近年來雖對遺傳問題
自從93年美國多中心糖尿病控制和并發(fā)癥臨床研究（DCCT）結(jié)果發(fā)表以來
具體防治措施如下：
?。ㄒ唬┬麄鹘逃?/strong> 由于約有半數(shù)以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微常不能及時(shí)確診和得到防治因而要大力開展糖尿病宣傳教育讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食運(yùn)動用藥和尿糖血糖監(jiān)測等基本措施的綜合治療原則配合醫(yī)務(wù)人員提高控制質(zhì)量；讓＞50歲的對象尤其是前述高危對象每年做一次餐后2小時(shí)的血糖篩選檢查使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治
教育內(nèi)容中尚需包括長期堅(jiān)持飲食治療的重要意義
教育活動可采用開學(xué)習(xí)班
?。ǘ╋嬍持委?/strong> 適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)對于年長體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例尤其是血漿胰島素空腹時(shí)及餐后不低者往往為治療本病的主要療法對于重癥或幼年型（Ⅰ型）或脆性型病者除藥物治療外更宜嚴(yán)格控制飲食飲食中必須含有足夠營養(yǎng)料及適當(dāng)?shù)奶?div id="fu8ihs5fyo3" class='imgcenter'>
1.按病人年齡
表1 男性理想體重（kg）
| 年齡 (歲) | 身高(cm) | ||||||||||
| 140 | 144 | 148 | 152 | 156 | 160 | 164 | 168 | 172 | 176 | 180 | |
| 15 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 47 | 48 | 50 | 53 | 55 | 58 |
| 17 | 44 | 44 | 45 | 47 | 48 | 49 | 51 | 53 | 55 | 58 | 61 |
| 19 | 45 | 46 | 47 | 49 | 50 | 51 | 53 | 55 | 57 | 60 | 67 |
| 21 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 59 | 61 | 64 |
| 23 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 59 | 62 | 65 |
| 25 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 54 | 56 | 58 | 60 | 62 | 66 |
| 27 | 48 | 49 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 |
| 29 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 |
| 31 | 49 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 59 | 61 | 64 | 67 |
| 33 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 59 | 62 | 64 | 67 |
| 35 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 62 | 65 | 68 |
| 37 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 58 | 60 | 62 | 65 | 68 |
| 39 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 59 | 60 | 63 | 65 | 69 |
| 41 | 51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 43 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 45 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 58 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 47 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 58 | 60 | 62 | 64 | 66 | 70 |
| 49 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
| 51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
| 53 | 52 | 53 | 54 | 56 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
| 55 | 52 | 53 | 54 | 55 | 57 | 58 | 60 | 62 | 64 | 67 | 70 |
| 57 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 58 | 59 | 61 | 64 | 66 | 69 |
| 59 | 52 | 53 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 61 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 63 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 65 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 67 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 69 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 71 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 73 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
| 75 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 57 | 59 | 61 | 63 | 66 | 69 |
表1續(xù) 女性理想體重（kg）
| 年齡 (歲) | 身高(cm) | ||||||||||
| 140 | 144 | 148 | 152 | 156 | 160 | 164 | 168 | 172 | 176 | 180 | |
