒別細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。
正常肝臟
一．正常肝臟聲像圖
正常肝臟的外形在肝臟橫切面上近似楔形，右側(cè)厚而大，為楔底，左側(cè)小而薄，為楔尖。在縱切面聲像圖上，肝的形態(tài)略呈三角形，右半肝的截面積較左半肝為大，底位于圖像左側(cè)，為肝左葉或右葉膈頂部，為肝左葉或右葉下緣。正常肝臟輪廓光滑、整齊，輪廓線是由含纖維結(jié)締組織的肝包膜形成，呈一條線狀纖細(xì)、光滑強(qiáng)回聲圍繞整個(gè)肝臟。在肝膈面肝輪廓線與腹膜線狀回聲之間有微小的間隙。二者易分辨，而肝頂部的肝輪廓線與頂部膈肌粗帶狀強(qiáng)回聲間的間隙常不明顯，二者不易分辨。正常肝實(shí)質(zhì)呈灰階中等細(xì)小光點(diǎn)回聲，分布均勻。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)呈樹狀分布，肝內(nèi)門靜脈管壁回聲較強(qiáng)，壁較厚，可顯示至三級(jí)分支。肝靜脈管壁回聲弱，壁薄，可顯示一至二級(jí)分支，肝內(nèi)膽管與門靜脈平行伴行，管徑較細(xì)，均為伴行門靜脈內(nèi)徑的1/3，位于肝門處的肝動(dòng)脈常顯示，穿行于門靜脈和膽管之間。正常肝臟在靠近第二肝門附近的肝實(shí)質(zhì)隨心動(dòng)周期變化而有伸縮，提示肝質(zhì)地柔軟。彩色多普勒檢查，肝內(nèi)門靜脈血流為朝肝流向，而肝靜脈為離肝藍(lán)色血流，肝動(dòng)脈為花色高速血流。脈沖多普勒檢查，肝內(nèi)門靜脈呈持續(xù)性平穩(wěn)頻譜，隨呼吸略有波動(dòng)，肝靜脈呈三相波型頻譜。動(dòng)脈呈高阻動(dòng)脈頻譜。
圖3-1-1 正常肝臟聲像圖：左圖為肝右葉肋間切；右圖為肝左葉劍下縱切
圖3-1-2 正常肝臟聲像圖：肝右肋緣下斜切
圖3-1-3 正常肝臟聲像圖：M型超聲（右圖）示靠近第二肝門附近的肝實(shí)質(zhì)隨心動(dòng)周期變化而有伸縮，提示肝質(zhì)地柔軟
二．肝臟的正常值
正常肝臟左葉厚度和長度分別不超過60mm和90mm，右葉橫徑不超過100mmm，右葉最大斜徑為100 ~ 140mm 。
肝臟彌漫性疾病
肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的彌漫性病理改變稱彌漫性肝疾病，常見的有肝炎、慢性血吸蟲肝病、脂肪肝、淤血性肝病、肝硬化。
一．肝炎
肝炎是由病毒、藥物、化學(xué)物質(zhì)等引起的肝臟彌漫性炎癥性病變，其基本病理變化為肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主，同時(shí)伴不同程度的炎性細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。按其病程長短不同分為急性肝炎和慢性肝炎。
(一) 急性肝炎聲像圖
肝臟腫大，各徑線測(cè)值增大，形態(tài)飽滿，邊緣鈍。肝炎早期由于肝細(xì)胞變性、壞死、胞漿水分過多，加之匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤、水腫，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯低于正常，常有黑色肝臟之稱。肝內(nèi)血管可呈正常表現(xiàn)。
(二) 慢性肝炎聲像圖
慢性肝炎聲像圖隨病變程度不同而有變化。輕度慢性肝炎，肝臟聲像圖可能無異常發(fā)現(xiàn)或僅有肝實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)、增粗表現(xiàn)，肝質(zhì)地中等或尚軟。中度慢性肝炎，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，分布欠均勻，肝內(nèi)血管可呈正常表現(xiàn)，亦有肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)改變，肝質(zhì)地中等。重度慢性肝炎，肝實(shí)質(zhì)回聲，明顯增強(qiáng)、增粗，分布不均勻，肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)，僵直感，肝質(zhì)地中等或中等偏硬。
圖3-1-4 慢性肝病，肝靜脈變細(xì)
(三) 臨床意義
超聲檢查診斷慢性肝炎其敏感性和特異性均較低，對(duì)于慢性肝炎的診斷，超聲只能作為一種參考資料。
超聲檢查對(duì)急性肝炎，特別是急性肝炎早期有一定診斷價(jià)值。
超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢給臨床提供了安全的肝組織標(biāo)本獲得的方法。
(四) 鑒別診斷
急性肝炎與淤血性肝腫大鑒別。后者肝靜脈內(nèi)徑明顯增寬，而急性肝炎肝靜脈內(nèi)徑正?；蜃兗?xì)。慢性肝病需與肝硬化鑒別，肝硬化肝表面不平整，肝質(zhì)地硬。
