中國卒中學會卒中與眩暈分會第一屆年會
特別報道
自前庭性偏頭痛的診斷標準制定以來，一直是臨床關注的熱點，目前有被泛化的趨勢，一旦誤診、誤治或可能直接危及患者生命，因此需要臨床醫(yī)生掌握正確的診療方法。
在中國卒中學會卒中與眩暈分會第一屆年會上，本次大會主席、來自北京協和醫(yī)院的蔣子棟教授以《前庭性偏頭疼診療策略》為題，展開精彩報告，快來學習一下吧！
大會主席：蔣子棟教授
發(fā)病率高：前庭性偏頭痛可發(fā)生于任何年齡。有研究顯示，女性平均發(fā)病年齡為37.7歲，男性平均發(fā)病年齡為42.4歲，且女性患病率為男性的1.5-5倍。此外，在終生患病率占總人群比例中，眩暈患者未7%，偏頭痛患者未14%，前庭性偏頭痛患者的發(fā)病占總人口的1%。
與眩暈相關的疾病依次為良性陣發(fā)性位置性眩暈、精神性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經炎、前庭陣發(fā)癥和特發(fā)性眩暈，其中前庭性偏頭痛的發(fā)病率是梅尼埃病的5-10倍。2017年發(fā)表的德國一項研究顯示，眩暈門診常見疾病群中，前庭性偏頭痛的發(fā)病率是11.8%，排名第四。其余疾病依次為良性陣發(fā)性位置性眩暈（15.6%）、軀體狀態(tài)性頭昏（15%）、前庭中樞性眩暈/頭昏（13.3%）、梅尼埃?。?0%））、單側外周性前庭?。?.9%）、雙側外周性前庭?。?.7%）、前庭陣發(fā)癥（3.4%）、心理性頭昏（2.6%）、上半規(guī)管裂和迷路瘺管（0.6%）、其他病因（8.3%），另有3.7%為原因不明的眩暈。
診出率低：研究顯示，在臨床中前庭性偏頭痛的診出率僅為20%左右，其中神經內科醫(yī)生的診出率為82%，耳鼻喉科醫(yī)生診出率為64%。14.5%的神經內科醫(yī)生和19%的耳鼻喉科醫(yī)生從未診治過前庭性偏頭痛。
本病診出率低的原因可能是因為本病屬于頭痛病，約30%的患者以頭昏或眩暈為表現，不伴有頭痛或先兆癥狀的主訴就診。并且，部分老年絕經期患者，有時典型的偏頭痛發(fā)作的表現被發(fā)作性孤立性眩暈或頭暈癥狀、不穩(wěn)感所取代。部分兒童早期表現為良性復發(fā)眩暈。此外，偏頭痛的發(fā)病率在不同人種中的分布亦不相同。
目前臨床上對于前庭性偏頭痛還存在認識不足、診治泛化、關鍵問題亟需理清等問題。
前庭性偏頭痛中的“前庭”
前庭又稱耳石器，包含球囊和橢圓囊。視覺、前庭覺和本體感覺共同維系機體平衡，與前庭通路相關，而在神經通路方面，聽覺通路、痛覺通路和前庭通路有相互有關。
前庭具有頻率特性，耳蝸的頻率特性已經明確，目前認為，前庭可能是一種按照頻率接收信息傳入器官或中樞處理具有頻率選擇性，前庭器官也具有頻率特性。前庭頻率客觀檢查主要針對VOR，利用不同頻率刺激半規(guī)管后，通過觀察和記錄眼動情況來判斷前庭功能、受損耳側別和具體半規(guī)管。
前庭性偏頭痛中的“偏頭痛”
2500年前，蘇格拉底提出偏頭痛的概念，即臨床主要表現為發(fā)作性中重度、搏動樣頭痛，頭痛多為偏側。頭痛是常見的臨床癥狀，需要在頭痛框架下理解前庭性偏頭痛。頭痛又可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性、腦神經痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛。原發(fā)性頭痛包括偏頭痛（無先兆偏頭痛、先兆偏頭痛）、緊張型頭痛、叢集性頭痛。
