第二節(jié) 太陰病方證
三、痰飲咳逆、嘔逆
太陰病一個重要方面體現(xiàn)在飲，飲引起咳逆、嘔逆。
1、苓甘五味姜辛湯
【組方】：茯苓四兩，甘草，干姜，細(xì)辛各三兩，五味子半升（25克）。右五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服半升，日三服。
細(xì)辛、干姜溫中逐飲，合苓、甘、五味治痰飲咳而胸滿。本方證常見于慢性咳喘，如慢性支氣管炎、肺氣腫，肺心病無表證，而屬太陰里寒證者。
金匱·痰飲咳嗽病37：沖氣即低，而反更咳胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜細(xì)辛以治其咳滿。
【注】：金匱要略痰飲咳嗽篇從35條到39條談支飲問題。35條、36條先從太陽太陰外邪內(nèi)飲合病的小青龍證、苓桂五味甘草證談起。服了苓桂五味甘草湯后，「沖氣即低」者，指表解進(jìn)入太陰，寒飲復(fù)盛而反更咳胸滿，因去治沖氣的桂枝，加驅(qū)寒飲的姜辛治之。干姜、細(xì)辛溫而散，五味子溫而益氣，甘草健胃養(yǎng)液，茯苓怯水，故治咳嗽胸滿攻守兼?zhèn)洹?/p>
2、苓甘五味姜辛夏湯
【組方】：茯苓四兩，甘草，細(xì)辛，干姜各二兩，五味子，半夏各半升（分別25克、65克）。右六味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服半升，日三服。
這是上方加逐飲止嘔的半夏，治苓甘五味姜辛湯證飲多而嘔逆者。本方證的辨證要點：咳而胸滿、吐稀白痰、頭暈嘔逆。本方與苓甘五味姜辛湯方義基本相同，凡遇前方證多嘔逆者即可用本方。
金匱·痰飲咳嗽病38：咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。
【注】：承接上條繼續(xù)論述。服苓甘五味姜辛湯后，咳滿止者，緩也。因細(xì)辛干姜為驅(qū)寒飲的熱藥，服后寒飲去，胃中燥，故渴。可是不久就不渴了，沖氣復(fù)發(fā)者，說明心下支飲未去，非一擊止病。支飲沖逆上迫，依法當(dāng)冒（眩暈），冒者亦必嘔，這里的“沖逆”不同于桂枝甘草湯的氣上沖，而是寒飲往上迫，所以不用桂枝，而是加半夏，以去其水。
3、苓甘五味姜辛夏杏湯
【組方】：茯苓四兩，甘草三兩，五味子半升（25克），干姜三兩，細(xì)辛三兩，半夏半升（65克），杏仁半升（45克），去皮尖。右七味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服半升，日三服。
加杏仁，故治苓甘五味姜辛夏湯證而有浮腫者，以見頭面、四肢浮腫為辨證要點。
金匱·痰飲咳嗽病39：水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。
【注】：服苓甘五味姜辛夏湯后，水飲去而嘔止，并不是說寒飲、咳逆、嘔逆都好了，而是緩解了。但是卻產(chǎn)生水飲外溢的浮腫證。水氣在表本宜加麻黃以發(fā)之，但如果其人血虛，就不適宜加麻黃，于是改加杏仁。由本條可知杏仁有代麻黃以驅(qū)水氣的作用。而整個方子基礎(chǔ)還是苓甘五味姜辛湯，繼續(xù)溫中逐飲、以及治咳逆喘逆，半夏也不去，它也去水、止逆。
回顧金匱痰飲篇的“支飲”35條到39條，從太陽太陰合病的小青龍證談起（35條），討論了使用小青龍湯的后繼問題，先是苓桂五味甘草湯，這還是處于太陽太陰合病階段，然后進(jìn)入太陰，繼服苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛夏湯、苓甘五味姜辛夏杏湯，體現(xiàn)了經(jīng)方體系辯證的細(xì)膩入微。