二．慢性血吸蟲性肝病
慢性血吸蟲肝病是由血吸蟲卵隨門靜脈血抵達(dá)肝內(nèi)匯管區(qū)形成慢性蟲卵結(jié)果，既而大量纖維組織增生，導(dǎo)致匯管區(qū)纖維化所致。
(一) 慢性血吸蟲性肝病聲像圖
肝臟左葉增大，右葉縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲分布不均勻，呈斑塊狀、網(wǎng)絡(luò)狀或地圖樣回聲分布。肝內(nèi)門靜脈管壁明顯增厚，內(nèi)徑變細(xì)，門靜脈走向扭曲，肝質(zhì)地中等。
圖3-1-5 慢性血吸蟲性肝病
(二) 臨床意義
為慢性血吸蟲性肝病的診斷提供客觀依據(jù)，并利用其特有的聲像圖特征，不難于其他彌漫性肝病相鑒別。
(三) 鑒別診斷
典型慢性血吸蟲性肝病與慢性肝炎根據(jù)聲像圖表現(xiàn)不難鑒別。輕度或不典型慢性血吸蟲性肝病患者，則二者難以鑒別。慢性血吸蟲性肝病還需與肝占位病變鑒別。
三．淤血性肝病
淤血性肝病是右心衰竭下腔靜脈回流受阻，繼而肝靜脈回流受阻而引起的肝臟淤血。
(一) 淤血性肝病聲像圖
肝臟體積增大，為左、右肝葉普遍性腫大，形態(tài)飽滿，邊緣鈍。肝靜脈內(nèi)徑明顯增寬，并可見到肝靜脈搏動(dòng)，下腔靜脈內(nèi)徑明顯擴(kuò)張。在吸氣時(shí)，其內(nèi)徑較少改變，肝實(shí)質(zhì)回聲可無改變或回聲略增粗，分布均勻。
(二) 臨床意義
1．鑒別由其他原因引起的肝腫大 淤血性肝腫大以肝靜脈及下腔靜脈內(nèi)徑明顯擴(kuò)張為特點(diǎn)，而肝炎所致肝腫大，肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)。
2．觀察急性右心衰竭療效 肝臟體積及肝靜脈壓相關(guān)，故通過測(cè)量肝臟各徑線及肝靜脈內(nèi)徑作右心衰竭療效判斷。
(三) 鑒別診斷
淤血性肝病需與肝炎伴肝臟腫大及下腔靜脈阻塞綜合征鑒別。
四．脂肪肝
各種原因造成肝細(xì)胞脂肪變性的肝臟疾病，常見的有肥胖伴高血壓癥、酒精性肝病，某些中毒性肝病。
(一) 脂肪肝聲像圖
肝臟大小正?；蜉p度增大，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)小、致密，回聲強(qiáng)度由淺至深部逐漸減弱，肝內(nèi)血管因衰減而顯示不清晰。另有肝局限性脂肪浸潤不均或稱非均勻性脂肪肝，在肝內(nèi)出現(xiàn)片狀低回聲，無包膜。
圖3-1-6 脂肪肝
圖3-1-7 脂肪肝，局部脂肪浸潤不均
(二) 臨床意義：
根據(jù)聲像圖對(duì)脂肪肝作出診斷，對(duì)不同病因引起的脂肪肝不能作鑒別。
(二) 鑒別診斷
非均勻性脂肪肝肝內(nèi)低回聲需與肝癌相鑒別。前者低回聲無包膜，無球體感，肝癌的低回聲，腫塊有包膜，且有球體感。
五．肝硬化
(一) 肝硬化聲像圖
1．肝臟聲像圖 肝左葉、右葉縮小，尾狀葉呈代償性增大，肝包膜不平整，呈鋸齒狀或凹凸?fàn)?。肝?shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、粗大、分布不均勻。有時(shí)肝內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，大小約5 ~ 10mm，邊界整齊，為肝硬化增生結(jié)節(jié)。肝靜脈內(nèi)徑明顯變細(xì)，走向迂曲。肝內(nèi)門靜脈尤其是門靜脈右枝內(nèi)徑變細(xì)，肝外門靜脈內(nèi)徑增寬，肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，肝內(nèi)肝動(dòng)脈較正常易于顯示。肝質(zhì)地硬，彩色多普勒檢查，肝靜脈呈迂曲，粗細(xì)不一的彩色血流，門靜脈呈淡色低速血流或雙向血流。當(dāng)門靜脈內(nèi)有血栓形成，在血栓處出現(xiàn)彩色血流充盈缺損區(qū)，肝動(dòng)脈呈搏動(dòng)性條狀花色血流。
圖3-1-8 肝硬化，肝表面不平整呈鋸齒狀
圖3-1-9 肝硬化，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，呈結(jié)節(jié)狀
圖3-1-10 肝硬化，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，膽囊壁水腫（低蛋白血癥所致）
圖3-1-11 肝硬化，門靜脈頻譜平坦
2．門高壓聲像圖
(1) 側(cè)枝循環(huán)開放 臍靜脈重新開放使圓韌帶內(nèi)已閉塞的臍靜脈分離而出現(xiàn)管狀無回聲區(qū)，自門靜脈左支囊部延向腹壁。彩色多普勒檢查門靜脈左支彩色條狀管道沿圓韌帶方向一直通向肝表面，并穿過肝包膜及肌層至腹壁。
圖3-1-12 肝硬化，門靜脈增寬
圖3-1-13 肝硬化，臍旁靜脈靜脈重新開放
(2) 脾臟腫大 脾臟徑線測(cè)值增大，脾靜脈內(nèi)徑增寬。
(3) 腹水 肝前、肝腎間隙、腹側(cè)、盆腔出現(xiàn)無回聲區(qū)，形態(tài)不定，且隨體位改變而有相應(yīng)變化。