國際頭痛學會的頭痛分類第三版（2013）頭痛分型將頭痛分為3個主要分類，14種頭痛；頭痛診斷最多為5級，全科醫(yī)生只需要分到第1級或第2級（即頭痛類型），而?？漆t(yī)師及頭痛中心需要分到第4級或第5級（即亞型或亞型形式）。
1. 前庭性偏頭痛的診斷
1917年，Boenheim首先提出了前庭性偏頭痛的概念，此后既頭痛又頭暈的患者曾經被診斷為前庭性偏頭痛、偏頭痛相關性眩暈、偏頭痛性眩暈、偏頭痛性前庭病等。
直到2012年國際頭痛學會和國際頭暈學會共同制定并發(fā)表了前庭性偏頭痛的診斷標準，同時被編入2013年第三版國際頭痛疾病分類測試版（ICHD-Ⅲ beta）的附錄中。近年來，大量的研究和探索從概念、發(fā)病機制、臨床表現、體征、實驗室檢查、診斷標準及相關疾病鑒別診斷、治療和預防方面已經勾畫出前庭性偏頭痛的輪廓。
表：前庭性偏頭痛診斷標準（Lempert 2012）
由于概念及診斷標準從國外引進，因此在翻譯時可能會出現出入。目前，多數文獻所選用的表達方式為“前庭性”偏頭痛，強調這是一種獨立性疾病的名稱，“性”是指來源和特性；而“前庭型”偏頭痛則傾向于疾病分型的表達，容易讓人誤解是否還存在“耳蝸型”偏頭痛。建議選用前庭性偏頭痛。耳蝸型偏頭痛的錯誤根結在于其參考了耳蝸型梅尼埃病，偏離了前庭性偏頭痛的診斷標準，其錯誤后果則是泛化了前庭性偏頭痛的診斷，錯誤地引導治療。目前，在國際頭痛疾病分類的中文譯本中，除了緊張型偏頭痛用“型”外，頭痛框架下不同層次的基本都選用“性”。
2.鑒別診斷
VS.梅尼埃病：
梅尼埃病是一種原因不明，內耳膜迷路積水為主要病理特征的內耳病，然而，內耳膜迷路積水是各種因素引發(fā)內耳損害的共同表現。梅尼埃病的臨床表現有發(fā)作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴、耳脹滿感。治療上采用階梯治療，以保守治療為主，破壞性治療僅用于頑固性患者。
1972年，美國眼耳鼻咽喉學會（AAOO）首先制定了梅尼埃病診斷標準。1995美國耳鼻咽喉頭頸外科學會聽力及平衡委員會（AAO-HNS）修訂了梅尼埃病診斷和療效評價指南，近20年，其一直是指導國內外梅尼埃病臨床研究的依據。1995年版診斷標準的聽力學特點為：0.25、0.5和1KHz的聽閾平均值比1、2和3KHz的聽閾平均值提高15dB或15dB以上；單耳病變時，和對側耳相比，患耳0.5、1、2、3KHz聽力損失平均20dB或20dB以上；雙耳病變時，患耳0.5、1、2、3KHz聽力閾平均值大于25dB，然而，2015年國際Barany學會（CCBS）、美國AAO-HNS、歐洲耳科及神經耳科學會（EAONO）、日本平衡研究學會、韓國平衡學會共同制定頒布新版梅尼埃病診斷標準。新的診斷標準中，單耳病變時，和對側耳相比，患耳低頻聽力損失平均30dB；雙耳病變時，患耳低頻聽力損失平均35dB；與1995老版相比，2015新版的梅尼埃病標準患者聽力閾值提高10 dB，為臨床上那些出現耳蝸癥狀，聽力學檢查符合低、中頻下降型感音神經性耳聾卻未達到新版梅尼埃病診斷標準的患者或可能診斷為前庭性偏頭痛留下空間。
鑒別要點：
