陳某，女，42 歲，2016 年 8 月 1 日初診。
患者自訴半年前產(chǎn)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，咽部食管水腫，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胃鏡示: 反流性食管炎。平素飲食生冷則胃脹，兩脅刺痛，性情急躁易怒，時(shí)有心悸，面白少華，晨起口苦、頭暈， 失眠， 月經(jīng)先期， 量時(shí)多時(shí)少，色暗， 有血塊， 飲食、二便可， 舌胖嫩、色淡青， 苔薄白潤，脈右寸不及，弦緊略滑，左弦略細(xì)緩滑，力偏弱。
診斷為反流性食管炎，辨證屬少陽太陰并病，方予柴胡 桂 枝 干 姜 湯 加減。
處方: 柴胡 24 g、桂枝24 g、干姜 24 g、黃芩 9 g、吳茱萸 18 g、生牡蠣( 先煎40 min) 24 g、炙甘草 9 g、天花粉 15 g、黨參 9 g、遼細(xì)辛 9 g、浮萍 12 g、羌活 9 g。4 劑，1 劑 /d，水煎分服。
二診: 服藥后患者自訴胸骨后疼痛已減輕大半，咽部食管水腫稍減，手心、胃中有一過性熱感，口苦、頭暈減輕，失眠好轉(zhuǎn)，心情較前舒暢，效不更方，原方桂枝加為 30 g， 羌活減為 6 g， 天花粉減為 9 g， 加生半夏15 g，繼服 4 劑。
三診: 患者自訴胸骨后疼痛消炎，咽部稍有水腫，口淡，晨起口苦，兩脅脹痛，受冷時(shí)明顯，遂易方為吳茱萸 18 g、法半夏 18 g、黨參 15 g、炮姜 20 g、生姜 20 g、花椒 3 g、大棗 5 枚、肉豆蔻( 后下) 10 g、草果( 后下) 10 g、炙甘草 12 g、青皮 5 g，3 劑。
四診: 患者咽部水腫已消失， 自訴兩脅脹痛大減，時(shí)有胃脹，口淡癥狀消失， 手心汗多， 指尖涼， 繼用柴 胡 桂 枝 干 姜 湯 加減。處方: 柴胡 24 g、桂枝30 g、干姜 30 g、黃芩 9 g、法半夏 15 g、花椒 3 g、天花粉 12 g、牡蠣( 先煎 40 min) 24 g、生川烏( 先煎 2 h)15 g、炙甘草 9 g、炮姜 20 g、草果( 后下) 10 g、肉豆蔻( 后下) 6 g。諸癥消失，繼服 6 劑以鞏固療效。囑患者勿食生冷、油膩、辛辣刺激之品。
按語:
反流性食管炎的典型癥狀為胸骨后疼痛、燒灼，飽餐后加重，并伴有上腹疼痛、不適、消化不良等。中醫(yī)病機(jī)為胃失和降、氣機(jī)上逆，與飲食、情志因素密切相關(guān)?；颊咝郧榧痹暌着螝馍l(fā)太過，肝火上炎，則出現(xiàn)胸骨后疼痛， 兩脅刺痛， 熱迫血行則出現(xiàn)月經(jīng)先期、情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)則經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，有血塊且色暗，肝膽互為表里，膽氣運(yùn)行失常，挾火上犯，則口苦、咽干、頭暈。《四圣心源·雜病解》言: “氣之化水，由于肺胃， 水之化氣， 由于肝脾。肺胃右降則陰生，故清涼而化水，氣不化水者， 肺胃之不降也，肝脾左升則陽生，故溫暖而化氣， 水不化氣者，肝脾之不升也。”脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，肝膽氣機(jī)運(yùn)行失常， 橫逆克脾， 脾胃運(yùn)化失常， 則出現(xiàn)胃脹; 咽喉為肺胃之門戶， 肺胃之氣不降， 其所化之水停于咽部， 則出現(xiàn)咽部兩側(cè)水腫?！抖砹_斯藏敦煌醫(yī)藥文獻(xiàn)釋要》中載: “中有氣逆， 胃氣上沖胸中，關(guān)脈。”故出現(xiàn)胸中作痛。產(chǎn)后血虛，脾陽亦弱，氣血生化乏源則失眠、心悸。因此諸癥皆因肝膽、脾胃氣機(jī)失常，相火循經(jīng)上犯， 中焦脾胃虛弱所致， 治當(dāng)清相火、溫脾陽。因此一診運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯原方兩解少陽、太陰之邪，方中又添吳茱萸以加強(qiáng)干姜溫補(bǔ)脾胃之功，且吳茱萸味苦、辛，苦能燥濕，辛能行氣，以祛咽部及食管兩側(cè)水腫; 加黨參補(bǔ)脾氣， 助桂枝氣化以消水腫; 加浮萍、羌活、細(xì)辛使邪氣從少陽至太陽，給邪以出路，起到解表達(dá)邪之功。二診肝膽火邪已清解大半，遂改桂枝、羌活用量以加強(qiáng)氣化，并用生半夏降逆止嘔、行水化氣。三診出現(xiàn)了癥狀的反復(fù)，考慮為產(chǎn)后脾胃虛弱、土不能伏火、虛火上炎所致，故用吳茱萸湯及一些辛熱之品以溫補(bǔ)脾胃，土氣健則火氣自然潛藏。四診仍用柴胡桂枝干姜湯以調(diào)理少陽、太陰氣機(jī)，并加生川烏以助氣化。可見，在臨床實(shí)踐中， 應(yīng)仔細(xì)審查病情的變化，守方的同時(shí)又要隨病情的變化而變方， 臨床活用才可藥到病除。
摘自：張建偉, 賴乾, 王小榮. 王小榮副教授運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治驗(yàn)3則[J]. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2018(1):35-38.
編者按：王小榮副教授是張世卿名中醫(yī)工作室學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，臨床善用經(jīng)方，擅長運(yùn)用經(jīng)方治療外感?。ㄈ绺忻?、發(fā)熱、頭痛、咳嗽），脾胃?。ㄈ缥秆住⒛c炎），肝膽?。ㄈ缒懡Y(jié)石、膽囊炎），心臟?。ㄈ缧募?、失眠、高血壓），肺臟?。ㄈ缈人?、哮喘、慢支），腎臟病（如水腫、腰痛），月經(jīng)不調(diào)，蕁麻疹等。尤其對(duì)虛寒性疾病，慢性病（如貧血、乏力、亞健康）調(diào)理有豐富的經(jīng)驗(yàn)。
編輯丨王德福
圖片丨蔓
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