李艷：開場白。
徐國鋒與另兩位主持人自我介紹（略）。
李艷：這次經(jīng)方會議分兩部分。第一部分由幾位專家分享他們的臨床經(jīng)驗，第二部分是病案探討。首先有請精神病科的夏時炎醫(yī)生。
夏：大家好，我是浙江香山醫(yī)院的，參加經(jīng)方會議好幾次了，老會員了。這次大會叫我做發(fā)言，很有壓力，因為所知不多。我就盡量的講一下。
我講的是強迫癥。一種是強迫思維、一種是強迫行為。強迫思維是病人有很多想法、沖動，自己控制不了，因而有焦慮情緒。西醫(yī)治療效果不佳，中醫(yī)有好的效果。我治了2例。一個是強迫思維，看到杯子就想為什么這叫杯子而不是別的，另一個是坐車時控制不了總?cè)?shù)座位。兩例都是半夏體質(zhì)，很胖，眼睛有神，舌苔白膩、濕潤，脈一個比較滑，一個是緩。兩個都用了溫膽湯。強迫思維的用了半個月，就可以自己控制不去想了，用了一個多月，病情就得到了完全控制，半年多之后好了。強迫行為的那個，起效很慢，一個多月沒見效果。我說再等等。因為他吃了溫膽湯后睡眠、盜汗都有好轉(zhuǎn)；又兩周后，強迫行為可以自己控制；四五個月后基本就沒有強迫行為了，就改為隔天吃一次。半年后我說可以停藥了，他自己就繼續(xù)堅持吃。溫膽湯治療強迫癥的療效是確實的。至于理論依據(jù)我開始找不到，后來我看《內(nèi)經(jīng)》說“肝主謀慮，膽主決斷”，那么他們的問題就是出在膽氣不足，膽不能決斷上。強迫癥就是猶豫，下不了決心?？梢哉f他們是膽子不夠大，溫膽湯是一個壯膽方，起到壯膽的作用。我覺得這個解釋是比較通的。
李艷：非常好，因為強迫癥被西方精神科稱為不死的癌癥，很難治。我問個問題，他們的年齡、性別和病史都是怎樣的？
夏：三十歲左右，一個男一個女，病史半年左右，之前沒吃過西藥。
李：您用的姜是？夏：生姜。李：半夏是生半夏還是法半夏？夏：是制半夏。
問：我遇到一個案例，女性，控制不住想自殺，我用了柴桂龍牡湯，效果欠佳。她就比較焦急。我想問是不是該換個思路，有沒有更快的方法？
李：強迫證起效比較慢，建議您可以守方試試？
好，我們有請下一位，徐蘇醫(yī)生，他來給大家分享的是治療黃褐斑的經(jīng)驗。
徐蘇：大家好。我介紹黃褐斑病人。黃褐斑種類比較多，各種斑的治療難度不一樣。在所有斑中，妊娠斑最好治， 斑色淺、大塊的，不好治；斑片顏色深，難治。中醫(yī)方面，我對黃褐斑分三種類型：1氣血不榮。面色黃，乏力，右脈弱。2火燒火燎型，脾氣急躁，面色暗斑，舌偏紅，苔薄黃，丹梔逍遙散。3瘀血水停，當歸芍藥散。
我在治療黃褐斑時，常在上述辨證論治的基礎上配伍經(jīng)驗方五白散，組成是白僵蠶、白附子、白蒺藜、白芷、白茯苓。都是常用量。
另外，還根據(jù)斑的不同部位靈活加減藥物，如在額頭加黃連、肉桂，左頰加柴胡、白蒺藜，右頰加桑白皮菊花，在下巴加桂枝茯苓丸，在上唇用紫石英、鹿角霜。但是補腎藥當中 的仙靈脾、熟地會讓人皮膚變黑。
中藥對這個病的治療往往見效比較慢，為了盡快見效，可以同時使用膏劑。早搽尤卓爾，晚搽維爾酸
這個病，飲食要注意，海鮮不能吃，不能曬太陽，不能吃火鍋?？斓挠邪雮€月，慢的半年。平時多吃核桃仁、板栗，紅棗，西紅柿。
問：用維甲酸對角質(zhì)層有傷害作用。角質(zhì)層的修復再生畢竟是有限的。
李艷：黃褐斑，內(nèi)因、外因。女性比男性多得多，月經(jīng)、胎產(chǎn)前后就有變化。但是看您的處方，對女性沒有特別的藥物。第二個，您用藥根據(jù)部位來加減，能詳細講講嗎？
夏：選藥也沒特殊的。可能每個人的切入點不一樣。至于部位，就是根據(jù)中醫(yī)的傳統(tǒng)理論，額頭屬于心，左肝右肺，下屬于腎等。
顧：湯藥是和五白散一起用的？
夏：五白散是
李艷：
夏：這里有個技巧，梔子要炒的。
高：這些方子有沒有共同特點？黃褐斑病因？
夏：病因不明。
高：我用當歸芍藥散，考慮血不利為水。
夏：我不是從理論來的，都是實踐中得來的。我還遇到過一位女性患者，面部有黑斑，乏力，用補中益氣湯加五白散，一個月后斑片明顯消退。
又問：據(jù)我所知，白芷外用就有去斑效果。