圖3-1-14 肝硬化，肝前腹水
(二) 臨床意義：
提供肝硬化診斷的客觀依據(jù)，提示有無門高壓及高壓程度的估計(jì)，確定有無腹水，估計(jì)腹水程度及療效觀察。
(三) 鑒別診斷
肝硬化除了慢性肝病相鑒別外，主要需與彌漫性肝癌鑒別。鑒別要點(diǎn)主要是肝臟體積變化及甲胎蛋白測(cè)定值。
肝臟占位性病變
一．肝囊腫
(一) 肝囊腫聲像圖
肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，壁薄，呈細(xì)光帶回聲，邊緣整齊光滑，囊腫后方回聲增強(qiáng)，部分囊腫內(nèi)有分隔光帶，為多房性囊腫。彩色多普勒檢查囊腫內(nèi)無彩色血流信號(hào)，囊壁偶見短條狀彩色血流信號(hào)。
圖3-1-15 肝囊腫
(二) 臨床意義
超聲檢查為確診肝囊腫的首選方法。對(duì)于巨大肝囊腫可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝囊腫穿刺硬化治療。
(三) 鑒別診斷
肝囊腫與肝內(nèi)血管及擴(kuò)張的膽管的斷面相鑒別，肝內(nèi)血管的形態(tài)隨超聲切面的不同而變化，彩色多普勒檢查肝內(nèi)血管內(nèi)被彩色血流信號(hào)充填。擴(kuò)張肝內(nèi)膽管在某些切面與膽道相通。
二．肝膿腫
(一) 肝膿腫聲像圖
典型肝膿腫聲像圖在肝內(nèi)病變區(qū)出現(xiàn)園形或類園形無回聲（稀薄膿液）或液性混濁（稠厚膿液），后方回聲增強(qiáng)。壁厚，外壁整齊而內(nèi)壁不平整，呈蟲蝕樣內(nèi)壁。肝膿腫不全液化時(shí)，病變區(qū)呈蜂窩狀不均質(zhì)回聲，液化處呈無回聲區(qū)，未液化區(qū)呈低回聲。在肝膿腫早期，肝內(nèi)病變區(qū)則呈不均勻低回聲或等回聲區(qū)，邊界欠清晰，邊緣不規(guī)則。
(二) 臨床意義
超聲是診斷肝膿腫首選而敏感的方法，超聲引導(dǎo)下對(duì)已液化的肝膿腫進(jìn)行穿刺引流治療。
(三) 鑒別診斷
未液化的早期肝膿腫及肝膿腫液化不全期應(yīng)與肝癌鑒別，結(jié)合病史及短期隨訪復(fù)查是鑒別二者的主要方法。完全液化的肝膿腫與肝囊腫鑒別。
三．肝血管瘤
(一) 肝血管瘤聲像圖
1．肝臟毛細(xì)血管瘤 在肝內(nèi)出現(xiàn)園形或橢圓形高回聲，邊界清晰，邊緣不整齊，呈花邊狀。腫瘤大小常較小，直徑一般在1 ~ 3cm，彩色多普勒探測(cè)由于血流速度甚低，大多數(shù)病變均難以顯示血流。
圖3-1-16 肝毛細(xì)血管瘤
圖3-1-17 肝毛細(xì)血管瘤，內(nèi)部未見血流信號(hào)
2．海綿狀血管瘤 本型血管瘤一般較大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈網(wǎng)絡(luò)狀低回聲，邊緣回聲增強(qiáng)。彩色多普勒探測(cè)可有星點(diǎn)狀血流信號(hào)。
(二) 臨床意義
超聲方法診斷肝血管瘤因其敏感性和特異性均較高而列為診斷該病的首選影像學(xué)方法，它能準(zhǔn)確地給出肝內(nèi)血管瘤的位置、數(shù)目及大小。
(三) 鑒別診斷
本病應(yīng)主要與肝癌鑒別，腫瘤內(nèi)部的回聲特點(diǎn)、質(zhì)地，甲胎蛋白化驗(yàn)是二種疾病鑒別診斷的主要依據(jù)。
四．原發(fā)性肝癌
(一) 聲像圖特點(diǎn)
1．直接征象 肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)質(zhì)硬的實(shí)質(zhì)回聲腫瘤，其形態(tài)和內(nèi)部回聲與腫瘤的大小有密切關(guān)系。當(dāng)腫瘤≤5cm時(shí)，多呈園形，低回聲或結(jié)節(jié)狀低回聲。腫瘤周圍可有聲暈，周圍及內(nèi)部彩色血流顯示不豐富。當(dāng)腫瘤＞5cm時(shí)，呈園形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀等回聲，少數(shù)呈結(jié)節(jié)狀高回聲，腫瘤周圍多有聲暈，周圍及內(nèi)部彩色血流顯示豐富，腫瘤周圍有豐富抱球樣血流之稱。肝癌伴癌腫出血、壞死液化時(shí)，腫瘤呈混合性回聲。彌漫性肝癌呈肝內(nèi)布滿低回聲結(jié)節(jié)，有時(shí)僅呈現(xiàn)肝內(nèi)光點(diǎn)增粗而無結(jié)節(jié)樣回聲。
2．間接征象 (1) 腫瘤壓迫血管，造成血管變細(xì)、繞行；(2) 腫瘤增大或位于第一肝門處時(shí)，可壓迫肝管引導(dǎo)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。