| 15 | 38 | 29 | 40 | 42 | 44 | 45 | 48 | 51 | 54 | 58 | 64 |
| 17 | 42 | 43 | 44 | 46 | 47 | 49 | 52 | 54 | 58 | 62 | 67 |
| 19 | 43 | 44 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 56 | 59 | 63 | 69 |
| 21 | 43 | 45 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 56 | 59 | 64 | 69 |
| 23 | 44 | 45 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 56 | 59 | 64 | 69 |
| 25 | 44 | 45 | 46 | 48 | 49 | 51 | 54 | 56 | 60 | 64 | 69 |
| 27 | 45 | 46 | 47 | 48 | 50 | 52 | 54 | 57 | 60 | 65 | 70 |
| 29 | 45 | 46 | 47 | 49 | 51 | 53 | 55 | 58 | 61 | 65 | 71 |
| 31 | 46 | 47 | 48 | 49 | 51 | 53 | 55 | 58 | 61 | 66 | 71 |
| 33 | 46 | 47 | 48 | 50 | 51 | 53 | 56 | 58 | 62 | 66 | 72 |
| 35 | 46 | 48 | 49 | 50 | 52 | 54 | 56 | 59 | 62 | 67 | 72 |
| 37 | 47 | 48 | 49 | 51 | 53 | 55 | 57 | 60 | 63 | 67 | 73 |
| 39 | 48 | 49 | 50 | 52 | 53 | 55 | 58 | 60 | 64 | 68 | 73 |
| 41 | 48 | 50 | 41 | 52 | 54 | 56 | 58 | 61 | 64 | 69 | 74 |
| 43 | 49 | 50 | 41 | 53 | 55 | 56 | 59 | 62 | 65 | 69 | 75 |
| 45 | 49 | 50 | 52 | 53 | 55 | 57 | 59 | 62 | 65 | 69 | 75 |
| 47 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 57 | 59 | 62 | 65 | 70 | 75 |
| 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55 | 57 | 59 | 62 | 66 | 70 | 75 |
| 51 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 66 | 70 | 75 |
| 53 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 | 70 | 76 |
| 55 | 51 | 52 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 | 71 | 76 |
| 57 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 63 | 67 | 71 | 76 |
| 59 | 51 | 52 | 53 | 55 | 56 | 58 | 60 | 63 | 67 | 71 | 76 |
| 61 | 50 | 51 | 53 | 54 | 56 | 58 | 60 | 63 | 66 | 70 | 76 |
| 63 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 66 | 70 | 75 |
| 65 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
| 67 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
| 69 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
| 71 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
| 73 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
| 75 | 50 | 51 | 52 | 54 | 55 | 57 | 60 | 62 | 65 | 70 | 75 |
或應(yīng)用簡單公式算出標(biāo)準(zhǔn)體：
標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105
2.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)
3.食物中糖
⑴蛋白質(zhì)按成人每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g(平均1.0g)計(jì)算
⑵從總熱量減去蛋白質(zhì)所供熱量為糖及脂肪的熱量
4.熱量分布 三餐熱量分布大概為1/5
5.隨訪時(shí)調(diào)整 在長期療程中宜根據(jù)尿糖
6.粗纖維飲食 可減慢糖等吸收
| 食 物 | 醣(g/100g) | 蛋白質(zhì)(g/100g) | 脂肪(g/100g) |
| 中白燦米 | 77 | 7.8 | 1.2 |
| 中白粳米 | 78 | 6.7 | 0.9 |
| 小米 | 77 | 9.7 | 1.7 |
| 精白小麥粉 | 78 | 7.2 | 1.3 |
| 小麥粉（富強(qiáng)粉） | 75 | 9.4 | 1.3 |
| 小麥粉（標(biāo)準(zhǔn)粉） | 74 | 9.9 | 1.8 |
| 麥麩 | 56 | 13.9 | 1.2 |
| 秫米（高粱米） | 77 | 8.2 | 2.2 |
| 玉蜀黍 | 73 | 8.5 | 4.3 |
| 米飯（標(biāo)準(zhǔn)米） | 27 | 2.8 | 0.5 |
| 面條 | 57 | 7.4 | 1.4 |
| 饅頭（八一粉） | 49 | 6.1 | 0.2 |
| 麥片 | 68 | 14.0 | 7.0 |
| 小米粥 | 7 | 0.9 | 0.2 |
| 黃豆 | 25 | 36.3 | 18.4 |
| 蠶豆 | 48 | 29.4 | 1.8 |
| 豆腐 | 3 | 4.7 | 1.3 |
| 豆腐干 | 7 | 18.8 | 7.6 |
| 豆?jié){ | 4 | 6.8 | 0.8 |
| 黃豆芽 | 7 | 11.5 | 2.0 |
| 綠豆芽 | 4 | 3.2 | 0.1 |
| 發(fā)芽蠶豆 | 19 | 13.0 | 0.8 |
| 粉皮（干） | 88 | 0.6 | 0.2 |