夏：還有菟絲子、枸杞子都有。
李艷：剛才的核桃仁、板栗也是補腎的。
顧：剛才您說的面部各部位的斑當中哪些部位比較難治？
夏：額頭部位難治。補充一點，鼻子部位用蒼術(shù)白術(shù)。
李艷：性別方面有沒有差別？
夏：我只治過女的，沒治過男性。
徐國鋒：女性痤瘡也是常見的，您有什么經(jīng)驗？
夏：枇杷清肺飲對年輕人效果較好。
徐：痤瘡從青春期一直沒斷，直到40歲還不斷的長的很難治，您有什么經(jīng)驗？
夏：熱性用枇杷清肺飲加紫花地丁，寒性用五積散加附子、葛根。
徐：寒熱是怎么分的？
夏：從整體看。
李：上次經(jīng)方班
夏：確實，桂枝茯苓丸效果好。
徐：治療黃褐斑的分型能不能套到痤瘡上？
夏：我治痤瘡是用枇杷清肺飲。
徐：全身后背都長的，這個中藥很慢的，您用什么方？
夏：葛根湯。
李艷：嗯，好，謝謝夏醫(yī)生的分享。下一位是江蘇省的潘永年醫(yī)生，也是搞皮膚科的一位高手，今天他給大家?guī)淼氖侵委?span style="COLOR: red">銀屑病的體會。
潘永年：大家好。我今天帶來幾個病例，是中醫(yī)治療紅皮性銀屑病。
第一例是男性，43歲，銀屑病10年，加重2個月入院，全身鱗屑性斑丘疹，皮疹面積不少于60％，中醫(yī)四診：面色蒼，唇暗，手指溫，舌紅苔白而燥，二便調(diào)，脈軟。西醫(yī)方面用甘草的提取物治療。我們中醫(yī)考慮本虛，他小腿水腫，我們用補中益氣湯加烏梅、沙苑子、丹皮，第二天腿就不腫了，5天后全身水腫減輕，但舌苔變膩，改為升陽益胃湯，以風勝濕。又3天，皮疹面積減少了15％，出院藥方是葛根湯。后來門診隨診，用了人參敗毒散14劑就全消了。
第二例銀屑病，男性61歲，全身紅斑鱗屑30年，來我們這里時全身紅斑鱗屑，細小膿皰，發(fā)燒38.5度，他的病史有個特點，他基本不吃藥的。這個病很重，開始10天用維甲酸皮疹好轉(zhuǎn)。10天后體溫升高，膿皰很多，出現(xiàn)了手足襪樣脫皮，很恐怖。中醫(yī)治療，考慮他納差，不渴，手溫，舌苔少，脈浮細，用補中益氣湯加腎四味、烏梅、忍冬藤，第二天發(fā)燒就減輕了。第三天傍晚發(fā)燒，沒有惡心嘔吐等少陽證，就沒換方，第四天體溫正常了，改為十全大補湯加味。第八天病情基本緩解，還是十全大補湯，加了腎四味，薏苡仁、丹皮。三個星期就恢復到發(fā)病前狀態(tài)，皮損成了散發(fā)小板塊狀。
第三例銀屑病，一個21歲的女孩，現(xiàn)病史很重要的是用了很多藥物，年輕嘛，比較急切。除了兩手掌是好的，其他部位都是皮損，面積大于95％。白蛋白低，白細胞高，整體狀況差。中醫(yī)看患者畏寒、下肢腫脹，舌淡紅苔白欠潤，我們首先用中醫(yī)治療，補中益氣湯合當歸芍藥散。三天后，顏面水腫加重，紅細胞2.62*10^12/L，Hb
從這幾個案例，我有幾點體會。首先紅皮病型銀屑病是一個嚴重的類型，很頑固，現(xiàn)在西醫(yī)也不明白原因。第二，我認為銀屑病發(fā)展到這個階段主要是因為不當?shù)闹委?/span>，所以銀屑病初起寧可不治，也不要亂治。第三，紅皮型銀屑病要重視外感因素，第一個、第二個案例都是以人參敗毒散收功的。再者，這個病一般都有下肢水腫，提示脾胃受損，治療過程中要顧護脾腎，中焦津液不足建中，納差用六君子。低蛋白一定要天然營養(yǎng)，保持胃腸通暢，還可以避免腸道感染。前輩認為銀屑病紅皮階段要涼血，但我不知他們依據(jù)何在?？催@幾個案例，我肯定不用涼血。而且最后這個水腫，我用了越婢加術(shù)湯。補腎、健脾不能消腫，可以從肺考慮。肺主行水、主治節(jié)。所以外感病和內(nèi)傷病可能沒有那么明顯的界限。
還有，實驗室檢查的所有結(jié)果都要去解釋臨床。通過第三例我們看到入院第三天血象高、蛋白低，符合整體的營養(yǎng)不良表現(xiàn)，后來好了之后再查，就正常了。這三例中醫(yī)治療很辛苦。
潘：人參敗毒散是從荊防敗毒散來的。荊防敗毒散里主要是風藥，所以病人的血要足，氣不能虛，大便要通暢。舌苔如果稍微膩，脈軟，要去荊防，加人參。一味祛風， 不照顧正氣是不行的。如果一個地方比較濕，風吹就干了，但是如果下面缺水缺血，還是不行的。
