武警總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科主任，武警部隊眩暈病研究所所長，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。中國人民武裝警察部隊耳鼻咽喉-頭頸外科專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會第八、九屆委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會耳鼻喉科分會副會長，中國研究型醫(yī)院學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會首屆主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會首屆主任委員，北京醫(yī)學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)分會首屆主任委員，北京醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會副主任委員。?
眩暈性疾病是一大類常見病、多發(fā)病，又是疑難疾病，長期以來其診療水平在低層次徘徊，診斷不規(guī)范、治療不精準(zhǔn)，臨床常常以椎－基底動脈供血不足給予輸液對癥治療。近些年來，眩暈病的研究有了重要突破，成為多學(xué)科關(guān)注的熱點，出現(xiàn)了蓬勃發(fā)展的新局面。為此，筆者就國內(nèi)、外眩暈診療的新進(jìn)展加以介紹，并展望其發(fā)展方向，以期提高眩暈疾病的診療水平。
流行病學(xué)研究
一般情況 眩暈患病率20%~30%，年患病率5%，年發(fā)病率1.4%。Kerber等報道顯示，一般人群中12個月內(nèi)頭暈或平衡障礙的估計患病率為14.8%，其中女性63.9%，男性36.1%，平均51.6歲，以45~64歲年齡組患病率較高，且癥狀表現(xiàn)類型多種多樣，如表現(xiàn)為眩暈、頭暈、平衡障礙等。Mueleman等發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科門診主訴為眩暈的18歲以上成人患者2079例，平均56歲，男性33.8%，女性66.2%，其中周圍性眩暈占57.7%，非周圍性眩暈占42.3%。單希征新近發(fā)現(xiàn)，中國武警總醫(yī)院眩暈病研究所2011~2015年住院眩暈患者3920例，其中周圍性眩暈2852例，占72.7%；前庭中樞性眩暈531例，占13.6%；其他眩暈261例，占6.7%。
良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV) 又稱耳石癥。Kerber等發(fā)現(xiàn)，在3343萬多眩暈病例中，估計BPPV患者人數(shù)約為670萬例，占20.6%。Mueleman等報道的2468例眩暈患者中，BPPV占19.1%；Luscher等報道了丹麥3家耳鼻喉診所1034例連續(xù)眩暈病例的統(tǒng)計結(jié)果，其中男312例(30.2%)，女722例(69.8%)，中位年齡56歲，以60~69歲組最為多見。其中BPPV551例，占53.3%，也就是說一半的眩暈患者為BPPV。單希征報道，中國武警總醫(yī)院眩暈病研究所統(tǒng)計住院眩暈患者中，原發(fā)性和繼發(fā)性BPPV占43.6%。
梅尼埃病 長期以來被認(rèn)為是最常見的眩暈病。Bruderer等有關(guān)梅尼埃病的流行病學(xué)研究顯示，1993－2014年英國梅尼埃病的發(fā)病率呈明顯的下降趨勢。據(jù)估算，梅尼埃病總的年發(fā)病率為13.1/10萬，男性年發(fā)病率9.5/10萬，女性年發(fā)病率16.3/10萬，不同地域其發(fā)病率有一定的差別。就診時平均年齡(55.4±13.7)歲，80%的病例系40歲以后被診斷，女性65.4%，男性34.6%，梅尼埃病患者中抑郁、焦慮、睡眠性疾病、偏頭痛發(fā)生率較高。而耵聹栓塞、咽鼓管疾病、迷路炎、外耳道炎、中耳炎和耳硬化癥的發(fā)生率也均高于對照病例。
眩暈五大疾病群
雖然可引起眩暈的疾病多達(dá)一百余種，但最常見的眩暈疾病有5大疾病群，即BPPV、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛和突發(fā)聾伴眩暈。