3．轉(zhuǎn)移征象 (1) 肝癌伴肝內(nèi)局部轉(zhuǎn)移，在原發(fā)腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀布散的小結(jié)節(jié)；(2) 肝癌伴門靜脈、下腔靜脈癌栓時(shí)，門靜脈或下腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)低回聲，該處無彩色血流信號(hào)；(3) 肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在肝門處、腹主動(dòng)脈旁、鎖骨上出現(xiàn)園形低回聲腫大淋巴結(jié)；(4) 晚期肝癌患者出現(xiàn)腹水、胸水。
圖3-1-18 原發(fā)性肝癌，周圍有較薄的聲暈
圖3-1-19 原發(fā)性肝癌，肝前少量腹水
圖3-1-20 原發(fā)性肝癌
圖3-1-21 原發(fā)性肝癌，肝靜脈內(nèi)癌栓形成
圖3-1-22 原發(fā)性肝癌，肝靜脈內(nèi)癌栓形成，內(nèi)未見血流信號(hào)
(二) 臨床意義
1．確診肝癌存在，對(duì)腫瘤進(jìn)行確切定位及臨床分期。
2．為早期肝癌篩選的主要方法之一，目前超聲可發(fā)現(xiàn)1cm甚至1cm以下的小肝癌。
(三) 鑒別診斷
1．低回聲小肝癌與肝囊腫鑒別 肝癌為低回聲且后方回聲無增強(qiáng)或稍有增強(qiáng)，肝囊腫為無回聲區(qū)且后方回聲顯著增強(qiáng)。
2．回聲增強(qiáng)型肝癌與肝血管鑒別 前者內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀回聲，周圍多有聲暈，腫瘤質(zhì)硬，后者呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)回聲，周圍多無聲暈，腫瘤質(zhì)軟。
3．混合回聲型肝癌與肝膿瘍鑒別 聲像圖較難鑒別，主要是結(jié)合病史及短期隨訪。
4．彌漫型肝癌與肝硬化鑒別 除根據(jù)甲胎蛋白指標(biāo)外，前者肝臟體積常增大，而后者肝臟體積則縮小。
五．轉(zhuǎn)移性肝癌
(一) 聲像圖特征
肝內(nèi)出現(xiàn)二個(gè)以上（極少有單個(gè)）大小相仿的園形或橢圓形實(shí)質(zhì)回聲腫塊，內(nèi)部回聲呈多樣化。主要與原發(fā)灶的病理類型不同有關(guān)，但同一患者肝內(nèi)所有腫瘤回聲應(yīng)為相同，腫瘤內(nèi)一般無血流信號(hào)。
圖3-1-23 轉(zhuǎn)移性肝癌
圖3-1-24 轉(zhuǎn)移性肝癌
(二) 臨床意義
確診原發(fā)性肝外的惡性腫瘤患者是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤臨床分期和治療方案提供了主要的依據(jù)。
(三) 鑒別診斷
1．與原發(fā)性肝癌鑒別 轉(zhuǎn)移性肝癌除肝內(nèi)出現(xiàn)腫瘤病灶外，多有明確的其他臟器腫瘤存在。甲胎蛋白陰性，肝內(nèi)多個(gè)腫瘤均為鑒別要點(diǎn)。
2．與肝多發(fā)性血管瘤鑒別 通過不同的聲像圖特征二者不難鑒別，但有些從聲像圖上很難鑒別，應(yīng)結(jié)合病史或短期隨訪復(fù)查。
3．與肝多發(fā)性膿腫鑒別 二者超聲聲像圖很難鑒別，病史和短期隨訪作為鑒別的主要手段。
4．與肝多發(fā)性囊腫鑒別 根據(jù)聲像圖特征二者不難鑒別。
第二節(jié) 膽道疾病的超聲診斷
實(shí)時(shí)超聲診斷法是膽道疾病的首選而敏感的影像學(xué)診斷方法，其目的主要為 (1) 確診膽道結(jié)石，并能給出結(jié)石的大小、數(shù)目及位置；(2) 確診阻塞性黃疸，明確梗阻部位及部分梗阻原因；(3) 了解膽囊收縮功能。
正常膽道聲像圖
膽道系統(tǒng)分為膽囊和膽管兩大部分，膽道以肝門為界，分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管。
一．膽囊
正常膽囊縱切面呈梨形，長茄形，橫切面呈園形，其輪廓清晰，囊壁為纖細(xì)光滑的高回聲帶，囊腔為無回聲區(qū)，后壁和后方回聲增強(qiáng)。
正常膽囊長徑為7 ~ 9cm，前后徑3 ~ 4cm，囊壁厚2 ~ 3 cm。但膽囊大小存在很大的個(gè)體差異，同時(shí)與進(jìn)食情況密切相關(guān)，故檢查時(shí)被檢查者須禁食8小時(shí)以上。
二．膽道
目前超聲診斷儀能常規(guī)顯示左右肝管、肝總管及膽總管。正常膽管縱切面圖像為相應(yīng)門靜脈前壁的管道，壁為纖細(xì)光滑的高回聲帶，管道內(nèi)為無回聲區(qū)。
左、右肝管內(nèi)徑一般不超過2mm，肝總管內(nèi)徑3 ~ 4mm，膽總管內(nèi)徑6 ~ 8mm。
膽囊疾病超聲診斷
一． 膽囊結(jié)石
(一) 聲像圖特點(diǎn)
1．典型膽囊結(jié)石 無回聲膽囊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)，強(qiáng)光團(tuán)后方伴聲影，且隨體位改變沿重力方向移動(dòng)。
圖3-2-1 膽囊結(jié)石
2．非典型膽囊結(jié)石
(1) 膽囊頸部結(jié)石 結(jié)石位于膽囊頸部，橫切時(shí)膽囊頸部與結(jié)石構(gòu)成“靶環(huán)征”圖像，通常膽囊體積增大，形態(tài)飽滿。