問：越婢加術(shù)湯的麻黃石膏用多少？你在這里強調(diào)扶正，那么你用麻黃怎么保證安全性？
潘：我沒用麻黃，用的紫蘇葉。麻黃最高我用過
徐：我們搞危重病，咳喘，用小青龍，虛化的變法，加麻附細、腎四味。我們自己煎藥的時候，沒見到沫啊。就按照原方比例同煎。我贊同潘醫(yī)生的看法，麻黃代表汗法，讓邪有出路。胡希恕說過，肺癌病人就算再出汗盜汗，也一定不要用玉屏風。因為癌啊，是肺病最重的邪氣了，這個邪氣一定要出來，如果用玉屏風就閉在里面了，反而會讓病人死亡。汗法治水腫確實是個奇招，我們一個病人，很重的水腫，心衰的，我們用真武湯加五苓散，水腫一點都不動，后來改用小青龍發(fā)汗就好了。我們醫(yī)院皮膚科一位老師用經(jīng)方很好，他用麻桂各半湯治療皮疹啊、皮炎啊，效果很好。
李艷：我遇到一位銀屑病的病人搔癢睡不著。比較瘦。他對銀屑病的治療已經(jīng)不抱希望了，就希望能睡著。我當時也沒考慮那么多，就是
潘：您第一例，我可能會用補中益氣湯。第二例用麻黃附子細辛湯很好，麻黃附子細辛湯是一個交通表里的方，不是解表的。表里通暢以后，營衛(wèi)就通了。
李艷：治療當中怎么把握安全性？
潘：皮膚病發(fā)燒出現(xiàn)了好多。別嘌醇、卡馬西平藥疹肯定是要發(fā)燒的。急性蕁麻疹我見過兩例高燒。傷寒講得很清楚到那一步。我遇見到一例急性蕁麻疹高燒，麻杏石甘湯。另一個是用了捏脊，脈軟了，就退燒了。
顧：
李艷：這里面有桂枝、大棗。桂枝并不是像我們一般理解那樣是發(fā)汗解肌，而是可以溫養(yǎng)營血的。桂枝入營分，味辛甘溫，有溫補的作用。大棗呢，是入脾、養(yǎng)血的，也是營分藥。
顧：您用了紫蘇代麻黃的越婢加術(shù)湯，水腫退了，皮疹也退了。到現(xiàn)在，您是不是一直在用？
潘：現(xiàn)在用的確實不多。
顧：第三個案例開始患者惡寒，精神萎靡不振，身腫，一個陰證水濕。開始您用了補中益氣湯、理中湯合當歸補血湯雖然小腿的腫沒有退，但出現(xiàn)了畏寒減輕、胃納好轉(zhuǎn)這些現(xiàn)象，可能為您用越婢加術(shù)湯提供了基礎。
潘：或許吧。
顧：從您的方子看其實是表里并治的。還有一個問題：老專家們認為紅皮階段是血熱，您不以為然。
潘：涼血是涼心，心主血。而心臟是怕涼的。這種危重情況首先要救里，把正氣鞏固好，如果有血熱的，再酌情涼血。
顧：如果病程短的，會不會出現(xiàn)血熱的情況？
潘：我沒看到過。這種是外感內(nèi)傷夾雜的，初起可能和外感有關系，用柴桂、桂麻都可以，但我確實沒見到初起有典型的血熱。農(nóng)村以體力勞動為主的，可以出現(xiàn)血熱，我選三物黃芩湯。
顧：
問：我見的有血熱，我從脈來看，血熱證我認為脈是弦滑的。
潘：血熱之邪是要從小便走的，你看小便。要綜合看，整體的看。我有個教訓。門診曾經(jīng)有個病人，我很忙，就套了一個涼血方，結(jié)果出現(xiàn)了急性腸胃炎。
問：分型呢？
潘：我不會分型，就按經(jīng)典思路。在搞不清楚的時候?qū)幙善珳匾稽c。就剛才那個，苔燥白，但是脈軟，我還是用了補中益氣湯。
問：脈軟的，補養(yǎng)為主的，我會用黃連阿膠湯、升麻鱉甲湯和麻黃升麻湯。
徐：皮膚科還有比較難治的——臁瘡。您有沒有體會？
潘：臁是指脛骨平臺。一般長在內(nèi)外踝附近，外踝部容易收口?？梢詮慕?jīng)絡解釋。我愿意用真武湯合當歸芍藥散，正在長肉的話用黃芪。
徐：我們治過一個臁瘡，用麻黃附子細辛湯加陽和湯。患者的整體狀況是有好轉(zhuǎn)，但是療程特別長，治了很久，最后她腿上那個小的收口了，大的就還有一個小口不能愈合。
潘：陽和湯出處是在外科全生集，里面用少量麻黃通陽散寒。但是我想既然要收口了，就不要用麻黃細辛來散，而要重點補脾胃。
徐：我們用了雷火灸，但是沒見效，還灸燙傷了。
潘：這要配合健脾胃。氣血足了，再用純陽之艾葉灸、溫通。