BPPV 國際上對BPPV的研究經(jīng)歷了數(shù)十年，從癥狀的認(rèn)識和全面的臨床表現(xiàn)的研究，到發(fā)病機(jī)制和治療方法的研究，對這一疾病逐漸有了全面認(rèn)識，診療逐步走向規(guī)范化。筆者總結(jié)為三個里程碑式的突破：第一個突破是臨床認(rèn)識到BPPV是眩暈的第一大疾病群。過去一直認(rèn)為梅尼埃病發(fā)病最高，對BPPV即耳石癥這一疾病連許多醫(yī)師都不知道，而近幾年來一些普通民眾都知道了該病的存在，這是最重要的突破。第二個突破是其治療可以達(dá)到立竿見影的效果。BPPV是內(nèi)耳橢圓囊里管平衡功能的耳石器的碎片脫落到半規(guī)管里。半規(guī)管里是淋巴液，當(dāng)頭部位置變化時會使內(nèi)耳的平衡功能發(fā)生紊亂而引起位置性眩暈及惡心嘔吐。診斷和治療BPPV需要找到責(zé)任半規(guī)管。臨床上常把責(zé)任半規(guī)管放到刺激位，會產(chǎn)生特征性的眩暈和特異性的眼震以確診。確定責(zé)任半規(guī)管后，根據(jù)重力的原理將責(zé)任半規(guī)管變化位置，使耳石重新回到橢圓囊，患者眩暈馬上消失，立竿見影，這稱為手法復(fù)位。有經(jīng)驗的醫(yī)師可以達(dá)到90%的有效率。第三個突破是誕生了一種醫(yī)療設(shè)備，可在計算機(jī)輔助下完成定量、定位，快速的全自動化診斷和復(fù)位操作。這種設(shè)備可以清晰地觀察眼震變化，并進(jìn)行量化分析，對責(zé)任半規(guī)管的判斷達(dá)到精準(zhǔn)化。另外，可把臨床的經(jīng)驗總結(jié)分析，形成多種復(fù)位方案，達(dá)到更好的治療效果。中國的SＲM-4型BPPV診療系統(tǒng)已經(jīng)在近200家醫(yī)院得到應(yīng)用，為BPPV患者解除了病痛。關(guān)于難治性BPPV，通過SＲM-4重新設(shè)計個體化復(fù)位方案也多可得到治愈。半規(guī)管阻塞術(shù)幾乎已不用。
梅尼埃病 是一種致殘性疾病，反復(fù)發(fā)作的梅尼埃病可以使聽力喪失，因此要積極治療。梅尼埃病經(jīng)過調(diào)整生活狀態(tài)和藥物治療可以獲得較好的效果。如果非手術(shù)治療無效，可以采用手術(shù)治療，鼓膜切開置管術(shù)+激素沖洗鼓室是一個比較簡單的手術(shù)，可以用于聽力損失較小的患者，眩暈的短期控制率在70%以上。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，過去國內(nèi)、外專家對之應(yīng)用有些爭議，現(xiàn)在的觀念趨于一致，認(rèn)為這個手術(shù)是一個微創(chuàng)手術(shù)，不影響聽力，且不進(jìn)入顱內(nèi)，將內(nèi)淋巴囊區(qū)的骨板磨掉后就可以起到減壓作用，對眩暈的控制率達(dá)到80%以上；半規(guī)管阻塞術(shù)是一種新的手術(shù)治療手段，對眩暈的近期控制率達(dá)100%，遠(yuǎn)期控制率為95%，是一種較理想的手術(shù)治療方式，極少數(shù)患者會影響聽力，因此應(yīng)選擇聽力損失70dB以上患者，并強(qiáng)調(diào)三個半規(guī)管同時阻塞。
其他 前庭神經(jīng)炎多為一次發(fā)病，除眩暈癥狀外，可引起明顯的平衡功能障礙，強(qiáng)調(diào)盡早停用前庭抑制藥物和盡早進(jìn)行前庭功能康復(fù)訓(xùn)練。(2)前庭性偏頭痛是第四大眩暈疾病群，被診斷為該病的眩暈病例明顯增加。盡管國際巴拉尼協(xié)會制定了該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是其發(fā)病機(jī)理仍然不明，認(rèn)為其發(fā)病與神經(jīng)血管調(diào)節(jié)有關(guān)。目前該病以鈣離子拮抗藥等藥物治療為主。許多前庭性偏頭痛患者伴有運動病敏感性增加，即容易發(fā)生暈車、暈船、暈機(jī)等，筆者對之采用了前庭強(qiáng)刺激訓(xùn)練，取得了初步的效果。電極穴位刺激對頭痛有較好的療效，筆者用于治療前庭性偏頭痛也取得了初步的療效。(3)突發(fā)性聾伴眩暈。研究顯示，部分突發(fā)性聾伴眩暈患者其眩暈系由BPPV所致，因此，檢查確診后可予以復(fù)位治療。突發(fā)性聾伴眩暈可能會造成前庭功能的損害，因此也要重視前庭康復(fù)的問題。
