第十章、太陽太陰合病
（傷寒論28條專集）
【組方】：芍藥三兩，炙甘草二兩，，生姜三兩，白術(shù)，茯苓各三兩，大棗十二枚。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。
這條在歷史上爭議很大，有三種意見：1、桂枝去桂加苓術(shù)（主流意見）、2、桂枝去芍加苓術(shù)（胡老等）、桂枝湯直接加苓術(shù)（成無己等）。爭議各方都一致同意“心下滿、微痛、小便不利”是心下停飲，也都一致同意要加苓術(shù)。對這兩點共識我們不再多加討論。
在講課和討論中，也如同大師們一樣，“小兵”中也同樣產(chǎn)生分歧的看法，“大師”、“小兵”都是這個結(jié)果，就不足為奇了。通過討論，雖然這種分歧未能彌合，但是討論中的各種思路卻使每個人收益。本集將分別摘錄這些不同意見。
對于“服桂枝湯，或下之”，分三種假設(shè)：
1、初發(fā)有桂枝湯證,服用了桂枝湯或下之未解，仍“頭項痛發(fā)熱”，說明表證還存在，此時不應(yīng)該去桂枝，又有“心下滿微痛”，芍藥也不用去掉，加上“小便不利”，是因為還有停水原因，需要解表的同時還要利水，桂枝湯加茯苓白術(shù)即可。
2、服用桂枝湯或下之病沒有好，表證仍在，因下出現(xiàn)腹虛，此時應(yīng)該為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)。
3、服用桂枝湯后，表解了，但余證沒有好（小便不利，心下滿微痛），后因下法致病入里（沒有頭項痛發(fā)熱了），此時桂枝可去，也就是本條文方子：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
本條講的重點在于：在有表證還同時有小便不利心下停水，不能只解表不顧小便不利問題，需要一起解決，在解表方中加茯苓白術(shù)。也不局限在表證，入了少陽，出現(xiàn)小便不利心下停水，也應(yīng)該在柴胡劑上加茯苓白術(shù)。其它經(jīng)也類推。針對停水問題，我們可以看到茯苓+白術(shù)這對藥是常用的。
（太極閑人：我基本同意上述講解?！霸谟斜碜C還同時有小便不利心下停水，不能只解表不顧小便不利問題，需要一起解決，在解表方中加茯苓白術(shù)。也不局限在表證?！边@里老師提出了這類問題的原則性法則。但講解對于條文本身的剖析沒有展開。）
28條與27條若合為一條看，似乎更豐滿些。（太極閑人按：思路廣闊，不拘一格，值得每個人學(xué)習(xí)。）
于是條文合并為：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”（太極閑人按：27條當(dāng)為“無陽”之“無汗”，不是“表實”，“仍”字以下“心下滿，微痛，小便不利者”諸證究屬舊證還屬新證，應(yīng)當(dāng)交代一下。）
已服桂枝湯，則當(dāng)陰陽已和。（太極閑人按：“陰陽已和”但病為何不解？含義不是太明確。）
“心下滿，微痛”，言水濕閉郁、實滿于中(澇)?！靶”悴焕毖浴疤摽铡庇谙?旱)。實虛之間，其象為“堰塞湖”阻水壩也。不單治實，亦不補虛?！澳纤闭{(diào)”，開閘瀉洪，僅此一舉，則虛實和諧。（太極閑人按：這段對停水的解釋很形象生動?！皟H此一舉”？表證還要不要管？）
條文開始“太陽病”三字，為頭項強痛和惡寒的組合。“仍”后言頭項強痛，卻未言惡寒，可知“惡寒”已去。狀如太陽病而不惡寒，非表證也，故當(dāng)去桂。（太極閑人按：“惡寒已去”，大概就是上文所說“陰陽和”吧？但“仍頭項強痛”之外，還有“翕翕發(fā)熱”何解？文中不言“惡寒”但也未言“惡熱”或“既不惡寒也不惡熱”，究竟在陰、在陽、在表、在里，還是都有？）
個人感覺頭項強痛只是“急”，當(dāng)是甘草證，而非桂枝證。“氣上沖”之?dāng)辔也惶?，胡老說服不了我。（太極閑人按：這段話針對胡老下面的話：“由于小便不利，影響汗不出，那么他氣上沖的厲害，所以'心下滿，微痛’，他這個水往上不往下，那么表證仍然存在'頭項強痛，翕翕發(fā)熱’，主要原因就是小便不利?！保?/p>