徐：沒錯。我們說人的陽氣以太陽為大，衛(wèi)外，而太陽之氣不是一直都在外的，不能一直都這么彪悍的，太陽之氣運行一個周期就要回到少陰，去接受少陰的供養(yǎng)。麻黃細辛附子湯里面麻黃開太陽，附子補少陰，而細辛有溝通太陽少陰的作用。你要是不從內(nèi)經(jīng)找這個理，對這個方子就沒那么多體會，不是說解表、體虛我們溫補就完了。
問：我見到一例天皰瘡。能提供比較好的方劑嗎？
潘：天皰瘡分四種，是一種特異性自身免疫性疾病。最難治的是尋常性天皰瘡，需要鑒別的是腫瘤繼發(fā)的天皰瘡，還有藥物誘發(fā)的。
問：這個病人是腫瘤誘發(fā)的。
潘：這很明確，腫瘤誘發(fā)的話把腫瘤挖掉就好了。
問：當時這個病人，強的松用到100。這個病人死在我手上的。我一直很困惑，遇到這種情況怎么減輕病人痛苦？
潘：尋常性的我治過，但沒治療成功。但是說，怎么也不該把激素加進去。因為是腫瘤誘發(fā)的，你要對因治療。本來就是腫瘤，你再用激素抑制免疫力，就有加重的危險。我對混合性天皰瘡用過小柴胡，敗毒散。建議把病人信息搜集全面，深入思考。
李艷：今天下午還有一位談皮膚病的，歡迎河南省的譚廷偉。
譚：我去年經(jīng)朋友介紹了解了
第一個是消風散。臨床上主要用于初發(fā)，皮疹色紅，搔抓后有皮損，春夏應用比較多，尤其是兒童。臨床應用上，清熱、祛風、除濕并用。風疹、藥物性皮炎、蕁麻疹，忌口辛辣煙酒。
第二個是龍膽瀉肝湯。分析組成。柴胡疏肝引經(jīng)。大量苦寒清肝膽實熱。皮膚潮紅、灼熱，滲出液發(fā)黃、陰囊潮濕，帶下色黃有異味，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。還有青壯年患者，體質(zhì)壯實。臨床應用本方濕熱并重。如果熱重可以去木通加黃連，濕重可以去黃芩加苡米、滑石。這個方子比較苦，患者多不愿久服，可改丸藥。
第三個是防風通圣散。這類患者大多體質(zhì)比較壯實，皮膚干燥，舌紅，舌苔黃膩，脈比較有力。肥胖，痤瘡，痔瘡，血壓高，多熱、多瘀。若無便秘可以去大黃、芒硝。急性期用湯劑，如果病情好轉(zhuǎn)可以用丸散劑。
第四個方是當歸飲子。四物湯加荊芥、防風、蒺藜，黃芪、首烏、甘草。一般是病情轉(zhuǎn)為慢性，皮疹色暗，觸診較硬，夜間瘙癢重，貧血貌。瘙癢不能眠，可加龍骨、牡蠣。用牛黃軟膏，促進皮質(zhì)角化。
最后一個是黃連阿膠湯。這里面用芍藥養(yǎng)血活血，潤膚；雞子黃養(yǎng)血息風止癢。皮膚以干燥、熱為特征。日本漢方醫(yī)用此方治療牛皮癬。
問：我治療后發(fā)際瘡，桂枝加附子湯，有部分是虛陽外越的，可以用潛陽封髓丹。后者的指征，脈浮空，面紅如妝。脈沉按沒有力。如果是實熱的話就口干口苦。
譚：請問手足口病，各位有什么高見？
李艷：建議您跟
張超：小柴胡湯是治療少陽病的方子。少陽病是邪郁少陽膽府三焦，導致的少陽膽氣三焦不利。少陽經(jīng)絡循行身體兩側(cè)，半在里半在外。
我治一個6歲小孩，扁桃體化膿，到子時半夜就發(fā)作驚厥，對墻磕頭，胡言亂語，呼之不應，自己醒來之后渾身是汗，非常疲憊，在上級醫(yī)院沒查出異常。中醫(yī)院用桑菊飲加龍骨牡蠣，沒效果。我經(jīng)過思考，覺得這個病一是情志異常，二是時間比較特殊，就用了小柴胡湯。我開了3劑，就吃了2劑，好了，隨訪4年沒再發(fā)。岳美中先生有個病案，一個小女孩，趴在父親身上，軟癱一樣。父親說孩子每天中午、夜半就全身癱軟，呼之不應，后來考慮時相為夜半和午時，就用了小柴胡湯，也治愈了?！秱高x》有個病案，
李艷：西醫(yī)上講，歸為發(fā)熱所致的精神障礙，不限于小兒。我們在病房見到過一個小孩發(fā)熱之后見到滿墻都是蜘蛛，覺得和家人感覺也比較遠。這種高熱之后的精神障礙還是可以見到的。小兒夜半啼哭叫，叫做夜驚癥，另外還有夜行癥，也就是夢游，都是睡眠時期的行為異常。另外，我對“祝由”是持保留態(tài)度，覺得這還是可信的。
張：這讓我想到傷寒的熱入血室，西醫(yī)以前認為是子宮的問題，把子宮切了就好了？
李艷：是的。熱入血室在精神病學屬于癔病，英文是hystery，就是子宮的意思。我們門診治療這類病常用柴胡加龍牡湯，療效比較好。這個方治療情志病，主要是看季節(jié)，就是春季。再就是急性事件導致的情緒波動，比較好用。但是如果秋冬季節(jié)就不太長期用，一兩個星期就收尾了。為什么您是用小柴胡而不是柴胡加龍牡？