(2) 膽囊充滿型結(jié)石 膽囊出現(xiàn)弧形增強(qiáng)光帶，后方呈一片聲影，稱膽囊壁結(jié)石聲影（WES）三聯(lián)征。膽囊內(nèi)無膽汁暗區(qū)回聲，膽總管常呈代償性擴(kuò)張。
圖3-2-2 膽囊結(jié)石（充滿型）
(3) 膽囊泥沙樣結(jié)石 膽囊內(nèi)出現(xiàn)等回聲團(tuán)，仰臥時(shí)常呈片狀且沉積在膽囊后壁，后方無聲影。異?；芈曤S體位改變其沉積形態(tài)及位置均發(fā)生改變。
(二) 臨床意義
超聲診斷膽囊結(jié)石是首選的影像學(xué)檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%。
(三) 鑒別診斷
膽囊結(jié)石特別是膽囊充滿型結(jié)石與膽囊周圍的腸袢相鑒別。腸袢的強(qiáng)回聲形態(tài)不穩(wěn)定，后方聲影有多重反射回聲，長時(shí)間觀察可發(fā)現(xiàn)腸袢蠕動(dòng)現(xiàn)象。不同切面觀察其強(qiáng)回聲延及膽囊外，膽囊泥燒樣結(jié)石與部分容積效應(yīng)造成的假泥沙鑒別，后者無隨病人體位改變沿重力方向移動(dòng)的現(xiàn)象，膽囊頸部結(jié)石與肝門部鈣化淋巴結(jié)或術(shù)后瘢痕組織鑒別。
二． 膽囊炎
(一) 急性膽囊炎聲像圖特征：膽囊增大，形態(tài)飽滿，膽囊壁可增厚呈雙層或多層弱回聲帶，亦可薄如正常。膽囊內(nèi)常呈帶有細(xì)光點(diǎn)的無回聲區(qū)。脂餐試驗(yàn)?zāi)懩沂湛s功能減弱或消失，多伴有膽囊頸部結(jié)石，超聲檢查時(shí)探頭壓及膽囊區(qū)，壓痛明顯，即墨菲氏征陽性。
圖3-2-3 急性膽囊炎，膽囊內(nèi)膽汁稠厚
(二) 慢性膽囊炎聲像圖特征：膽囊大小多為縮小，亦可正常，膽囊壁增厚且毛糙，膽囊內(nèi)膽汁透聲差，即在無回聲膽汁暗區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀增強(qiáng)光點(diǎn)飄動(dòng)。慢性膽囊炎常同時(shí)伴有膽囊結(jié)石，脂餐試驗(yàn)?zāi)懩沂湛s功能不良。
(三) 臨床意義：超聲檢查根據(jù)膽囊大小、形態(tài)、囊壁增厚、膽汁透聲性等信息為臨床診斷膽囊炎提供證據(jù)，但總的來講超聲檢查法對(duì)膽囊炎的診斷特異性遠(yuǎn)不如膽囊結(jié)石高，尤其是對(duì)慢性膽囊炎診斷。
(四) 鑒別診斷：膽囊炎膽囊壁增厚與肝硬化腹水，致低蛋白血癥時(shí)膽囊壁增厚的“雙邊影”鑒別，后者膽囊無增大，且膽囊內(nèi)膽汁透聲好，無細(xì)光點(diǎn)回聲。慢性膽囊炎與膽囊癌鑒別，膽囊癌引起的膽囊壁增厚，常呈不均勻增厚，膽囊形態(tài)僵硬，有時(shí)膽囊內(nèi)伴實(shí)質(zhì)腫塊。
三． 膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積癥
(一) 聲像圖特征 膽囊大小形態(tài)一般正常，囊壁可正?；蜉p度增厚，膽囊內(nèi)增強(qiáng)光點(diǎn)（光團(tuán)）附著于囊壁，后方無聲影，不隨體位改變移動(dòng)，增強(qiáng)回聲一般不超過1cm，其內(nèi)無彩色血流信號(hào)。
圖3-2-4 膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積癥
(二) 臨床意義 目前超聲儀能顯示有膽汁充盈狀態(tài)膽囊內(nèi)小至1mm的增強(qiáng)回聲光點(diǎn)，這使超聲診斷膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)晶的敏感性大為提高。根據(jù)聲像圖特征極易對(duì)該病作出診斷。
(三) 鑒別診斷 膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積癥主要與膽囊良性腺瘤鑒別，后者體積較大，常大于1cm ，基底部有彩色血流信號(hào)。膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉著癥還須與膽囊結(jié)石鑒別，根據(jù)增強(qiáng)回聲后方是否有聲影及是否隨體位改變而移動(dòng)，這二特點(diǎn)不難鑒別。
四． 膽囊腺瘤
(一) 聲像圖特征 膽囊大小形態(tài)一般正常，腺瘤呈中等或高回聲結(jié)節(jié)，自膽囊壁向膽囊腔隆起，好發(fā)于頸部及底部。平均體積較膽固醇性息肉大，基底較寬，且有彩色血流信號(hào)，脈沖多普勒檢測(cè)到低速低阻動(dòng)脈血流。
圖3-2-5 膽囊腺瘤
(二) 臨床意義 現(xiàn)代高分辨力超聲儀，特別是高彩色靈敏度及高彩色信噪比，大大提高了超聲診斷該病的特異性。目前超聲成為診斷此病的首選影像學(xué)診斷方法。