| 粉條 | 85.0 | 0.3 | 0 |
| 鮮青豆 | 7.0 | 13.6 | 5.7 |
| 甜薯 | 29.0 | 2.3 | 0.2 |
| 馬鈴薯 | 16.0 | 1.9 | 0.7 |
| 芋頭 | 17.0 | 2.2 | 0.1 |
| 白蘿卜 | 6.0 | 0.6 | 0 |
| 洋蔥頭 | 8.0 | 1.8 | 0 |
| 菜類 | 2～4 | 2.0 | 0.1～0.3 |
| 瓜類 | 2～6 | 0.4～1.5 | 0.1～0.3 |
| 花生（生） | 22 | 26.2 | 39.2 |
| 瘦豬肉 | 1.1 | 16.7 | 28.8 |
| 瘦牛肉 | 1.7 | 20.2 | 6.2 |
| 瘦羊肉 | 0.5 | 17.3 | 13.6 |
| 雞 | 0 | 23.3 | 1.2 |
| 鴨 | 0.1 | 16.5 | 7.5 |
| 雞蛋 | 0.5 | 14.8 | 11.6 |
| 大黃魚（鮮） | 1 | 17.6 | 0.8 |
| 帶魚 | 1 | 18.1 | 7.1 |
| 河魚類 | 1～0.1 | 13.0～19.5 | 1.1～5.2 |
| 河蝦 | 0 | 17.5 | 0.6 |
| 牛奶 | 6 | 3.1 | 3.5 |
| 豬肝 | 3 | 20.1 | 4.0 |
| 豬血 | 0.1 | 1.3 | 0.2 |
?。ㄕ?963年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院營養(yǎng)衛(wèi)生研究所編《食物成分表》）
（三）運(yùn)動鍛煉 參加適當(dāng)?shù)奈膴驶顒?div id="fu8ihs5fyo3" class='imgcenter'>
經(jīng)醫(yī)師鑒定
（四）藥物治療
口服抗糖尿病藥物
近年來有迅速的發(fā)展
在上述抗糖尿病藥物中
1.磺酰脲類 此組藥物有多種
表3 常用口服抗糖尿病藥分類及特性
| 藥 名 | 每片重量 （mg） | 劑量范圍 （mg/d） | 藥效時(shí)間 （h） | 服藥將數(shù)每日 | 作用時(shí)間（h） | ||||
| 開始 | 最強(qiáng) | 持續(xù) | |||||||
| 磺酰脲類 | 第一代 | 甲苯磺丁脲(D-860) | 500 | 500～3000 | 6～8 | 2～3 | 0.5 | 4～6 | 6～12 |
| 醋磺已脲 | 500 | 500～1500 | 4～11 | 1～2 | 1～2 | 3 | 12～18 | ||
| 妥拉脲 | 250 | 100～1000 | 7 | 1～2 | 4～6 | 4～8 | 12～14 | ||
| 第二代 | 格列本脲(優(yōu)降糖) | 2.5 5 | 2.5～20 | 10～15 | 1～2 | 0.5 | 2～6 | 16～24 | |
| 格列齊特(達(dá)美康) | 80 | 80～240 | 12 | 1～2 | 5 | 12～24 | |||
| 格列吡嗪(美吡達(dá)或優(yōu)噠靈) | 5 | 2.5～30 | 3～6 | 1～2 | 1 | 1.5～2 | 12～24 | ||
| 格列喹酮(糖適平) | 30 | 30～180 | 1～2 | 8 | |||||
| 雙胍類 | 苯乙福明(降糖靈) | 25 50 | 25～100 | 6～7 | 1～3 | ||||
| 甲福明(二甲雙胍) | 250 | 500～2000 | 5～6 | 2～3 | 2 | 3～4 | |||
| α葡萄苷酶抑制劑 | 阿卡波糖(拜糖平) | 50 | 100～300 | 2～3 | |||||
磺酰脲類的降血糖作用機(jī)理可分胰內(nèi)胰外兩部分：
?、乓葍?nèi)刺激β細(xì)胞釋放胰島素
?、埔韧鈴?qiáng)化胰島素與其受體結(jié)合促進(jìn)糖的利用：實(shí)際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及（或受體后缺陷）
類的主要適應(yīng)證是單用飲食治療和適當(dāng)運(yùn)動鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰島素需要量在30單位以下者；對胰島素不敏感的患者可試聯(lián)合類藥物
某些藥物因減弱葡萄糖異生
在應(yīng)用藥物時(shí)
2.雙胍類 臨床應(yīng)用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二種
雙胍類適應(yīng)證：輕型
禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者
雙胍類的作用機(jī)理 對正常人并無降血糖作用
3.α-葡糖苷酶抑制劑 主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內(nèi)的α-葡糖苷酶
本類藥物主要副反應(yīng)為脹氣
原來已有胃腸道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜應(yīng)用本藥
口服藥中的胰島素增敏劑
胰島素
胰島素可防治急性并發(fā)癥
1.適應(yīng)證 凡Ⅰ型病者尤其是青少年
2.胰島素制劑分類 根據(jù)胰島素作用快慢及長短可分為三類
表4 各種胰島素作用時(shí)間
| 作用類別 | 胰島素類型 | 注射途徑 | 胰島素注射后作用時(shí)間(h) | 注射時(shí)間 | ||
| 開始 | 最強(qiáng) | 持續(xù) | ||||
| 快(短) | 正規(guī)胰島素(Regular insulin,RI) | 皮下靜脈 | ½～1 即刻 | 2～4 ½ | 6～8 2 | 餐前1/2h |
| 鋅結(jié)晶胰島素(Crystalline zincinsulin,CZI) | 皮下靜脈 | ½～1 即刻 | 4～6 ½ | 6～8 2 | 餐前1/2h | |
| 半慢胰島素鋅懸液(Semilente insulin) | 皮下靜脈 | 即刻 | 2～6 | 12～16 | 餐前1/2h | |
| 中效 | 慢胰島素鋅懸液(Lente insulin) | 皮下 | 2 | 6～12 | 18～24 | 早餐或加晚餐前1h |
| 2∶1胰島素混合劑(正規(guī)胰島素2 | 皮下 | 4 | 12～16 | 24～36 | 同上 | |
| 中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH) | 皮下 | 3～4 | 8～12 | 18～24 | 同上 | |
| 慢(長) | 特慢胰島素鋅懸液(Ultralente insulin) | 皮下 | 16～18 | 30～36 | 早餐或晚餐前1h | |
| 魚精蛋白鋅胰島素(Protamine Zinc insulin,PZI) | 皮下 | 3～4 | 14～20 | 24～36 | 同上 | |
在本類藥物中優(yōu)降糖作用快而強(qiáng)
原來已取得滿意結(jié)果
注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之簡稱