張：主要考慮患者有發(fā)熱。
李艷：另外方里有個半夏。我們用生半夏，效果要好，還比法半夏便宜，而且是安全的。加生姜就可以解毒。方里用桂枝，配合柴胡就可以把疏肝作用發(fā)揮到極致。桂枝柴胡兩個藥一陰一陽，都可以疏肝。柴胡量要大，15到
問：我用小柴胡湯是用散劑，臺灣過來的散劑。我用這個柴胡加龍骨牡蠣，都是把龍骨牡蠣煮過，再沖服小柴胡湯散劑。不知您有沒有這么用過？
李艷：我們門診為了方便病人，用過顆粒劑沖服，但是發(fā)現(xiàn)問題一是效果會差，二是病人反應有咽痛等上火的現(xiàn)象。我后來就一直用湯劑。大便干結(jié)，可以后下大黃，但大黃不能久用，可以用桃仁、牛膝；如果大便比較稀，就不后下，生姜減半加干姜。
徐：你們兩個說的其實不一樣。你說的是臺灣的小柴胡湯散劑，
李艷：顆粒劑沖服確實不行。我們在門診看到過顆粒劑會出現(xiàn)一個情況是療效比較差，第二個情況是病人會出現(xiàn)口干，這可能和制作工藝有關。
徐：萃取壺之所以能取效，我想可能還是因為它有個高溫混合過程。
李艷：好，有請
孫永輝：大家好。我們在應用經(jīng)方的過程中會出現(xiàn)些情況，叫做“排病反應”，病人不高興，我們也很尷尬。我在臨床遇到過一些比較麻煩的，拿來跟大家一起探討。
第一個小青龍湯。第一個病例是一個女性患者，50歲，去年中秋節(jié)感冒后老咳嗽，病情反復，渾身不舒服，稍一用力就出虛汗，舌頭發(fā)暗發(fā)紫，苔白膩，外寒內(nèi)飲，小青龍湯加附子，半夏用生的，
小青龍湯還有一個，女性41歲，咳嗽有痰，身冷，近幾年體質(zhì)明顯下降，乏力腰酸，經(jīng)常感冒。這次咳嗽，遇冷則咳嗽、喘憋，輸液8天無效。服小青龍湯5天后，訴汗多、尿多、痰明顯增多，但面色由晦暗轉(zhuǎn)為潤澤，又吃了5劑。后來電話告訴我說她咳吐了3天混有白色粉末的痰。這個白色粉末是什么呢，原來患者20歲時曾經(jīng)干過室內(nèi)裝修，接觸石膏粉塵比較多。
用小青龍湯，看體征，就是發(fā)冷，如果病人說不發(fā)冷，但是背部發(fā)緊，那還是小青龍。半夏不能用制半夏。
第二個方是真武湯。第一個，因為每天黎明腸鳴、腹痛腹瀉5年，肥胖，舌苔白厚膩的，用真武湯，瀉了9次，越瀉越痛快。瀉完后感覺身上很輕松，五六天瘦了六斤，面色還好看了。
再一個，女的，頻發(fā)室早，做買賣的，起早貪黑。心慌、氣短，去醫(yī)院治療，吃胺碘酮，發(fā)胖。感覺冷，臉虛浮，。真武湯。附子用
第三個當歸四逆加吳茱萸生姜湯。女的，主訴是陰道干澀，性交困難。怕冷，沒勁，腰酸，頭腦不清，35歲結(jié)婚，38歲生了個男孩。辨證呢，我問生完孩子后癥狀是輕了還是重了？她說輕了。我就用當歸四逆加吳茱萸生姜，吳茱萸
又一個，年輕人，大冬天穿短褲背心跑越野賽，腿疼怕冷不敢吹風，近兩年開始肚子痛，也是當歸四逆加吳茱萸生姜湯，吳茱萸30附子90。第二天晚上6點開始頭暈，熟睡了2小時，8點醒了后開始拉稀，后來拉的全是水。后來肛門癢，疼。也不口渴，第三天拉肚子好了，一個星期后腿疼明顯減輕。這幾年的腹瀉也好了，痔瘡也好了，敢吃辣的了。
我看一篇文章說，病不是咱治好的。病不是你的藥治好的，而是病人自己的正氣。有好多病比如說癌癥，我給你減輕疼痛，拉長病程讓你活20年不也是治療？既然這反應有，就提前預知，真出現(xiàn)了，病人也不害怕。
李艷：他提出了一個很好的問題，就是排病反應。其實任何排邪的途徑都可以出現(xiàn)排病反應。腹瀉、大汗、嘔吐、腹痛等等。這和藥的用量也有關，我看孫醫(yī)生用的藥量確實比較大。我有幾個問題：一，小青龍湯中的頭脹痛，吃了止痛片之后出現(xiàn)大汗，本來止痛片就可以大汗的。第二個案例真武湯出現(xiàn)腹瀉。有些病人腹瀉7天以上還腹瀉的。
我治過一個病人，摸哪兒都是涼的，用了真武湯，瀉了7天，后來理中湯收尾。另外吳茱萸這個藥是容易出現(xiàn)拉肚子的。我們一般交代病人用生姜蜂蜜。眩瞑反應是很難預見的，有個精神病人，我用四逆湯合半夏瀉心湯吃了一個月，他突然吐了一盆粘痰。