(三) 鑒別診斷 膽囊腺瘤與膽囊癌鑒別，典型膽囊癌其膽囊壁增厚不規(guī)則，膽囊內(nèi)乳頭狀腫塊表面不平整等特征，不難與膽囊腺瘤相鑒別，但是早期膽囊癌由于二者聲像圖缺乏差異很難鑒別。膽囊腺瘤與膽囊內(nèi)膽固醇息肉的鑒別要點(diǎn)見膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積癥所述。
五． 膽囊癌
(一) 聲像圖特征 膽囊癌因腫瘤病理大體形態(tài)不同，分為多種類型。
1．隆起型 膽囊內(nèi)有低回聲或不均勻回聲隆起突出物，形態(tài)有結(jié)節(jié)狀，覃傘狀或圓球形，基底寬，邊緣不整齊，內(nèi)部彩色信號(hào)偏多或豐富。
2．厚壁型 膽囊壁呈非均勻性增厚，內(nèi)壁不平整，膽囊形態(tài)僵硬，在增厚的膽囊壁內(nèi)有彩色血流信號(hào)。
3．混合型 同時(shí)具有隆起型和壁厚型的特征的膽囊癌。
4．實(shí)塊型 膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)膽汁無回聲區(qū)被低回聲或不均勻?qū)嵸|(zhì)腫塊回聲所充填，常伴有結(jié)石回聲，實(shí)質(zhì)腫塊內(nèi)可有彩色血流信號(hào)。此型多為膽囊癌的晚期表現(xiàn)，常有肝內(nèi)直接轉(zhuǎn)移灶及肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。
圖3-2-6 膽囊癌
(二) 臨床意義 超聲檢查診斷實(shí)塊型、混合型和部分隆起型（覃傘狀、圓球形）具有較高的特異性和敏感性，且能判斷是否有肝內(nèi)局部轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床分期提供資料。然而對(duì)厚壁型及結(jié)節(jié)狀隆起型，特別是早期膽囊癌則存在一定的假陰性。
(三) 鑒別診斷 隆起型腫瘤與膽囊膽固醇性息肉及膽囊腺瘤鑒別。對(duì)于覃傘狀、圓球型膽囊癌可通過腫塊大小不同來鑒別。膽囊癌其腫塊大小常大于膽囊息肉及膽囊腺瘤，而結(jié)節(jié)狀膽囊癌很難與膽囊息肉及膽囊腺瘤相鑒別。特別是與膽囊腺瘤、厚壁型膽囊癌須與慢性膽囊炎鑒別，實(shí)塊型膽囊癌因膽囊輪廓不清而應(yīng)與肝癌鑒別，腫塊的位置及除腫塊外是否有膽囊存在是鑒別時(shí)的要點(diǎn)。
膽道疾病
一．膽道結(jié)石
(一) 聲像圖特征 膽管腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，且強(qiáng)回聲團(tuán)顯示清晰度與膽管顯示清晰度是一致的。強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴有聲影，有結(jié)石存在的膽管一般有擴(kuò)張。如有結(jié)石嵌頓，則結(jié)石部位以上的膽管有擴(kuò)張，非嵌頓的結(jié)石有時(shí)隨體位改變沿重力方向移動(dòng)。
圖3-2-7 膽總管結(jié)石
圖3-2-8 膽總管結(jié)石（放大之圖像）
圖3-2-9 膽總管結(jié)石，膽囊內(nèi)膽汁稠厚
圖3-2-10 膽總管結(jié)石，膽囊腫大
圖3-2-11 膽總管末端結(jié)石，主胰管擴(kuò)張
(二) 臨床意義 超聲檢查診斷膽管結(jié)石較診斷膽囊結(jié)石來得困難，在診斷中存在一定的假陽性的假陰性，尤其是肝外膽管結(jié)石。
(三) 鑒別診斷 膽管結(jié)石與腸道氣體、鈣化淋巴結(jié)、術(shù)后膽道氣樣征、肝內(nèi)灶性鈣化等鑒別。腸道氣體因其氣體強(qiáng)回聲形態(tài)不穩(wěn)定易與鑒別。膽總管— 空腸吻合術(shù)后膽道氣樣征可通過改變體位而強(qiáng)回聲移動(dòng)與重力方向相反的特征來鑒別。肝內(nèi)灶性鈣化根據(jù)起強(qiáng)回聲出現(xiàn)的部位亦可作鑒別。鈣化淋巴結(jié)通過多個(gè)不同切面可證實(shí)鈣化淋巴結(jié)的強(qiáng)回聲不在膽管內(nèi)來與之鑒別。
二．膽管癌
(一) 聲像圖特征 膽管癌按病理大體形態(tài)不同分為腫塊型和浸潤型。
1．腫塊型 在擴(kuò)張的膽管內(nèi)出現(xiàn)位置、形態(tài)固定的低回聲或高回聲實(shí)質(zhì)腫塊，邊緣不整齊高回聲后方無聲影，實(shí)質(zhì)回聲腫塊以上的膽管均呈不同程度的擴(kuò)張。
2．浸潤型 腫塊由膽管壁向膽管腔內(nèi)浸潤生長并充滿膽管腔，與膽管壁無分界。表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)端突然狹窄或截?cái)?，但無明顯腫塊。有的浸潤型膽管癌膽管壁增厚明顯，內(nèi)壁不整齊，膽管內(nèi)膽汁透聲差，呈低回聲樣改變，病變以上的膽管擴(kuò)張，有時(shí)伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶，肝門部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。
