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肩胛下肌
右側(cè)肩胛下肌的兩個(gè)外側(cè)激痛點(diǎn)和一個(gè)內(nèi)側(cè)激痛區(qū)的引傳痛模式
( 紅色實(shí)心區(qū)域?yàn)橹饕獱砍锻磪^(qū)域，紅點(diǎn)區(qū)域?yàn)橐绯鎏弁磪^(qū)）
為清晰展示，第二?五肋已部分移除
1、肩胛下肌的功能：位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經(jīng)肩胛關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。作用是使肩胛關(guān)節(jié)內(nèi)斂和旋內(nèi)。主要是在上臂運(yùn)動時(shí)輔助將肱骨頭穩(wěn)定在肩盂窩內(nèi)，特別是在外展
時(shí)。上臂在肩關(guān)節(jié)處旋內(nèi)和內(nèi)收時(shí)肩胛下肌活躍。
右側(cè)肩胛下肌附著（前視圖，上臂旋外)
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2、主訴癥狀：患者手臂能向上、向前伸，但不能在外展的同時(shí)向后伸，類似俗稱的“凍結(jié)肩”；隨著病情逐漸加強(qiáng)，上臂在肩關(guān)節(jié)外展嚴(yán)重受限到45°甚至更小。這時(shí)患者會主訴靜止和運(yùn)動時(shí)疼痛，且手不能夠到對側(cè)腋窩。提到腕部，患者常說腕部酸痛，且疼痛分布在一帶狀區(qū)域，特別是手背上。因?yàn)橥蟛看嬖趬和?，患者可能會把手表戴到另一只手上?/p>
3、鑒別診斷：患者描述肩后痛，肩胛下肌激痛點(diǎn)在靜止和運(yùn)動時(shí)都會引起上肢的劇痛。主要牽扯痛位于肩后側(cè)(如圖標(biāo)明)。溢出牽扯痛覆蓋肩胛骨，并向下沿上臂后側(cè)延伸至肘關(guān)節(jié)。另有一環(huán)繞腕部的帶狀牽扯痛和壓痛區(qū)，如果存在，有助于做出診斷。腕部背側(cè)的疼痛和壓痛均強(qiáng)于掌側(cè)。
4、激痛點(diǎn)檢查：旋外是肱骨完全上提（即外展并屈曲）的前提條件，而肩胛下肌激痛點(diǎn)限制旋外運(yùn)動。檢査外展受限的肩部時(shí)，應(yīng)首先搞清楚肩胛骨活動自由度與盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動之間的區(qū)別。為此，可將手放在肩胛骨上，在上臂外展時(shí)觀察肩胛骨的運(yùn)動。如果只有肩胛下肌受累，那么就只會限制盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動，而不會限制肩胛骨在胸廓上的運(yùn)動。
如果肩胛骨活動性也受限，就應(yīng)考慮胸小肌、前鋸肌、斜方肌和菱形肌內(nèi)也生有激痛點(diǎn)的可能性。
肩胛下肌外側(cè)有兩個(gè)常見激痛點(diǎn)，內(nèi)側(cè)有一個(gè)常見激痛區(qū)（如圖)。最易觸及的外側(cè)激