2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液
3.表中時(shí)間
3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時(shí)必須密切結(jié)合病情考慮
4.胰島素劑量 必須個別化
凡符合胰島素應(yīng)用適應(yīng)證的Ⅰ型和Ⅱ型患者
強(qiáng)化胰島素治療或在Ⅱ型中應(yīng)用胰島素時(shí)均要注意低血糖反應(yīng)和低血糖后的反應(yīng)性高血糖（Somogyi現(xiàn)象）360docimg_524_夜間以血糖儀多次監(jiān)測血糖有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖反應(yīng)和高血糖的原因360docimg_525_采用強(qiáng)化治療須有自我血糖監(jiān)測及密切觀察360docimg_526_以便及時(shí)調(diào)整飲食和胰島素劑量360docimg_527_嚴(yán)格控制高血糖360docimg_528_防止發(fā)生低血糖360docimg_529_以免因劑量過大發(fā)生肥胖360docimg_530_
胰島素泵應(yīng)用可調(diào)程序微型電子計(jì)算機(jī)控制速效胰島素皮下輸注360docimg_531_模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)食時(shí)的脈沖式釋放360docimg_532_均可通過設(shè)置計(jì)算機(jī)程序來控制360docimg_533_使血糖較強(qiáng)化治療更接近生理水平360docimg_534_對某些Ⅰ型患者可以使用360docimg_535_由于微型計(jì)算機(jī)的工藝以及專用的胰島素制劑有待改進(jìn)360docimg_536_在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用360docimg_537_
晚近360docimg_538_又有胰島素注射筆進(jìn)入臨床應(yīng)用360docimg_539_匹配專用的胰島素制劑360docimg_540_定量正確360docimg_541_注射方便360docimg_542_對老年患者和視力差的患者尤為方便360docimg_543_
5.胰島素反應(yīng) 有全身及局部反應(yīng)兩類360docimg_544_全身反應(yīng)有：
?、诺脱欠磻?yīng)：最常見360docimg_545_多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型360docimg_546_特別是消瘦者360docimg_547_一般由于體力活動運(yùn)動太多360docimg_548_偶或飲食太少360docimg_549_減量360docimg_550_失時(shí)或劑量過大360docimg_551_癥狀有饑餓感360docimg_552_頭暈360docimg_553_軟弱360docimg_554_出汗360docimg_555_出悸360docimg_556_甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀360docimg_557_如定向失常360docimg_558_煩躁不安360docimg_559_語無倫次360docimg_560_哭笑無常360docimg_561_有時(shí)可更嚴(yán)重360docimg_562_甚而昏厥360docimg_563_抽搦360docimg_564_狀似癲癇360docimg_565_昏迷不醒360docimg_566_以致死亡360docimg_567_治程中應(yīng)教會病人熟知此反應(yīng)而隨時(shí)提高警惕360docimg_568_及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解360docimg_569_較重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上360docimg_570_繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài)；有時(shí)可先注胰高血糖素360docimg_571_每次皮下或肌肉1mg360docimg_572_如低血糖反應(yīng)歷時(shí)較久而嚴(yán)重者還可采用氫化可的松360docimg_573_每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴360docimg_574_當(dāng)?shù)脱欠磻?yīng)恢復(fù)后必須謹(jǐn)慎估計(jì)下次劑量360docimg_575_分析病情360docimg_576_以防再發(fā)360docimg_577_在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細(xì)胞及腎上腺可發(fā)生反應(yīng)性高血糖（Somogyi效應(yīng)）360docimg_578_由此常導(dǎo)致脆性型360docimg_579_必須盡量避免360docimg_580_
?、七^敏反應(yīng)：少數(shù)病人有過敏反應(yīng)360docimg_581_如蕁麻疹360docimg_582_血管神經(jīng)性水腫360docimg_583_紫癜360docimg_584_極個別有過敏性休克360docimg_585_此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致360docimg_586_輕者可治以抗組胺類藥物360docimg_587_重者須調(diào)換高純度制劑如單組分人胰島素360docimg_588_由于其氨基酸序列與內(nèi)源性胰島素相同360docimg_589_且所含雜質(zhì)極少360docimg_590_引起過敏極罕見360docimg_591_或可改用口服藥360docimg_592_必需時(shí)還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理360docimg_593_
?、且葝u素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉360docimg_594_細(xì)胞中葡萄糖減少360docimg_595_控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫360docimg_596_可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)360docimg_597_稱為胰島素水腫360docimg_598_