圖3-2-12 膽管癌
(二) 臨床意義 由于膽管呈狹窄的管道結(jié)構(gòu)，且肝外膽管受腸道氣體干擾影響，膽管癌的超聲診斷不如膽囊癌敏感，但超聲作為一種非介入性創(chuàng)傷性檢查方法，它能準(zhǔn)確鑒別阻塞性黃疸并確定梗阻部位，且在多數(shù)情況下能顯示膽管內(nèi)腫塊的形態(tài)特征，這些都將為術(shù)前診斷膽管癌提供了有價(jià)值的信息資料。
(三) 鑒別診斷 腫塊型膽管癌需與膽管結(jié)石、肝癌。和壺腹部癌或胰頭癌鑒別。強(qiáng)回聲后方是否伴有聲影是與膽管結(jié)石鑒別的要點(diǎn)。高位膽管癌與肝癌、下端膽管癌與壺腹部、胰頭癌主要是依靠相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)來作鑒別，浸潤型膽管癌應(yīng)與膽管炎、膽管良性狹窄鑒別。
第三節(jié) 胰腺疾病的超聲診斷
實(shí)時(shí)B型超聲、CT、MRI是無創(chuàng)顯示胰腺的影像學(xué)檢查，其中以超聲法最為經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，是目前常規(guī)檢查方法。胰腺超聲影像學(xué)檢查主要在于(1) 確定胰腺內(nèi)占位病變，并提供定性、定位診斷；(2) 了解胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及胰腺周圍有無積液，幫助臨床診斷胰腺炎及判斷胰腺炎治療效果。
正常胰腺聲像圖
一．胰腺形態(tài)
胰腺橫切面時(shí)，呈蝌蚪形、啞鈴形或臘腸形，邊界整齊、光滑，縱切時(shí)，胰頭呈橢圓形，胰體呈近似三角形，胰尾呈梭形或菱形。
二．胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)
胰腺內(nèi)部呈均勻性細(xì)小光點(diǎn)回聲，常稍強(qiáng)于肝臟回聲，主胰管可顯示，呈內(nèi)徑均勻、無飽滿感的管道結(jié)構(gòu)。
三．胰腺大小
胰腺大小多采用切線測(cè)量法，一般胰頭厚度小于2.5cm，胰體、胰尾小于2.0cm，主胰管內(nèi)徑1 ~ 2mm。
圖3-3-1 正常胰腺，橫切
圖3-3-2 正常胰腺，縱切
胰腺疾病超聲診斷
一．急性胰腺炎
(一) 聲像圖特征 胰腺彌漫性均勻性增大或局限性增大，形態(tài)飽滿，邊界常不清楚。胰腺內(nèi)部回聲明顯減低似無回聲暗區(qū)，主胰管顯示不清或輕度擴(kuò)張，如為壞死性胰腺炎常伴有胰腺周圍積液。
(二) 臨床意義 超聲根據(jù)聲像圖特征很容易診斷急性胰腺炎，但急性胰腺炎往往伴有胃腸道內(nèi)大量積氣，加之上腹部劇痛拒按，使胰腺顯示困難而影響超聲診斷。對(duì)于輕度水腫型胰腺炎因其聲像圖更接近正常而給超聲診斷帶來困難。
(三) 鑒別診斷 局限性腫大的急性胰腺炎需與胰腺癌鑒別。二者單從聲像圖很難作鑒別診斷，但結(jié)合病史及淀粉酶檢查可作出診斷。急性胰腺炎與胃穿孔、腸梗阻等急腹癥鑒別?？傮w來講，三者鑒別較難，但有時(shí)通過觀察膈下游離體、節(jié)段性腸腔積液及膽總管擴(kuò)張、結(jié)石來作鑒別診斷。
二．慢性胰腺炎
(一) 聲像圖特征 胰腺大小正常、輕度增大或縮小，胰腺邊界不整齊，內(nèi)部回聲多增強(qiáng)，分布不均勻，常有不規(guī)則低回聲或高回聲團(tuán)塊。主胰管呈囊狀或串珠狀擴(kuò)張。胰管內(nèi)有時(shí)有增強(qiáng)回聲，后方伴聲影，為胰管結(jié)石。如胰腺局部及周圍出現(xiàn)無回聲暗區(qū)表明有假性囊腫形成。
圖3-3-3 慢性胰腺炎 ，胰管擴(kuò)張伴結(jié)石
圖3-3-4 慢性胰腺炎 ，胰管擴(kuò)張伴結(jié)石
圖3-3-5 慢性胰腺炎 ，胰腺假性囊腫形成
(二) 臨床意義 超聲診斷慢性胰腺炎，特別是僅表現(xiàn)為胰腺回聲增強(qiáng)的慢性胰腺炎較為困難，但當(dāng)伴有胰管結(jié)石及擴(kuò)張時(shí)，則超聲診斷慢性胰腺炎的價(jià)值大為增高。
(三) 鑒別診斷 慢性胰腺炎主要是與胰腺癌鑒別。雖然二者常難以鑒別，但通過觀察腫塊邊界浸潤情況，肝、后腹膜有無轉(zhuǎn)移及動(dòng)態(tài)隨訪觀察腫塊變化情況，有部分還是可以鑒別診斷的。伴有假性囊腫形成的慢性胰腺炎常需鑒別囊腫的來源。
三．胰腺癌
(一) 聲像圖特征
1．在胰腺癌所在部位的胰腺內(nèi)出現(xiàn)低回聲腫塊，邊界不整齊，輪廓不清晰，腫瘤常向周圍組織呈蟹足樣浸潤。腫瘤較大時(shí)，癌瘤中心產(chǎn)生液化、壞死而呈混合性腫塊。
圖3-3-6 胰頭癌
圖3-3-7 胰體癌
圖3-3-8 胰尾癌
2．胰腺癌壓迫周圍臟器及血管，亦可壓迫膽管、胰管引起梗阻。如胰頭癌可使十二指腸曲擴(kuò)大，肝左葉受壓移位，向后擠壓下腔靜脈而使其變窄，遠(yuǎn)端則出現(xiàn)擴(kuò)張。壓迫膽總管時(shí)，可使膽總管遠(yuǎn)端肝總管、左右肝管、肝內(nèi)膽管、膽囊及主胰管擴(kuò)張。胰頸癌使門靜脈、腸系膜上靜脈受壓移位，胰體尾部癌使肝靜脈及腸系膜上動(dòng)脈移位，可壓迫胃、脾、左腎造影移位。