痛點(diǎn)位于肩胛骨外緣腹側(cè)走向相對垂直的纖維內(nèi)。另一個(gè)外側(cè)激痛點(diǎn)在第一個(gè)激痛點(diǎn)上方，位于跨越肩胛骨的水平纖維朿內(nèi)，較難觸及（如圖)。第三個(gè)部位是沿肩胛骨脊椎緣的激痛區(qū)，位于肩胛下肌在肩胛骨脊柱側(cè)（即腹側(cè)）內(nèi)表面的附著處，此處的壓痛點(diǎn)可能是繼發(fā)于纖維中部原發(fā)性激痛點(diǎn)的起止點(diǎn)。
5、相關(guān)激痛點(diǎn)：大圓肌與肩胛下肌的功能幾乎相同，是其強(qiáng)協(xié)同肌。背闊肌和胸大肌也使上臂內(nèi)收和旋內(nèi)，可充當(dāng)肩胛下肌的協(xié)同肌，但二者附著于軀干，而不是肩胛骨。
肩胛下肌轉(zhuǎn)動上臂功能的拮抗肌主要是岡下肌和小圓肌。但這三塊肌肉在上臂提升時(shí)一起作用，使肱骨頭保持在肩盂窩內(nèi)。
電刺激肩胛下肌使上臂在肩關(guān)節(jié)強(qiáng)力旋內(nèi)。如果肩胛下肌強(qiáng)烈短縮使上臂保持在旋內(nèi)
的位置，那么上肢向外伸開時(shí)，由于肩關(guān)節(jié)的旋外受限，手就不可能完全旋后。肩胛下肌激痛點(diǎn)以這種方式間接影響手的功能。
嚴(yán)重者可以累計(jì)功能相關(guān)的肌肉，最先因此生成激痛點(diǎn)的是胸大肌.這很可能是因?yàn)槠湔；顒臃秶芟?，其次是大圓肌、背闊肌和肱三頭肌長頭，再接下來是三角肌前部。當(dāng)上述所有肌肉都出現(xiàn)激痛點(diǎn)而不能完全
伸長時(shí)，就會嚴(yán)重限制肩關(guān)節(jié)的所有運(yùn)動。
6、治療：激痛點(diǎn)治療[扳機(jī)點(diǎn)]
（圖）松解沿肩胛骨腋緣的肩胛下肌激痛點(diǎn)
如果激痛點(diǎn)壓痛、疼痛和活動范圍受限，可以激痛點(diǎn)實(shí)施圓利針?biāo)山狻；颊哐雠P，上臂外展。上臂如果不能充分外展，就不能保證足夠的圓利針進(jìn)針空間，此時(shí)應(yīng)先進(jìn)行小結(jié)節(jié)嵴的刃針?biāo)山?，使上臂能夠充分外展?；颊甙咽址旁谡眍^下面，或者把肘關(guān)節(jié)放在肩部的高度（如果肘關(guān)節(jié)只能抬到這個(gè)高度），醫(yī)生將患者肩胛骨向外拉后，患者的體重就會將其固定（如圖)。定位激痛點(diǎn)后圓利針刺人腋窩的深度（如圖)。針頭方向與肋廓平行，指向頭端、朝向肩胛面，直接刺人觸診所定位的激痛點(diǎn)。針頭應(yīng)從待刺入激痛點(diǎn)尾端進(jìn)入，指向頭端。沿肩胛骨外緣的下部激痛點(diǎn)松解后，疼痛如果依舊存在，那么就可能是肩胛骨腋緣外側(cè)上部的激痛點(diǎn)引起的，或者肩胛骨靠近脊椎的內(nèi)側(cè)激痛點(diǎn)（可通過刺激激痛點(diǎn)后，產(chǎn)生痙攣性收縮確認(rèn)）。
對內(nèi)側(cè)激痛區(qū)的注射需做特殊考慮。醫(yī)生很難明確判定沿肩胛骨脊椎緣的肩胛下壓痛是否由肩胛下肌的起止點(diǎn)病引起，因?yàn)橛|診肩胛下肌時(shí)必須透過中斜方肌、下斜方肌、菱形肌和前鋸肌等肌肉，而壓痛也可能位于這些肌肉內(nèi)，它們的起止點(diǎn)病很可能繼發(fā)于自身肌腹中部的激痛點(diǎn)。
刺激肩胛下肌沿脊椎緣的激痛點(diǎn)，可考慮讓患者患側(cè)手從身體前伸到對側(cè)肩部，使肩胛骨強(qiáng)力外展，在一定程度上呈翼狀，這樣就有可能在肩胛骨下觸及肩胛下肌。需謹(jǐn)慎避開肋廓。