⑷屈光失常：胰島素治程中有時(shí)病人感視力模糊360docimg_599_由于治療時(shí)血糖迅速下降360docimg_600_影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓360docimg_601_使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降360docimg_602_發(fā)生遠(yuǎn)視360docimg_603_但此屬暫時(shí)性變化360docimg_604_一般隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失360docimg_605_不致發(fā)生永久性改變360docimg_606_此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者360docimg_607_
局部反應(yīng)有：①注射局部皮膚紅腫360docimg_608_發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生360docimg_609_多見于NPH或PZI初治期數(shù)周內(nèi)360docimg_610_由于含有蛋白質(zhì)等雜質(zhì)所致360docimg_611_改變注意部位后可自行消失360docimg_612_不影響療效360docimg_613_②皮下脂肪萎縮或增生360docimg_614_脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失360docimg_615_多見于女青年及小兒大腿360docimg_616_腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊360docimg_617_多見于男性臀部等注射部位360docimg_618_有時(shí)呈麻木刺痛360docimg_619_可影響吸收360docimg_620_須更換注射部位而保證治療360docimg_621_
6.胰島素抗藥性 很少數(shù)病者有胰島素抗藥性360docimg_622_每日胰島素需要量超過200U360docimg_623_歷時(shí)48小時(shí)以上360docimg_624_同時(shí)無酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性360docimg_625_此組不包括肥胖360docimg_626_感染360docimg_627_肝病360docimg_628_血色病360docimg_629_白血病360docimg_630_類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎360docimg_631_脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性360docimg_632_據(jù)近年來多方面研究360docimg_633_大多認(rèn)為此種抗藥性屬胰島素免疫反應(yīng)360docimg_634_由于注射胰島素后血液中產(chǎn)生抗胰島素抗體360docimg_635_一般屬IgG類360docimg_636_尤以牛胰島素易于產(chǎn)生360docimg_637_因而360docimg_638_此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆360docimg_639_
處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產(chǎn)生360docimg_640_緩解抗藥性；②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯(lián)合；③在抗體濃度明顯增高的患者360docimg_641_必要時(shí)可試服強(qiáng)的松360docimg_642_30mg～40mg/d360docimg_643_分3次服360docimg_644_大多也可于1～2周內(nèi)使胰島素劑量明顯減少360docimg_645_見效后漸減360docimg_646_停強(qiáng)的松360docimg_647_治程中360docimg_648_須密切觀察病情和血糖360docimg_649_以免在抗藥性消退時(shí)發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重的低血糖癥360docimg_650_
胰腺部分移植及胰島移植的研究已開始多年360docimg_651_前者國外開展較多360docimg_652_已試用于臨床而初見成效；后者國外動物實(shí)驗(yàn)較多成就360docimg_653_國內(nèi)已試用于臨床360docimg_654_但每例約需8～10個活胎兒胰臟360docimg_655_大都僅能減少胰島素注射量360docimg_656_長期療效360docimg_657_尚待觀察360docimg_658_排異反應(yīng)等問題尚待解決360docimg_659_
臨床選用藥物原則
臨床選用抗糖尿病藥物要合理360docimg_660_Ⅰ型糖尿病患者于確診后應(yīng)立即應(yīng)用以胰島素為主的治療360docimg_661_同時(shí)予以飲食療法360docimg_662_口服藥僅作輔助治療360docimg_663_Ⅱ型患者于確診后360docimg_664_如無急性感染360docimg_665_大手術(shù)前360docimg_666_應(yīng)先予以飲食治療360docimg_667_特別在超重或肥胖患者360docimg_668_在病情允許下尚應(yīng)鼓勵開展體育活動360docimg_669_經(jīng)過1個月的觀察和復(fù)查360docimg_670_如血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)360docimg_671_才考慮加用抗糖尿病口服藥360docimg_672_必要時(shí)胰島素360docimg_673_
早期輕360docimg_674_中度Ⅱ型患者360docimg_675_臨床少有或無癥狀360docimg_676_常伴肥胖360docimg_677_一般僅有餐后高血糖或空腹高血糖360docimg_678_這類患者胰島素分泌功能尚無障礙或障礙輕微360docimg_679_主要是呈現(xiàn)胰島素抵抗360docimg_680_首選藥物宜為甲福明或阿卡波糖360docimg_681_
中度患者除胰島素抵抗外360docimg_682_已有一定的胰島素分泌障礙360docimg_683_空腹血糖常超過10mmol/L360docimg_684_足量甲福明或（和）阿卡波糖不能滿意控制高血糖時(shí)360docimg_685_可以聯(lián)合應(yīng)用磺酰脲類藥中的一種360docimg_686_