*梅尼埃病是內耳病，周圍性前庭疾病，而前庭性偏頭痛是中樞性前庭疾病；
*在前庭癥狀上，梅尼埃病患者是眩暈，為運動錯覺，描述為客觀上身體相對于地球引力的位置本身沒有改變，卻主觀感受身體運動，是自發(fā)性、旋轉性眩暈；前庭性偏頭痛是運動不耐受，為身體不穩(wěn)感，空間位置定向障礙，或身體主動、被動運動時出現莫名的不安；
*在耳蝸癥狀上，前庭性偏頭痛多為雙側耳聽力下降的主觀感覺，無聽力下降的客觀證據；雖然有雙耳梅尼埃病，但大多梅尼埃病單耳發(fā)病，可記錄波動性感音神經性耳聾，耳聾隨眩暈的反復發(fā)作而加重。
VS.偏頭痛先兆和基底型偏頭痛：
偏頭痛先兆為閃輝性暗點等可逆性神經系統局灶癥狀體征可持續(xù)5-60分鐘，并且會反復出現，而前庭性偏頭痛發(fā)作很少如此，它是偏頭痛發(fā)作前的短暫眩暈。
基底型偏頭痛（腦干先兆性偏頭痛）中有60%患者出現眩暈，ICDH-2中對基底型偏頭痛的定義規(guī)定，需要在偏頭痛發(fā)作后有2個后循環(huán)缺血癥狀，持續(xù)5-60分鐘。
VS.良性陣發(fā)性位置性眩暈：
良性陣發(fā)性位置性眩暈是指當頭位快速移動至某一特定的位置時激發(fā)的短暫的、發(fā)作性眩暈與水平型或旋轉型眼震。所謂良性就是可治療、可自愈；所謂陣發(fā)性、位置性是指頭暈的發(fā)作時間短暫，并且與頭頸轉動有關。大部分患者發(fā)病表現為休息或起床時，在床上向某一方向翻身，引起天旋地轉，伴惡心、嘔吐，必須保持強迫睡姿，有的患者起床或后仰倒床時發(fā)作，行走時正常。頭暈發(fā)作時間短暫，幾秒鐘或幾十秒鐘，很少超過1分鐘。人群發(fā)病率為10%，數天至數周可自行緩解，有50%的復發(fā)率。
前庭性偏頭痛與良性陣發(fā)性位置性眩暈的鑒別診斷要點主要在于急性階段直接觀察眼震持續(xù)時間和發(fā)作頻率。前庭性偏頭痛眼震的特點為持續(xù)性，不顯示單一半規(guī)管特性，耳石癥位置性眼震特點為時間短、潛伏期、疲勞性、角度性變位特性。
此外，前庭性偏頭痛還需要與前庭陣發(fā)癥和后循環(huán)缺血等相鑒別。
前庭性偏頭痛前庭癥狀具有多樣性，表現為自發(fā)性眩暈、視覺引發(fā)的眩暈、頭部運動引發(fā)的眩暈、頭部活動過程中出現位置性眩暈、頭部運動引發(fā)的頭暈伴眼震和惡心。此外，前庭癥狀和頭痛癥狀不同步，表現為假孤立性眩暈。
目前，前庭性偏頭痛的發(fā)病機制不明確，因從屬于偏頭痛而依據偏頭痛的發(fā)病機制。
1、血管機制：血管學說是偏頭痛發(fā)病機制最早的學說，前庭性偏頭痛考慮為原發(fā)性腦血管功能障礙，外部和內部誘因導致可逆性血管痙攣，影響內聽動脈及分支，引發(fā)前庭和耳蝸癥狀，同時引起自發(fā)性眼震；如果影響小腦前下動脈，引起中樞性眼震。
2、三叉神經-前庭機制：近年來，三叉神經血管學說成為主流觀點，三叉神經節(jié)發(fā)出三叉神經眼支參與三叉神經血管反射系統，支配內耳血液供應，痛覺刺激通過三又神經血管反射系統可以增加內耳血管通透性，導致血漿蛋白滲出，影響內耳功能，成為前庭性偏頭痛可能機制同時也是藥物和預防性治療的機制。
3、神經遞質紊亂：盡管缺少臨床試驗證實，一些神經遞質如降鈣素基因相關肽、血清素、去甲腎上腺素和多巴胺參與中樞和外周前庭神經元的活動，被認為可能參與前庭性偏頭痛的發(fā)病機制。單側遞質釋放紊亂（類似單側頭痛）可能引發(fā)單側前庭失衡，導致旋轉性眩暈，雙側遞質釋放紊亂造成前庭興奮性改變，導致暈動癥狀（頭暈）。