太陽證之提綱證是頭項強痛和惡寒的合集。（太極閑人按：“提綱”之說乃后世所為，仲景并未明言有“提綱”，“提綱”所言，也并不能代表太陽病全部“合集”。六經(jīng)皆然。沒提“惡寒”，“頭項強痛、翕翕發(fā)熱”“仍”在，是否就沒有表了？沒有表又作何解釋？太陰？太陰會“翕翕發(fā)熱”？僅僅算“急”嗎？）
“桂”的象其實就是“熱得快”。（太極閑人按：比喻生動。但把桂枝說成“動能”更準(zhǔn)確，說成“熱能”不是太確切，而麻黃具有“熱得快”作用。）
桂芍當(dāng)從陰陽考慮，不應(yīng)該從表里考慮。雖然它們能解表。（太極閑人按：也就是說，桂枝湯不涉及“表”的問題？只屬“陰陽”的問題？而陰陽必定要落實在病位，則病位在何處？不翼而飛？）
單獨的惡寒不能稱其為表證，附子證也惡寒。單獨的頭項強痛也不能稱其為表癥。（太極閑人按：此句為了說明本條服桂枝湯后“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱”不是表證。）
“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者”，這部分提示“服桂枝湯”前就是這些癥狀，是否應(yīng)該用“越婢湯加術(shù)”？（太極閑人按：問得很好，把27和28合起來的進行推理，只是一種可能，需要進一步推敲。）
所有這些癥狀都提示里有停飲，濕熱雍于里，就排除了“桂枝湯的津液虧虛”，不可用桂枝湯，更不能下。（太極閑人按：濕熱的推斷，沒有給出足夠的理由。）為什么用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯？桂枝主要是降“氣上沖”，氣上沖應(yīng)該是虛證，28條里“無汗，心下滿微痛，小便不利”都是里有濕熱實證，“茯苓白術(shù)”利小便同時，芍藥加速回收津液，促成津液正常循環(huán)，所以是去桂不是去芍藥。
從另一個角度談。開始就不是單純的桂枝湯證，因此服桂枝湯，不解。里似有實，下之又不解，仍頭項強痛，發(fā)熱，心下微痛，腹?jié)M，說明之前里就有停水，發(fā)汗及下后變證，已經(jīng)不是桂枝湯證，而主要是小便不利停水的問題，故去桂加茯苓白術(shù)解決主要矛盾。（太極閑人按：抓主要矛盾，這個想法很好。但在有表的時候要不要考慮解表呢？）
“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱?！边@一句是說，原先有桂枝湯證，服了桂枝湯，或用下法后，病不解，就要找原因了。（太極閑人按：“原先”有桂枝湯證，只能算一種可能。）
“無汗、心下滿微痛、小便不利。”津液不足，里還不足，不能化水為津液，停水濕而不化，加上表邪要入里，胃里的停水也要上逆，結(jié)于心下而微滿痛。津液不足、停水，都有個小便不利的現(xiàn)象。這個無汗，也是表邪要入里了，里面還有水飲阻止。人體上下內(nèi)外皆不通。內(nèi)有水阻，外不通透就無汗。（太極閑人按：這段分析站得住腳。）
同時表邪還在，里面又虛，芍藥號稱小大黃，是治療里實的藥，所以應(yīng)該去誰不言而明，肯定是去芍藥。
討論中還有出示日本“漢方”界意見的，還有轉(zhuǎn)述婁紹昆三論28條的，都不是直接談自己的意見，故略去不錄。
本人基本同意講課老師的意見，補充對條文本身的分析。
條文中“仍”字表示后面的證是“服桂枝湯或下之”前就有的證，但“者”字一般表示有新出現(xiàn)的證（當(dāng)然也可能全部是以前的證）。這是條文使人迷惑之處。
如果開始確實有桂枝湯證（發(fā)熱惡風(fēng)自汗頭項痛脈浮緩），服桂枝湯本身并沒錯，錯在沒有同時去飲。而“或下之”有三種可能，一種醫(yī)生認(rèn)為還有點里實而接著下之；另一種，漢代的庸醫(yī)遇到外感，往往先汗后下，也不管有無里實以及下的時機對不對；第三種，汗與下只使用了一次（“或”是“或者”之義）。但條文中“無汗”二字，使情況復(fù)雜起來。