重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙360docimg_687_常伴有消瘦360docimg_688_葡萄糖刺激后的胰島素或C-肽反應(yīng)性低或無360docimg_689_盡量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯(lián)用360docimg_690_仍不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)360docimg_691_需在口服藥基礎(chǔ)上加用小劑量（12～20U/d）中效胰島素睡前或早餐前360docimg_692_
在控制高血糖時(shí)360docimg_693_雖應(yīng)避免出現(xiàn)高胰島素血癥360docimg_694_然而當(dāng)口服藥不能達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)360docimg_695_應(yīng)以消除高血糖癥的毒性作用為重360docimg_696_及時(shí)應(yīng)用胰島素360docimg_697_以免延誤病情360docimg_698_
糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)
癥狀好轉(zhuǎn)360docimg_699_體重恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)上的5%以內(nèi)360docimg_700_勞動力恢復(fù)正常360docimg_701_要求化驗(yàn)等指標(biāo)達(dá)到理想控制見表6360docimg_702_
表5 糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)
| 理想控制 | 較好控制 | 控制差 | |
| 1.血漿葡萄糖（真糖法） | |||
| 空腹（mmol/L） | ＜6.0 | 6.0～7.8 | ＞7.8 |
| 餐后2h（mmol/L） | ＜8.0 | 8.0～10.0 | ＞10 |
| 2.HbAic（%） | ＜7.0 | 7.0～9.0 | ＞9.0 |
| 3.血脂 | |||
| 總膽固醇（mmol/L） | ＜5.2 | ＜6.0 | ＞6.0 |
| HDL-Ch（mmol/L） | ＞1.1 | ＜1.1 | ＜0.9 |
| 甘油三酯（mmol/L） | ＜1.3 | ＜1.7 | ＞1.7 |
| 4.血壓kPa（mmHg） | ＜18.7/12.0(＜140/90) | ＜21.3/12.7(＜160/95) | ＜21.3/12.7(＞160/95) |
| 5.BM1（kg/m2） | 男＜25 | 男＜27 | 男＞27 |
| 女＜24 | 女＜26 | 女＞26 | |
注：國內(nèi)飲食條件下血膽固醇正常范圍110～200360docimg_703_高限230mg/dl
血甘油三酯正常范圍20～110360docimg_704_高限130mg/dl
從舊單位轉(zhuǎn)化為法定單位：葡萄糖（mg/dl）/18.02360docimg_705_得mmol/L數(shù)；膽固醇（mg/dl）/38.67360docimg_706_得mmol/L數(shù)；甘油三酯（mg/dl）/88.54360docimg_707_得mmol/L數(shù)
（五）慢性并發(fā)癥防治原則 此系臨床上重要而復(fù)雜問題360docimg_708_重點(diǎn)將處理原則概述如下：
1.心血管病變 除嚴(yán)格控制糖尿病且必須長期堅(jiān)持貫徹外360docimg_709_應(yīng)及早處理各種心血管問題360docimg_710_高血壓頗常見360docimg_711_采用藥物時(shí)應(yīng)注意有否影響糖360docimg_712_脂肪360docimg_713_鉀360docimg_714_鈣360docimg_715_鈉等代謝360docimg_716_如失鉀性利尿劑（噻嗪類）和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進(jìn)入β細(xì)胞而抑制胰島素釋放360docimg_717_以致血糖升高；保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）可抑制醛固酮分泌而排鉀減少360docimg_718_在腎功能不全伴高血壓者易發(fā)生血鉀過高而影響心功能360docimg_719_有時(shí)可引起嚴(yán)重后果；β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀360docimg_720_提高血甘油三酯360docimg_721_降低HDL2-ch360docimg_722_非選擇性者還可延遲低血糖癥恢復(fù)；不少降壓藥還可引起體位性低血壓360docimg_723_陽瘺360docimg_724_有此類并發(fā)癥者尤須注意避免360docimg_725_有急性心肌梗塞360docimg_726_心力衰竭或腦血管意外者易誘發(fā)酮癥360docimg_727_應(yīng)采用短（快）效類胰島素一日分次注射360docimg_728_劑量宜偏小360docimg_729_以免發(fā)生低血糖癥時(shí)再誘發(fā)心肌梗塞360docimg_730_但酮癥也可誘發(fā)上述心腦腎并發(fā)癥360docimg_731_必須注意360docimg_732_近年來還發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病在嚴(yán)重心力衰竭及心律不齊發(fā)生前僅有T波低平倒置360docimg_733_應(yīng)及早嚴(yán)格控制糖尿病和高血壓360docimg_734_應(yīng)用輔酶Ｑ10和第二代鈣離子通道阻滯劑等360docimg_735_1-肉堿可改善心肌功能360docimg_736_也可試用360docimg_737_
2.腎臟病變 及早控制糖尿病360docimg_738_早期病變可以逆轉(zhuǎn)360docimg_739_對于腎臟病變早期階段360docimg_740_微量白蛋白尿期360docimg_741_不論有無高血壓360docimg_742_使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少360docimg_743_根據(jù)血壓360docimg_744_卡托普利（captopril）12.5～25mg360docimg_745_2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg360docimg_746_1～2次/d不等360docimg_747_除尿白蛋白外360docimg_748_尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿內(nèi)皮素排泄量均有明顯降低360docimg_749_這主要由于ACEI對腎小單位的循環(huán)有獨(dú)特的作用360docimg_750_擴(kuò)張出球小動脈甚于入球小動脈360docimg_751_以致減低小球內(nèi)壓力360docimg_752_減少蛋白濾出360docimg_753_目前ACEI已廣泛應(yīng)用于早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者360docimg_754_尤其在前者獲得滿意的效果360docimg_755_必須同時(shí)嚴(yán)格控制高血壓也有利于控制腎病360docimg_756_宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時(shí)應(yīng)采用透析療法360docimg_757_以腹膜透析較安全360docimg_758_終末期可作腎移植360docimg_759_
