心臟支架術(shù)后究竟要吃幾種藥？“老師你好，...
心臟支架術(shù)后究竟要吃幾種藥？
“老師你好，心臟支架術(shù)后，單硝酸異山梨脂服用后頭痛，有其他代替的藥嗎？”
這是昨天署名自然而然的讀者向我提出的問題，很有普遍性，顯然你沒說你是急性心肌梗塞后還是心絞痛造影后發(fā)現(xiàn)有一支冠脈某段嚴重狹窄而放的支架。但支架術(shù)后指南中的藥物治療除了他汀使LDL低于1.8mmoI/L，阿斯匹林和氯吡格雷雙抗血小板（激活）一年后改成單抗，其他用藥包括β受體阻滯劑、長效硝酸甘油（五單硝）、ACEI/ARB、鈣結(jié)抗劑、曲美他嗪等。一般心血管醫(yī)生都會按照指南來用藥。
好家伙，放支架植入后就要用五到七種藥，如果你再有高血壓，糖尿病，還不說其他慢性疾病，你的胃簡直成了一個化學(xué)倉庫了，吃的藥太多了有必要嗎？也許醫(yī)生會說，誰讓你的那么多的病？但一個真有責任性的醫(yī)生醫(yī)生會選擇什么是你必須要吃的藥物，也就是在指南中有I級推薦A類證據(jù)的藥物。那些可吃可不吃的藥就盡量少吃。至于那些療效不確切的成藥、營養(yǎng)藥、調(diào)理藥、保健藥那就一既免了吧。但最重要的是要控制好血壓、血糖、血脂達標、戒煙酒、不激動、適當運動！
硝酸甘油是用來治療或預(yù)防心絞痛的藥物。其作用機制可能有二個效應(yīng)組成：
1.直接擴張冠狀動脈：增加冠狀動脈血流量，減少無氧或缺氧代謝中產(chǎn)生會導(dǎo)致心絞痛的大量乳酸堆積，并快速運走它們達防治心絞痛。
2.擴張全身小動、靜脈來減少回心血量，降低心肌收縮時耗氧，降低乳酸形成起到預(yù)防和治療心絞痛作用。由于腦動脈擴張后顱壓升高，不少人服用這種強烈擴張動靜脈的藥物會引起頭痛，甚至有些人服用擴血管降壓的鈣離子結(jié)抗劑如硝苯地平、氨氯地平后也會產(chǎn)生頭痛。
當然支架術(shù)后對于一個原本因冠脈供血不足的缺血性心臟病患者來說，用點長效硝酸類藥物來減輕心臟的前后負荷，也會有些邦助，但更重要的是防止斑塊生長過多、過快再次引起冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血，甚至炎癥反應(yīng)和低密度脂蛋白膽固醇過高等因素使軟斑塊生長過快，再次破裂發(fā)生血栓事件才是最有效的治療；這就離不開他汀類藥物。
支架后用他汀類藥物使人LDL降到1.8mmoI/L，斑塊不會再長甚至可以逆轉(zhuǎn)，2003年美國心血管年會ACC發(fā)表的ASCOD指出當LDL降到2.6mmoI/L以下就發(fā)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)了。因此1.8mmoI/L是足夠的了，再低可能因總膽固醇過低而發(fā)生各種危險！
所以LDL按現(xiàn)行有的達標標準就不會使粥樣板塊生長得更快，甚至還有逆轉(zhuǎn)的可能，也不會因為冠狀動脈進一步狹窄或斑塊破裂產(chǎn)生，發(fā)生心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、甚至再發(fā)生心肌梗塞；除非你劇烈運動。
因此我的觀點是必須要用他汀類藥物或聯(lián)合依折麥布使LDL降到1.8mmoI/L達標，抗血小板的藥物至少持續(xù)數(shù)年（今天在這兒不說非得永遠要用的觀點）。至于其他B類以下證據(jù)的藥物因人而異吧。即使不頭痛，硝酸類也不一定要用。
支架術(shù)后抗血小板藥物必須要用，無論裸支架還是藥物塗層支架還是可吸收支架，其表面還是會激活血小板誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成，況且冠脈中還可能存在隨時可能發(fā)生不穩(wěn)定斑塊破裂情況，在他汀類藥物達標后才能穩(wěn)定斑塊，因此阿斯匹林/氯吡格雷雙抗必須要吃一年，后改成一種每天一片。
有髙血壓、糖尿病的患者血壓、血糖必須控制得更好，這些患者降壓、降糖藥是非吃不可的。包括改變以往不健康的生活模式和建立良好的心態(tài)。
至于是否指南中的其他藥物全都要用：如心室重構(gòu)、心肌營養(yǎng)、降低心肌負荷等，還得因人而異，藥物帶來的利和弊不能僅限于對心臟的益處，如果因為藥物相互作用引起人體中任何重要臟器的功能發(fā)生了問題，都可能帶來無法彌補的損害。如果今天這幾個人做出這個藥物有效性的研究，明天那幾個人做出那個藥物有效性的研究，凡見別人研究有效的藥物都拿來豈不成了賣藥的！就像現(xiàn)在十來種中西藥物都稱對治療新冠有效，不久真相來了，真真在臨床治療新冠有特效救命的藥能有幾個？
2020.2.28
#真相來了# #關(guān)心糖尿病# #清風計劃#
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