問：你用附子煎多久？
孫：反應和附子煎的時間沒多少關系，和附子的質(zhì)量有關系。
問：怎么看質(zhì)量？
孫：附子片必須是脆的，舌頭嘗嘗有點麻。如果不好的附子，你再煮多久也會出現(xiàn)反應的。
問：有個病人，神經(jīng)纖維瘤，真武湯證，非常痛苦，不能睡覺，腿亂動，不安腿，喝點水就腫。我用的真武湯加四味健步湯。我反復告訴他先煎附子，他沒先煎。頭兩付吃的很好，說病好了一半，第三付以后中毒了。半小時后就口麻手麻心跳。他給我打電話，我說煮點綠豆湯喝吧。后來又打電話說身上麻了。我說上我這邊來吧。就給他煮了甘草，
還有一個案例。女的，急性闌尾炎，子宮內(nèi)積液，腹痛一兩年了。我給她輸液，吃的方是薏苡附子敗醬散加大黃牡丹湯。附子她沒先煎。后來她找我來了，說下地干活突然昏倒了，躺了10分鐘才醒過來，渾身發(fā)麻。所以我覺得附子一定要先煎，再者要考慮蓄積中毒。有本書《重劑起沉疴》附子煮8個小時，我覺得不太明白，是不是有別的用意。
徐：剛才有個病例，說肉桂
孫：就是同煎。
徐：再就是附子的問題。北京一個973課題，做附子的毒性。我們就等他出結(jié)果吧。臨床上就是烏頭堿中毒，川烏草烏，附子中毒非常少。我搶救過一個，把外用搞成內(nèi)服了。這個中毒是百分之百。烏頭堿中毒典型就是心律失常，突然大叫一聲，本來還有說有笑，面色潮紅，大叫一聲就昏過去了，心電圖出現(xiàn)室顫了。這就電除顫，轉(zhuǎn)ICU。這邊用中醫(yī)的甘草、綠豆大量灌，那邊就補液，什么監(jiān)測都上去。這個恢復非?？?，就是那個鬼門關要過，這一定要現(xiàn)代醫(yī)學的支持。
我們看到陽藥多見排病反應，陰藥很少。陽藥多見皮疹，再就是原先的痛風加重。有的人說發(fā)熱，原先陽氣不夠，不能與邪抗爭所以不發(fā)熱，現(xiàn)在陽氣得助了就與邪爭，發(fā)熱。但我見的發(fā)熱都是加重。輕淺的病出現(xiàn)發(fā)熱沒什么，重病在治療過程總出現(xiàn)發(fā)熱，往往不好。我們治過一個癲癇出現(xiàn)了發(fā)熱，論集里有。這個就可能是排病反應。我們用真武湯治的一個病人，7天還拉，拉得病人都不行了，就不能再繼續(xù)了，像李主任說的要用理中湯收尾。我們感覺也是很難鑒別。
為什么陽藥容易出現(xiàn)排病反應？我們理解是藥力把邪氣往外逼，但是你把妖魔鬼怪趕出來，你要有能力降伏它。有的排病反應很劇烈，不是吐幾口痰就完事了。心臟病人排病最常見痛風，很頭痛，很難搞。
顧：您看的眩瞑反應有沒有朝向壞的方面發(fā)展的？
孫：還沒有。
徐：這個我不贊同您的做法：朝壞的方面發(fā)展就不叫眩瞑反應了。
李：我們在大膽用藥的時候還要謹慎、心細，不是為了嘗試用藥而用，而是看看病人是否真的需要。我在開始也是大量用附子，后來用久了發(fā)現(xiàn)
王：桂枝和肉桂，我目前比較同意孫醫(yī)生的觀點，要用肉桂。但是劑量要商榷。我同意上海
徐：關于劑量，主流看法，就是課本的看法，一兩
孫：關鍵可能不在于一兩多少克，而在于比例。
顧：大劑量，也治好病，小劑量，也治好過病。
李艷：好，今天下午討論的內(nèi)容非常豐富，幾位老師的報告帶給我們的信息都非常寶貴。今晚繼續(xù)病案討論，謝謝大家！
高：大家好，歡迎回來。我們首先請
張：大家好。我們知道，小兒的體質(zhì)特點是稚陰稚陽。這一生理特點就決定了病理特點?，F(xiàn)代社會抗生素的廣泛應用，致使小兒的過敏性疾病越來越多。西醫(yī)對小兒咳喘的診斷比較規(guī)范。進到診室首先是望診。一是看面色，一是看行為舉止。眼下黑暗是過敏體質(zhì)的指征。中醫(yī)說是瘀血。過敏體質(zhì)的小兒，神色偏浮，言語動作比較多。小兒進來先摸手。這種小兒的手心比較粗糙；手心又多汗，嘴唇紅，手心可見皮下瘀暗。手指涼。脾胃不好的，大魚際比較平。吃了中藥的孩子，舌苔會染色。上午孩子的舌苔偏厚膩，吃午飯后舌苔就會淡化甚至消失。