3.神經(jīng)病變 早期控制糖尿病運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常360docimg_760_但感覺神經(jīng)療效較差360docimg_761_以往試用維生素B族360docimg_762_B12360docimg_763_B6360docimg_764_B1360docimg_765_B2360docimg_766_NAA等療效可疑360docimg_767_有神經(jīng)痛者可試用卡馬西平（carbamazepine360docimg_768_tegratol）每片0.2g360docimg_769_3次/d360docimg_770_可暫時(shí)止痛360docimg_771_也可用阿米替林（amitriptyline )每晚30～50mg可有效360docimg_772_氟奮乃靜（fluphenazine）0.5～2.0mg360docimg_773_2～3次/d360docimg_774_可與阿米替林合用360docimg_775_近年來還試用肌醇片360docimg_776_2g/d分2次口服360docimg_777_或用醛糖還原酶抑制劑（aldose reductase inhibitor）索比尼爾（sorbinil）360docimg_778_托瑞司他（tolrestat）360docimg_779_statil等360docimg_780_或用甲基維生素B12（methylcobalamine）治療取得療效360docimg_781_后二者尚在研究中360docimg_782_我院治糖尿病病人慢性腹瀉360docimg_783_采用針刺肺360docimg_784_脾360docimg_785_腎360docimg_786_胰俞360docimg_787_太溪360docimg_788_公孫并灸天樞與足三里而獲良效360docimg_789_近國外也有用地西泮治肌痙攣360docimg_790_米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛360docimg_791_還可與氟奮乃靜合用360docimg_792_
4.視網(wǎng)膜病變 基本治療為及早控制糖尿病360docimg_793_出血時(shí)及有滲出者可試用氯貝特（clofibrate,atromids）360docimg_794_2g/d360docimg_795_約有43.5%視力好轉(zhuǎn)360docimg_796_15%膽固醇下降360docimg_797_有血小板凝聚者可試以阿司匹林360docimg_798_但療效可疑360docimg_799_近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內(nèi)障及眼底病變而獲效者360docimg_800_除藥物治療外360docimg_801_近年來尚有光凝療法(photocoagulation）360docimg_802_采用激光燒灼糖尿病性微血管瘤360docimg_803_使視網(wǎng)膜出血者止血360docimg_804_玻璃體中新生血管破壞360docimg_805_消除視網(wǎng)膜水腫及毛細(xì)血管中微栓塞發(fā)生360docimg_806_從而減少出血及膠質(zhì)纖維增生360docimg_807_激光療法可分灶性及廣泛性兩種360docimg_808_視病情需要而選擇360docimg_809_為了去除玻璃體中血塊360docimg_810_纖維蛋白及膜形成360docimg_811_可采用玻璃體切除術(shù)（vitrectomy）或分離術(shù)（vitreolysis）360docimg_812_
5.足潰瘍 主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致360docimg_813_與其他慢性并發(fā)癥一樣預(yù)防重于治療360docimg_814_患者要注意保護(hù)雙足360docimg_815_每日以50°～60℃溫水洗腳360docimg_816_用軟毛巾吸干趾縫間水份360docimg_817_防止發(fā)生嵌甲360docimg_818_如有胼胝及時(shí)處理以免局部受壓360docimg_819_損傷360docimg_820_繼發(fā)感染360docimg_821_襪子要軟而無破損或補(bǔ)釘360docimg_822_鞋子要寬松360docimg_823_穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無尖硬的異物等360docimg_824_也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓360docimg_825_必要時(shí)采用抗生素360docimg_826_擴(kuò)血管藥和活血化瘀等療法360docimg_827_潰瘍局部可修剪壞死組織360docimg_828_敷以去瘀生新的藥物360docimg_829_盡量不截肢360docimg_830_
?。┨悄虿∪巳焉锾幚怼?/strong>妊娠與糖尿病相互影響360docimg_831_糖尿病者妊娠后期360docimg_832_往往病情加重360docimg_833_自第二三月起胰島素需要量漸增加360docimg_834_早期多小產(chǎn)360docimg_835_流產(chǎn)360docimg_836_晚期多羊水360docimg_837_妊娠毒血癥增多可5倍于無糖尿病者（約25%）360docimg_838_多巨嬰360docimg_839_難產(chǎn)360docimg_840_死胎360docimg_841_新生兒死亡360docimg_842_特別有微血管病變及腎病變者更嚴(yán)重360docimg_843_因此糖尿病不論有無癥狀360docimg_844_妊娠時(shí)應(yīng)予特別嚴(yán)密觀察360docimg_845_加強(qiáng)飲食控制360docimg_846_可予以高蛋白飲食360docimg_847_糖類不少于250g360docimg_848_在妊娠期允許孕婦體重正常增長360docimg_849_患者均應(yīng)采用胰島素治療360docimg_850_原來用口服藥者也應(yīng)改為胰島素360docimg_851_通常選用速效和中效制劑360docimg_852_控