頸性眩暈的新類型
頸性眩暈是一個有爭論的話題，該病至今沒有規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，德國慕尼黑大學(xué)臨床神經(jīng)學(xué)研究所及德國眩暈與平衡診療中心于2016年提出了頸性眩暈的新類型：急性頸痛患者頭部運動誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作。患者由于頸部疼痛，在迅速轉(zhuǎn)動頭部時，有明顯的周圍運動感或短暫的身體搖晃感，持續(xù)時間1s或數(shù)秒，感覺有頭飄、短暫的傾斜、旋轉(zhuǎn)或姿勢不穩(wěn)，發(fā)作頻率每天一至數(shù)次。認(rèn)為其產(chǎn)生的機(jī)制為：頸部疼痛導(dǎo)致頸部活動受限，使頭運動所產(chǎn)生的再傳入信息與其先前頭運動所產(chǎn)生的沖動程度的經(jīng)驗不匹配。因為頸部疼痛和僵硬，頭運動時間比預(yù)期的要短，產(chǎn)生了頭運動誘發(fā)的運動感覺整合失調(diào)而產(chǎn)生的頸性眩暈。
診療技術(shù)發(fā)展方向
走向規(guī)范化 眩暈性疾病長期存在診斷不準(zhǔn)確、治療不規(guī)范的問題，成為醫(yī)學(xué)診療領(lǐng)域的弱勢區(qū)域。近年來，眩暈相關(guān)臨床研究在國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域均引起了特別的關(guān)注，國際上對前庭基礎(chǔ)與臨床研究最有權(quán)威的巴拉尼協(xié)會(Barany Society)2006年啟動了前庭疾病國際分類工作。2009年首先完成了前庭癥狀的分類，前庭癥狀被分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀四類，并就每種前庭癥狀進(jìn)行了明確的定義。2015年完成了前庭綜合征分類，包括急性前庭綜合征、發(fā)作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征，每個綜合征又包含有多種疾病，這有利于臨床進(jìn)一步識別眩暈的種類。2012年發(fā)布了前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷上包括明確的和可能的前庭性偏頭痛兩類。由于前庭性偏頭痛的機(jī)制仍然不清楚，其臨床診斷仍需要進(jìn)一步的研究和認(rèn)識。巴拉尼協(xié)會和美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會及日本平衡研究協(xié)會和韓國平衡協(xié)會就梅尼埃病診斷達(dá)成了共識，于2015年發(fā)布了該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO也將在新版國際疾病分類中采用這一新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在2015年巴拉尼協(xié)會還發(fā)布了BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在2016年又發(fā)布了前庭陣發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在2017年則發(fā)布了持續(xù)性姿勢－感知性頭暈(PPPD)和雙側(cè)前庭病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。巴拉尼協(xié)會將繼續(xù)制定和發(fā)布其他眩暈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及指南，一系列的眩暈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南的發(fā)布將使眩暈的診療達(dá)到國際化的統(tǒng)一，具有重要的意義。