咳嗽原因很多，要清楚問題出在哪里。我以過敏性咳嗽為例說明。過敏性咳嗽就是哮喘，但是以咳嗽為表現(xiàn)，發(fā)作時氣道痙攣。診斷，首先是過敏體質(zhì)。對寒冷敏感。不發(fā)作時可以沒有體征。咳嗽起來幾個小時不停。有的孩子下肺感染很嚴重但咳嗽不多，是肺氣不足。有的咳嗽經(jīng)西醫(yī)輸液之后咳嗽會消失，但是聽診可及肺里羅音很亂，這是水液停在肺里，肺處于冰凍狀態(tài)，用了藥之后咳嗽會出現(xiàn)。這是好事，要與家長溝通。
小青龍湯。化熱者不可過用涼藥，還是小青龍，可加石膏。外證心下痞，觸診可及。舌淡，苔比較潤澤，可以是黃膩、白膩。脈可以浮緊、沉緊、細弦。扁桃體可腫可不腫。前人歸納此方病機為外寒內(nèi)飲，外寒未必，內(nèi)飲一定有。面部黧黑水斑；分泌物清稀，痰泡沫狀，痰也有黃粘痰?；颊邥估锿蝗槐镄?、咳醒。這反映支氣管是痙攣的。
部分患者服藥后會吐，會拉肚子，這都是痰飲外排，是好現(xiàn)象。咳重，用三子養(yǎng)親；喘，用葶藶子；用葶藶子一定要寸脈有力。
太陽少陰合??；輸液過后的孩子會腹痛腹瀉，苔水潤，脈細微，細弦。
少陽郁熱，澤漆湯。脈不一定沉；以咳嗽為主證；舌面有小紅點，舌苔比較厚；咽痛，扁桃體腫大，眼結(jié)膜水腫充血；鼻涕黃的，咳嗽遷延日久。
太陽陽明合病，用麻杏石甘湯。潮熱；痰粘黃不易咯出；少量黃涕或者沒有；呼吸音粗，濕羅音；舌紅欠潤；脈滑數(shù)。
太陽少陽少陰合病，麻附細辛湯加花粉、生牡蠣，合并少陽；加桔梗、甘草；鼻塞加蒼耳子；痰粘稠加薤白。鼻塞、流涕，怕冷，口干、咽干喜飲；痰比較清稀；咳嗽導致整夜難眠；外面寒郁，里面少陽不開，就有郁像。脈沉微。雙肺呼吸音比較粗糙，會有雙下肺濕羅音。
顧：
張：小兒望診看面色，眼結(jié)膜，有無充血，瘀血的眼白是藍色的，有的眼角有充血。手診，望大魚際；三關不看；郁熱情況不能用苦寒直折，你把氣機打開就好了，一用苦寒，中氣下陷。腹部情況，堅實、松軟，等等。
問：小孩不喜歡苦藥，怎么辦？
張：小孩不能多用苦寒，要扶助他，他是春天，是少陽；即使用，也小量用。小孩上感，可見上實熱、下虛寒。出汗多，熱，但是下肢是涼的。用寒藥后暫時可減輕，但久而久之，可見小孩個子瘦小，面色萎黃，免疫力低下?？嗪幨褂貌划敚瑩p傷脾胃陽氣，損傷腎氣。
李艷：我想問個比較幼稚的問題。兒科給藥困難，喝不下去，您對這樣的孩子怎么樣處理？第二，我很認同你的觀點，長期用苦寒藥，孩子會出現(xiàn)體質(zhì)變化。孩子瘦，口唇艷紅，舌苔剝脫?？瓷先ナ顷幪摚植荒茏剃?。
張：給孩子的藥，不能像大人那樣給一些怪味道的藥；能不用異味怪味的盡量不用；藥量方面，要少，一天2－3次，急癥怎么辦呢，少量、頻服。小柴胡湯治發(fā)熱，就要少量、頻服?？却車乐?，一天2次不夠，就少量頻服。吳鞠通強調(diào)治上焦如羽，非輕不舉啊！
舌苔剝脫，一是脾胃問題，二是臨床上小兒咳喘、成人哮喘發(fā)作前的信號。哮喘患者身體好的時候，舌苔沒事，發(fā)作時就會又地圖舌。這跟免疫相關。再者就是脾胃。有個孩子舌苔剝脫很久，怎么回事呢？吃大閘蟹吃了很多，損傷了脾胃陽氣，看了一個名老中醫(yī)，滋陰，沒效果。因為他損傷了脾胃陽氣，你滋陰沒用。很多地圖舌的孩子是損傷脾胃陽氣引起的。
聽眾：我見過一個地圖舌小孩，大便比較稀，吃了附子理中湯就長出舌苔了。
問：苦寒藥用肛門給藥可以好些吧？不會刺激胃粘膜，但效果會怎樣？
張：按說效果會比較好。我不常用肛門給藥。之前治痢疾用肛門給藥，效果很好的。
顧：下面請
江：今天我講大承氣湯和木防己湯。我們都知道四逆湯可以救命，其實大承氣湯也可以的！
第一個病例是88年的急性腸炎病人。這個家伙大吃大喝，什么都吃，吃了幾天，住院了。當時我去看，他典型癥狀是發(fā)燒、下利，腹痛，譫語。有時會說胡話。西醫(yī)診斷是重癥腸炎。我按了下，腹?jié)M拒按。我用大黃
第二個是我叔父，中風，醫(yī)院診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血。我當時在外地，跑回去看時已經(jīng)20多天了。我當時找一位學金匱的親戚說一定要中藥，要用大承氣湯給他瀉下來。我們偷偷買藥，偷偷煎藥給他吃，當天晚上灌完了，12點大便瀉下很多，第二天就醒了。之后我叔父又搖搖晃晃活了十幾年。