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl）以下360docimg_853_盡量防止低血糖反應(yīng)360docimg_854_整個妊娠過程中應(yīng)密切監(jiān)測血糖和調(diào)節(jié)胰島素用量360docimg_855_在妊娠32～36周時(shí)宜住院處理和待產(chǎn)360docimg_856_最妥當(dāng)?shù)纳a(chǎn)期為妊娠第36～37周360docimg_857_一般病者第35周后應(yīng)入院待產(chǎn)360docimg_858_有難產(chǎn)史360docimg_859_脆性型糖尿病者或已有微血管病變并發(fā)癥者應(yīng)在第28周入院360docimg_860_分娩時(shí)應(yīng)給足量胰島素以防酮癥360docimg_861_也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應(yīng)360docimg_862_剖腹產(chǎn)時(shí)應(yīng)靜滴5%葡萄糖鹽水并給相當(dāng)于妊娠前胰島素量360docimg_863_有高血壓360docimg_864_腎臟360docimg_865_視網(wǎng)膜病變者或糖尿病已20年以上者360docimg_866_或病人已35歲以上者不宜妊娠360docimg_867_
?。ㄆ撸┦中g(shù)前后糖尿病治療 糖尿病治療常受外科疾病360docimg_868_手術(shù)治療及麻醉的影響360docimg_869_如疾病輕微360docimg_870_手術(shù)較小360docimg_871_采用局麻360docimg_872_脊髓麻醉或針麻360docimg_873_則影響較少360docimg_874_特別是術(shù)后能進(jìn)食者則糖尿病原來治療方案可不必改變360docimg_875_僅需加強(qiáng)嚴(yán)密觀察360docimg_876_如手術(shù)時(shí)需全身麻醉360docimg_877_病情重360docimg_878_手術(shù)大360docimg_879_時(shí)間長360docimg_880_術(shù)后不能進(jìn)食者則可根據(jù)外科病情360docimg_881_手術(shù)治療的迫切性及糖尿病嚴(yán)重性分別處理360docimg_882_可分下列兩組概述：
1.非急診大手術(shù) 術(shù)前糖尿病者應(yīng)有充分準(zhǔn)備360docimg_883_查明各種并發(fā)癥及伴隨癥360docimg_884_做好控制糖尿病360docimg_885_糾正酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂360docimg_886_改善一般營養(yǎng)條件360docimg_887_并于術(shù)前二三日給糖250g以上使肝糖原儲藏充沛360docimg_888_于術(shù)前一日減少胰島素約一半360docimg_889_用口服藥者改用胰島素360docimg_890_如以甲苯磺丁脲為例360docimg_891_每g用8U左右胰島素替代360docimg_892_
于手術(shù)日清晨起用速效胰島素360docimg_893_劑量自一日量的1/4～1/2開始360docimg_894_術(shù)后給一日量的1/2～2/3360docimg_895_并同時(shí)靜滴10%葡萄糖水360docimg_896_約1～2ml/min360docimg_897_手術(shù)日禁食者約需滴注10%葡萄糖水約2500ml360docimg_898_術(shù)后第4～6小時(shí)監(jiān)測血糖后酌情給胰島素360docimg_899_補(bǔ)液量須視病員具體情況而定360docimg_900_并須注意電解質(zhì)和酸堿平衡和血酮360docimg_901_補(bǔ)充鉀鹽和NaHCO3時(shí)宜謹(jǐn)慎360docimg_902_
術(shù)后次晨起再按病情給快效胰島素及補(bǔ)液360docimg_903_隨訪血糖360docimg_904_血酮360docimg_905_使血糖維持在200mg/dl左右360docimg_906_如血糖在200mg/dl以上360docimg_907_每增高50mg/dl可酌給10U360docimg_908_每6～8小時(shí)一次360docimg_909_有酸中毒者受體較不敏感360docimg_910_有時(shí)需加大劑量360docimg_911_如有循環(huán)衰竭360docimg_912_皮下吸收不良者可給靜滴法360docimg_913_一般酮癥病例每h5～6U（即每kg體重每h0.1U）已可控制360docimg_914_有時(shí)每h僅需3U360docimg_915_為防止感染360docimg_916_最好不導(dǎo)尿360docimg_917_手術(shù)后2～3日應(yīng)盡量爭取早進(jìn)流汁等飲食360docimg_918_及早過渡到平時(shí)糖尿病治療方案360docimg_919_
2.急診大手術(shù) 應(yīng)首先考慮具體病情360docimg_920_分析手術(shù)迫切性與糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重性360docimg_921_對比輕重緩急而采取措施360docimg_922_如手術(shù)能稍緩數(shù)小時(shí)者最好先控制酸中毒與休克360docimg_923_但手術(shù)急需進(jìn)行（如大出血360docimg_924_呼吸道梗塞）且過去胰島素需要量不明者360docimg_925_則于取血查糖360docimg_926_酮360docimg_927_pH或CO2結(jié)合力360docimg_928_鈉360docimg_929_鉀360docimg_930_氯360docimg_931_非蛋白氮等后迅速給胰島素加入葡萄糖水口靜滴360docimg_932_約每2～3g糖用1U正規(guī)胰島素360docimg_933_每小時(shí)約給6U360docimg_934_并每4～6小時(shí)隨訪尿糖360docimg_935_尿酮及血糖360docimg_936_血酮與CO2結(jié)合力等360docimg_937_以便決定治療方案360docimg_938_血糖過高者可單用鹽水360docimg_939_低于250mg/dl者給5%葡萄糖水360docimg_940_有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉360docimg_941_僅用NaHCO3液360docimg_942_麻醉不用乙醚360docimg_943_環(huán)丙烷360docimg_944_甲氧氟烷360docimg_945_氯仿等360docimg_946_以氟烷（halothane）等為宜；如能局麻360docimg_947_脊髓麻醉及針麻者360docimg_948_則對糖代謝的影響較小360docimg_949_