假設(shè)開始是桂枝湯證（其中有“自汗出”），“服桂枝湯”就順理成章了。那么“仍”字指的必然是“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”（指表未解，“仍”本身就指明還有表），而后面的“無汗，心下滿，微痛，小便不利者”就是新增加的證，故用了個“者”字。則不論醫(yī)生屬于上述三種中的哪一種，條文都明朗了。這是原來心下就有水氣（不怎么明顯），醫(yī)生只解表（桂枝湯）而不去水氣，或錯用下，或服桂枝湯后又下，不管哪一種，經(jīng)這位醫(yī)生治療后心下水氣證凸顯出來了。這時候“無汗”了，是汗、下后出現(xiàn)的新情況，結(jié)合“心下滿，微痛，小便不利者”，“無汗”是因為水不下行引起里氣不通透，更不是“表實”。在這樣的情況下（表既未全解、又有小便不利之停飲），當(dāng)用何解？講課老師說當(dāng)用桂枝湯加苓術(shù)，芍藥也不必去，正好解心下“微痛”。對此我同意。桂枝本身也就有利小便作用，何必去之？
還是回到開始“有汗”。如果始發(fā)證是“發(fā)熱惡風(fēng)寒，自汗，頭項強痛，心下滿，微痛，小便不利”，把后面的證也歸于始發(fā)就有，則應(yīng)當(dāng)一開始就用桂枝湯加苓術(shù)。或者，如果再有咳喘，則與小青龍去麻黃加杏仁?，F(xiàn)在經(jīng)過“服桂枝湯，或下之”不解，回到條文當(dāng)前情況，補救也還是桂枝加茯苓白術(shù)。
還是假設(shè)始發(fā)“有汗”。如果始發(fā)證是“發(fā)熱惡風(fēng)寒，自汗，頭項強痛，胸滿脈促，小便不利”，“心下滿，微痛”不存在了，則應(yīng)與桂枝去芍藥加苓術(shù)。
換一種情況。如果始發(fā)證“無汗”，并且假設(shè)所有的證都是以前就有的，那么初始就是“發(fā)熱惡風(fēng)寒，無汗，頭項強痛，心下滿，微痛，小便不利”，這時始發(fā)的“無汗”則是“表實”，不應(yīng)當(dāng)用桂枝湯，如果有咳喘，則用小青龍，即便咳喘不明顯，也可用小青龍湯變化或選用其它解決表實的方子。那么“服桂枝湯，或下之”是錯誤的，補救之法，用桂枝加茯苓白術(shù)。
再假設(shè)，如果始發(fā)證是“無表證或微有表，心下滿，微痛，小便不利”，則可與桂枝去桂加苓術(shù)，就是條文中說的方證，生姜微解表，芍藥解心下痛，苓術(shù)利小便，這還說得過去。不過，即便如此，不去桂也完全可以！
聯(lián)想到174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，臍下心下硬，小便自利者（康平本做“不利”），去桂加白術(shù)湯主之?！痹谖铱磥?，174當(dāng)為“小便自利”，康平本不一定對。174“小便自利”去桂，而28“小便不利”去桂，南轅北轍竟至于如此！這種歷史上的無窮迷霧，天知道！每個人還是選擇能說服自己的吧！
說到這里，不得不提一下馮老，他起初是贊同“不去桂”而“去芍”的，但后來又改為“去桂留芍”了，其理由兩點：第一、有芍藥證（心下微痛），故不去芍，這個理由能夠接受。第二、無桂枝證，但他也不能否認(rèn)“頭項強痛、翕翕發(fā)熱”是表證“仍”在，故他也同意要解表去飲并行。為什么不用桂枝呢？馮老是出于將28和174（桂枝附子湯去桂后用生姜解表）、82（真武湯中用生姜解表）進行比較，得出留著生姜解表就夠了的結(jié)論。首先，與174條比較說服力不大，前面已經(jīng)說過那是“小便自利”。82條是“太陽病發(fā)汗汗出不解”，馮老說津液大傷了（后面的癥狀也確實很厲害），所以去桂枝，減小點解表力度。對82真武湯這么做完全理解，那可是用麻黃湯一類的“表實”方“發(fā)汗”過的，津液確實“大傷”。28的當(dāng)下證“頭項強痛、翕翕發(fā)熱”，一個“強”字表明表證明顯，屬于胡老說的“氣上沖”，人體仍然有正邪再決戰(zhàn)的征兆，而且心下也只是“微痛”，一“強”一“微”對比，還沒到撤退桂枝的必要地步，何況，桂枝湯本身就“汗”力微小，必須借助于熱粥、復(fù)被的附加條件才能“汗”，故而，何必去桂？
太極閑人本身就自己經(jīng)歷過一次類似醫(yī)案，用桂枝加苓術(shù)快速處理了自己的問題，所以贊成講課老師的意見。
一切爭論源于“去桂”二字，人們的頭腦都被卷進“該去掉什么”中了，總覺得必須去掉一個。也許，本來就沒有“去桂”二字，只有“加茯苓白術(shù)”五字，“去桂”說不定是后世篡加之語呢？這又不是第一處篡加！