苓甘五味姜辛湯，是病入太陰后，氣上沖緩解了，但咳還是嚴(yán)重，用細(xì)辛、干姜溫中逐飲，合苓、甘、五味治咳而胸滿；苓甘五味姜辛夏湯證，多了嘔逆，故加半夏；苓甘五味姜辛夏杏湯證，多了寒飲外溢了，有頭面、四肢浮腫，又加逐水汽的杏仁。總之這三個方證都用于無表證的急、慢性咳喘，但其中有細(xì)微差異。
請注意，仲景從35條到39條，舉了一個環(huán)環(huán)相接的大型醫(yī)案例子，但是我們絕不能理解成服了小青龍必須接著服苓桂五味甘草、苓甘五味姜辛......，那不過是仲景串起來闡述各方證差異的手段，實踐中還是依據(jù)“有是證，用是方”原則。
4、生姜甘草湯
【組方】：《千金》生姜甘草湯治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。生姜五兩，人參二兩，甘草四兩，大棗十五枚。右四味，以水七升，煮取三升，分溫三服。
生姜治嘔，余皆健胃養(yǎng)正之品，此亦胃虛飲逆的治劑。本方證咳吐白痰而嘔，胃虛納差，咽干思水潤，與白虎湯證煩渴引飲者大異，宜注意。
金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病附方（三）：《千金》生姜甘草湯：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。注解：胃虛飲逆，故咳唾涎沫不止，以是則傷津損液，因致咽燥而渴者，本方治之。
【注】：這是金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣篇后世加上去的附方。肺痿是上焦津液虛、虛熱的病，而這條的咽燥而渴，只是咽中干、思水潤之而已，既與白虎湯證煩渴引飲者大異，也不是少陽的咽干，宜注意。所以咳吐白痰，胃虛納差者用此方。方子四味藥：人參、生姜、甘草、生姜 共同發(fā)揮健胃補(bǔ)津液的作用。此處有人參應(yīng)該注意病人還可能有心下痞的情況。
5.皂莢丸
【組方】：皂莢(刮去皮，酥炙)八兩。上一味，末之，蜜丸如梧子大，以棗糕和湯服三丸，日三夜一服。
皂莢辛溫，下水利竅，佐用棗糕以緩其峻猛，故治里虛寒飲阻滯而咳逆上氣者。本方證用于急、慢性咳喘病吐痰多者。
金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病7：咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
【注】：有痰飲故時時咳吐濁痰，坐時飲氣能舒，臥則飲逆氣迫，故呈但坐不得眠。肺痿上焦有熱，中焦飲有寒，咳逆上氣為痰飲引起，注意該方證體現(xiàn)治療次第，皂莢丸藥性辛溫，只是先針對寒飲，并不處理上焦之虛熱，故這個方證屬太陰。在去痰之后，再以它方證處理后續(xù)問題。
【插曲，下利案】：某，入夏染疫、髙燒，腹痛，下利后重，便意頻頻，大便日行30余次，所下血水色黑灰黯，其味惡臭。同時惡心，嘔吐，水漿不食，最后所下僅為點滴血漿血水，坐廁不起。面色蒼白灰黯，苔白根膩少津，脈細(xì)數(shù)。無表證。就醫(yī)無果，諸醫(yī)束手。病已危急。
分析：表證無?！案邿?、惡心、嘔吐、水漿不食”，有少陽證?！案邿⒏雇?、下利、苔白根膩少津，脈細(xì)數(shù)”。脈細(xì)主津虛血虛，脈數(shù)主熱，有陽明證。