走向?qū)I(yè)化 眩暈性疾病分布在各個學(xué)科，具有邊緣性的特點，以中周圍性眩暈多見，其發(fā)生與內(nèi)耳疾病有關(guān)。但耳鼻喉科是一個手術(shù)科室，對眩暈重視不夠，許多眩暈患者不知道到耳鼻喉科看病。醫(yī)院又沒有眩暈?？圃O(shè)置，患者常常首先想到大腦會有什么問題，往往先去神經(jīng)科掛號看病，神經(jīng)科又對周圍性眩暈不夠了解，這就造成了眩暈患者常常輾轉(zhuǎn)于多個科室而仍然不能明確診斷，更難以獲得適當(dāng)?shù)闹委煛ｉT從事眩暈診療的醫(yī)師很少，這就使眩暈的整體診療水平較低。如何改變這一狀況?必須使眩暈的診療走向?qū)I(yè)化，也就是在醫(yī)院要建立眩暈病專科。在眩暈病專科建設(shè)上我國走在了前列，目前全國已經(jīng)建立了200多個眩暈診療中心，形成了一個學(xué)科牽頭、多個學(xué)科參與的診療模式，即MDT模式，使我國的眩暈診療水平得到了迅速提高。
我國的眩暈研究學(xué)術(shù)平臺已經(jīng)建成。2014年創(chuàng)立了三個眩暈學(xué)會，即北京醫(yī)學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)分會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會眩暈醫(yī)學(xué)專家委員會，眩暈醫(yī)學(xué)學(xué)科已經(jīng)誕生。眩暈規(guī)范化診療學(xué)習(xí)班和臨床學(xué)習(xí)班培養(yǎng)了大批的眩暈診療專業(yè)化人才，互聯(lián)網(wǎng)+眩暈形成了學(xué)術(shù)交流平臺和會診平臺。眩暈已經(jīng)成為多學(xué)科關(guān)注的熱點，其診療不斷地規(guī)范化，診療效果也在逐步提高。
展 望
臨床研究 眩暈的主要病因在頭部，有創(chuàng)試驗是不可取的，嚴(yán)格的檢查程序是發(fā)現(xiàn)的重要渠道。巴拉尼用水沖洗耳道時，患者出現(xiàn)眩暈，使他發(fā)現(xiàn)了內(nèi)耳的平衡功能而獲得諾貝爾獎?，F(xiàn)在有很多眩暈疾病的機(jī)制不清，比如前庭性偏頭痛，盡管有了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是怎樣發(fā)生的頭痛頭暈是不清楚的。梅尼埃病主要病理基礎(chǔ)是內(nèi)耳積水，但是積水是怎樣造成的，多年來大量的研究仍不能揭示其原理。但臨床會給予很多啟示，結(jié)合臨床的大數(shù)據(jù)分析是有效路徑。
基礎(chǔ)研究 梅尼埃病的內(nèi)淋巴積水，影像學(xué)還不能作為直接的診斷依據(jù)，CT、MＲI仍不能達(dá)到有效的判定。BPPV的耳石理論，沒有影像學(xué)的依據(jù)，只是理論上的推測。而現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)會不斷揭示疾病的原理，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，基礎(chǔ)研究將對眩暈性疾病的原理予以突破，更好地指導(dǎo)臨床。
中、西醫(yī)結(jié)合思路 在沒有揭示疾病原理時，應(yīng)該重視治療學(xué)，以解決問題為主。中醫(yī)學(xué)是另外一個理論體系，從宏觀的角度和全身的角度來認(rèn)識問題，對眩暈疾病積累了豐富的診治經(jīng)驗，眩暈是最適合中西醫(yī)結(jié)合治療的綜合征。如前庭性偏頭痛和良性復(fù)發(fā)性眩暈，以及兒童良性眩暈等多種眩暈疾病，以中、西醫(yī)結(jié)合的方法取得了較好的治療效果，這也是筆者努力的方向。
總之，眩暈性疾病已得到多個學(xué)科的重視，并已成為研究的熱點。近年來已經(jīng)取得了矚目的成績，眩暈的診療水平正在迅速提高，尤其是眩暈學(xué)科的誕生和診療的MDT(multidisiplinary team)模式將會進(jìn)一步推進(jìn)眩暈診療的規(guī)范化。臨床研究、基礎(chǔ)研究與現(xiàn)代科學(xué)的結(jié)合，以及中、西醫(yī)結(jié)合診療思路將會使眩暈疾病的診療和全面發(fā)展迎來新的局面，眩暈診治水平也將會全面提高。?