圖3-3-9 胰頭癌伴胰管擴(kuò)張
圖3-3-10 胰頭癌壓迫膽總管
圖3-3-11 胰頭癌壓迫腸系膜上動(dòng)脈
3．晚期胰腺癌，肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤，胰腺周圍、腹主動(dòng)脈旁出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大及腹水。
圖3-3-12 胰尾癌，肝轉(zhuǎn)移
(二) 臨床意義
超聲對(duì)于腫塊大于1cm并向胰腺外突出的胰腺癌診斷的正確率較高，但對(duì)于腫塊小于1cm且不向胰腺外突出的胰腺癌，尤其是胰腺鉤突癌、胰體、尾癌診斷的敏感性和特異性均較差。由于胰頭癌在整個(gè)胰腺癌中占3/4，故超聲可作為診斷及早期胰腺癌篩選的首選方法之一。
(三) 鑒別診斷
胰腺癌需與慢性胰腺炎、胰腺胰島細(xì)胞瘤及腹膜后腫塊鑒別。
第四節(jié) 脾臟疾病的超聲診斷
實(shí)時(shí)B型超聲檢查脾臟主要用于 (1) 測(cè)量脾臟大小，診斷脾臟腫大及了解腫大淋巴結(jié)；(2) 確定脾臟內(nèi)占位病變，并提供定性診斷。
一、超聲解剖概述
脾臟是人體最大的淋巴、儲(chǔ)血器官，位于左季肋區(qū)的后外方肋弓深處。脾表面分為臟面和膈面。副脾是指正常的脾臟以外，與正常脾臟結(jié)構(gòu)相似，功能相同的組織。
正常脾臟聲像圖
一．脾臟形態(tài)
脾臟在肋間斜切面時(shí)呈半月形，外側(cè)緣呈弧形，內(nèi)側(cè)緣內(nèi)陷，為脾門。脾包膜呈光滑的細(xì)帶狀回聲。
二．脾臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)
脾實(shí)質(zhì)呈低回聲，一般稍低于正常，分布均勻。
三．脾臟大小
脾臟肋間斜切面，脾臟長度，即脾下極最低點(diǎn)到上極最高點(diǎn)間的距離，正常值小于12cm。脾臟厚度測(cè)量脾門至外側(cè)緣弧形切線的連線，正常值小于4cm，脾門處脾靜脈內(nèi)徑小于0.8cm。
圖3-4-1正常脾臟聲像圖
圖3-4-2正常脾臟聲像圖，顯示脾臟正常血流分布
圖3-4-3正常脾臟，示脾切跡
脾臟疾病超聲診斷
一．脾臟腫大
(一) 在脾臟肋間斜切面時(shí)，當(dāng)脾臟厚度超過4cm或脾臟長度超過12cm時(shí)，即可診斷脾臟腫大。
圖3-4-4脾腫大
(二) 脾臟腫大程度判斷
1．輕度腫大 僅脾臟各徑線超過正常，而形態(tài)不變，脾下緣在左肋緣下2 ~ 3cm。
2．中度腫大 除脾各徑線明顯超過正常外，其形態(tài)亦有增大，脾下緣在左肋緣下3cm至平臍。
3．重度腫大 脾臟失去正常形態(tài)，脾門切跡消失，周圍臟器受壓移位，脾下緣超過臍孔水平，有時(shí)至盆腔。
(四) 臨床意義
超聲測(cè)量脾臟大小是診斷脾臟腫大的首選方法。
二、脾臟占位性病變
（一）脾臟囊腫
1、聲像圖特征：?jiǎn)渭冃阅夷[表現(xiàn)為脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或數(shù)個(gè)囊腫，壁薄光滑，透聲佳，后方回聲增強(qiáng)。多囊脾常合并腎、肝多囊性病變。假性囊腫多位于脾包膜下，內(nèi)有細(xì)光點(diǎn)或帶狀回聲，壁厚，可鈣化。包蟲囊腫表現(xiàn)為囊腫內(nèi)可見子囊及孫囊的無回聲區(qū)，可見頭節(jié)的線條狀強(qiáng)回聲。
圖3-4-5脾囊腫
圖3-4-6脾假性囊腫
2、臨床意義 超聲診斷脾囊腫具有極高的敏感性和特異性，故為首選的診斷方法。
（二）脾淋巴瘤
1、聲像圖特征：表現(xiàn)為局限性病灶時(shí)呈單個(gè)或多個(gè)，圓形散在極低回聲區(qū)，境界清楚。常為全身性淋巴瘤的一個(gè)表現(xiàn)。
圖3-4-7脾淋巴瘤
（三）脾血管瘤
聲像圖特征：與肝血管瘤相似，表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲團(tuán)塊無聲影，可見學(xué)管進(jìn)入，可見血竇。
圖3-4-8脾血管瘤
三、脾先天異常
1、無脾綜合癥：在脾區(qū)和其他部位不顯示脾臟。應(yīng)與脾萎縮、游走脾、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位鑒別。
2、副脾：除了正常位置的脾臟外，尚有一個(gè)或多個(gè)與脾臟結(jié)構(gòu)相似、功能相同的內(nèi)皮組織存在。好發(fā)于脾門、脾血管附近，大小不一。聲像圖表現(xiàn)為脾門附近呈近似圓形或橢圓形的實(shí)質(zhì)腫塊，邊界清晰，包膜光整，內(nèi)部為均勻細(xì)點(diǎn)狀回聲，回聲強(qiáng)度與脾相似，但與脾分界清楚、部分副脾有與脾門動(dòng)靜脈相通的血管分支。
圖3-4-9副脾
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