案底：證屬少陽陽明并病，是禁口痢。胡老與小柴胡湯加生石膏，并囑兩日內(nèi)只食西瓜。七日證已，又調(diào)養(yǎng)數(shù)日康復(fù)。
討論：1、本案容易忽視“高燒”，盯住“危急”判為太陰。
2、“水漿不食”指“不欲食”，不是“不能食”，故稱“禁口痢”，是細(xì)菌感染的痢疾。
3、西醫(yī)對這類案用殺菌。中醫(yī)不從殺菌入手，而根據(jù)六經(jīng)，從方證對應(yīng)入手，救危為安。如果只判陽明，恐怕難治。判太陰則南轅北轍。
4、“苔白膩”一般斷為寒濕，濕是肯定的，但“寒”有時卻不一定，還要和它證合參。故胡老在某些場合說過苔白“有熱”。本案“高燒”既有半表里熱又有里熱。
【插曲，下利案】：某，受涼后常腹泄，已三月不好，有時每日3-4 行，完谷不化，胃腹脹滿，食后益甚，時有噯氣頭昏，苔白潤，脈細(xì)緩。
案底：太陰虛寒下利。醫(yī)（胡老）與理中湯加味炒扁豆（健脾和中）、陳皮（止噯氣）。6劑證已。
討論：這不是唯一方法。比如附子理中（即四逆合理中）亦可。或用時方接近的療法。
【插曲，下利案】：某，下利久治無效。劇時日五六行，時時腹痛，腸鳴，口干，心下痞，苔白根膩，脈弦細(xì)。
案底胡老與半夏瀉心湯加白芍（止痛）。
討論：半夏、生姜、甘草三瀉心湯都很接近，半夏瀉心是基礎(chǔ)方，另兩個是變化。凡是胃腸炎上熱下寒類的病，久而不愈，用此三方都有效。一般情況用半夏瀉心湯，而飲較重、干噯食臭、嘔逆下利較甚者用生姜瀉心湯，中氣虛而煩、急迫者用甘草瀉心湯。
傷寒論149條對半夏瀉心湯敘述癥狀非常含糊，用“宜”而非“主之”，已經(jīng)揭示其屬于“一般”的意思。而另兩個（157、158條）皆用“主之”，癥狀也清楚，可以體會。
半夏瀉心湯是“老大”。半夏既開又降、開痞化結(jié)力強(qiáng)，而半夏伍黃連、黃芩、干姜辛苦寒熱并用，突出了以開、泄、動為主要功效；人參、大棗、甘草為甘溫守土之品主治中焦。
因用了半夏而認(rèn)定半夏瀉心湯證必有嘔吐，乃“望文生義”。其實只要心下脘腹痞滿而寒熱虛實不顯或寒熱互結(jié)、虛實兼夾且無實結(jié)之證，有無嘔吐，皆可施投半夏瀉心湯。而另兩個在此基礎(chǔ)證上有各自特出癥候。
生姜瀉心湯本來治嘔吐下利，吃藥后反倒可能吐的更厲害，以及瀉利更加無度，這不要怕，這是發(fā)揮作用而一時出現(xiàn)的狀態(tài)。
【插曲，下利案】：患者先患發(fā)熱頭疼、往來寒熱，醫(yī)初以小柴胡湯愈之。幾日后復(fù)病胸中痞滿，欲嘔不嘔，大便溏瀉，腹中腸鳴，脈緊數(shù)。
討論：本案在瀉心湯類方（包括黃連湯）中選擇，矚目之處，有“欲嘔不嘔”的上逆，配合脈數(shù)，上焦有熱比較突出。
由于突出“嘔”，因此用生姜瀉心湯肯定是可以的。
問題在于，上焦熱明顯，黃連湯可否？三瀉心湯以及黃連湯都可以！不過用哪個更精準(zhǔn)？
因熱容易生“煩”，似乎黃連湯與甘草瀉心湯更好，但是黃連湯無黃芩且黃連量大說明什么？得先搞清楚！原來，黃連更加有利于解決“腹痛”！黃連清上熱同時有治腹痛的作用，黃芩則沒有，黃連同時治胸中煩熱。因此，黃連湯與甘草瀉心湯更接近。如果甘草瀉心湯證又有腹痛，則可用黃連湯取代。
而本案并未提有腹痛。對于“煩”，也沒有明顯指證。故綜合考慮，生姜瀉心湯最佳。
案底：與生姜瀉心湯二劑愈。
【插曲，下利案】：患者每于進(jìn)食后約一小時，胃氣上逆而泛惡吐酸，胸中憋悶疼痛；同時伴見腹痛腸鳴，大便溏稀。舌淡苔白，脈弦。
案底：劉度舟以黃連湯主之。五劑，盡愈。