4、離子通道缺陷：明顯的家族史表明可能和遺傳因素有關。其致病基因不明確，有單樣本研究報道常染色體5q35和常染色體22q12異?？赡芘c前庭性偏頭痛相關。有報道在同一家庭中的多個親屬以不同亞型表現存在，包括偏頭痛、前庭性偏頭痛和良性發(fā)作性眩暈，推測可能與多基因調控引發(fā)多樣性表現有關。此外，由于2型發(fā)作性共濟失調和家族性偏癱性偏頭痛的患者均可出現發(fā)作性眩暈和頭痛癥狀，類比推測前庭性偏頭痛可能為一種離子通道病，和電壓閘門性鈣離子通道基因缺陷有關。
5.皮層功能失調：當整合前庭信號的多重感覺皮層區(qū)（后導葉皮層和顳頂聯合區(qū)）發(fā)生擴布性抑制（偏頭痛先兆的病理機制）時可出現前庭癥狀。但是前庭性偏頭痛急性期的某些癥狀，如半規(guī)管軟癱和復雜性位置性眼震，很難以皮層功能失調解釋。
前庭性偏頭痛的藥物治療缺少特異性、針對性的治療方案，發(fā)作期治療參考偏頭痛急性期治療，目前只有一篇文獻報道曲普坦類藥物用于治療前庭性偏頭痛，但該藥不適用于有心、腦血管病史的患者；且不能與其他5-羥色胺(5-HT)1受體激動劑合用，不能作為預防性用藥。
血管收縮劑麥角生物堿，如麥角胺，可緩解發(fā)作期頭痛，但因為該藥可能誘發(fā)心梗、腦梗以及藥物性頭痛，故不推薦治療前庭性偏頭痛。有單個病例報道非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和激素用于前庭性偏頭痛治療。對癥治療可選用前庭抑制劑如異丙嗪、茶苯海明等，利用其鎮(zhèn)靜、催眠、止吐和抗眩暈作用。
目前，前庭性偏頭痛的治療主要基于專家的意見推薦的預防治療，其有效率達70%。目前研究和應用最多的是鈣離子通道阻滯劑，如氟桂利嗪，可有效控制眩暈癥狀，減少眩暈和頭痛的發(fā)作。前庭性偏頭痛和焦慮、抑郁共病率達到50％～60％，而氟桂利嗪長期使用需警惕抑郁和錐體外系的合并癥(尤其是老年患者)，但在國內只有氟桂利嗪在說明書中描述用于治療頭痛、頭暈。
*如果患者合并睡眠障礙、抑郁和焦慮狀態(tài)時，苯二氮卓類藥，如安定，三環(huán)類抗焦慮、抑郁藥可以選用，但需避免長期使用成癮；
*如果以精神心理障礙為主要表現，建議精神?？聘深A和行為治療；
*如果合并高血壓，β受體阻斷劑，如普萘洛爾，對于預防眩暈也十分有效，但哮喘、心動過緩者禁用；
*如果患者合并癲癇，有研究報道抗癲癇藥的預防性用藥有效。特別需要注意的是在國內使用以上藥物時需要注意副作用和說明書注明的使用范疇。
在探討藥物治療時，必須考慮一些誘發(fā)偏頭痛發(fā)作的因素同樣可以誘發(fā)前庭性偏頭痛的發(fā)作，如月經周期，睡眠不足、過多或不規(guī)律，壓力過大、壓力緩解(周末、假期開始)，特定食物(如發(fā)酵奶酪、紅酒、含谷氨酸的物質)，感覺刺激(亮光、閃光、強烈氣味或噪音等)。此外，盡管誘因個體差異很大，但避免誘因仍是非常重要的非藥物治療方法之一。
前庭性偏頭痛發(fā)病率高、診出率低，亟需關注，本病發(fā)病機制不明確，有待于進一步探索。此外，本病具有多樣性的臨床表現，缺少特異性標志，需要引起臨床醫(yī)生的重視，避免泛化，重視預防，尋求個體化治療才是最終的方向。