再說個破傷風的，農(nóng)民，犁頭傷到腳，叫我看時，苦笑面容都出來了。我說馬上住院！然后住院之后不久，他太太回來哭說要準備后事。我印象里他好多天都沒大便了，馬上去藥店抓了大承氣湯，灌下去之后，拉了很多，癥狀馬上解除了，高燒，角弓反張，都好了。
再一個用木防己湯治心衰。臨床上心衰又25％是木防己湯證。你們詳細觀察。那年我老爸感冒每次我都治好。后來有次他轉(zhuǎn)了去看專家。專家開了滌痰湯加三子養(yǎng)親湯，吃了幾天，端坐呼吸了，我說老爸啊，一逆尚引日，再逆促命期啊。我把傷寒金匱的條文一條條讀給他，后來就選了這個木防己湯。木防己湯證，腹肌比較緊張，四逆湯證腹肌是比較軟的。用木防己
徐：我們治心衰用李老的破格救心湯，發(fā)現(xiàn)風心就可以，肺心就不行。
江：肺心病，我們村有個病人肺心病，當時在醫(yī)院里，醫(yī)院都催促說趕快走，不走連回家的時間都沒有了。血氧一直掉，人都昏迷了，我陪他到家，居然醒了。我用高麗參四逆湯，連著灌，救過來了。
徐：中醫(yī)說“中醫(yī)不治喘，治喘就丟臉”。很難治的啊。我們治療喘證，用小青龍湯加高麗參是用粉的?，F(xiàn)在統(tǒng)計療效，也就五成左右。
江：這個高麗參啊還是湯劑好，湯者蕩也。另外建議你回去臨床好好觀察，腹肌緊張的，嘴唇周圍黑的，四逆湯不好用，就用木防己湯。
徐：我們最頭痛的還是心衰。四逆湯，小青龍湯，木防己湯。以前我們用過大柴胡湯加桂枝茯苓丸，也不行。還有其他思路嗎？
江：講一個，不是我治的，是我堂兄治的，喘促、大汗淋漓的一個女孩子，風心病，當天晚上用藥之后，聲音出不來了，她爸爸跑來說。我去看時，喘已經(jīng)止了。嚴重的喘證，汗出如油，點頭呼吸，用四逆湯可以止喘的。
高：傷寒論說大承氣湯證是脈遲的。
江：傷寒論有時不論證，有時不論脈。
高：我治過一個病人，高燒，3天不大便，用白虎加人參湯治好的。
江：我知道你這是張錫純的方法。我不同意他這個思路。承氣湯證用白虎湯退熱。我吃過虧。有個病人，大便不通，熱，我用石膏，結(jié)果病人腳都腫起來了。
高：我覺得大承氣湯證還是看脈。脈浮滑，不能成實，脈沉了，才是成實。
江：我不同意你的觀點。我給人開玩笑說，張錫純用大承氣湯可能失敗過。該用白虎用白虎，該用大承氣就用大承氣。相信自己的經(jīng)驗！
顧：我們有請來自廈門的高手高坤峰。沒來？我們往下延……有請來自河北滄州的
呂：我向大家匯報一個失敗的案例。一個60歲女性，心臟病，勞力性，就是胸悶，面色黧黑，胖大舌，薄白苔，脈沉弱。那時用化痰藥和枳實薤白桂枝湯。病人說喝了有惡心。當時自己沒深思。后來遇到第二個，也是這樣，胃脘部不適，我還是用枳實薤白桂枝湯，病人喝了之后胃部抽痛。幾個月后，來了第三個病人，我吸取了前兩例教訓，用了人參湯。效果出奇的好，首先是從胃脘部開始，說這么多年沒這么輕松過。看金匱里面張中景把人參湯和枳實薤白桂枝湯并列。我們受當時活血化瘀的影響，用這些活血藥。后來我看到脈微弱的，活血藥和化痰藥直接不用。不單是傷中氣的問題。
有個病人，做了搭橋術(shù)后，出現(xiàn)了神志癥狀，做噩夢，夢中常驚恐大叫，多汗，心慌，坐臥不寧。脈是虛數(shù)脈，沉取無力。用的是甘麥大棗湯合桂甘龍牡湯，就一付藥。我們經(jīng)方的特點就是驗、簡、廉。
說說肺間質(zhì)纖維化。我治過一個原發(fā)性的，CT可見毛玻璃樣變。氣促，從臥室到廁所，得在客廳休息一下。治到五個月時，CT醫(yī)生不肯發(fā)報告，說肯定把片子拿錯了，因為影像是正常的，而西醫(yī)認為到這樣是不可逆的。三兩三：黃芪30雙花30當歸30甘草10蜈蚣1條。
顧：
高：我們有請薛濤醫(yī)生講黃褐斑。
老薛：我治療黃褐斑用當歸四逆湯加太子參。黃褐斑這個病，病因不外乎外感六淫（風寒、陽光），內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)，其他，像口服避孕藥、上環(huán)，都有影響。病機呢，氣血水郁。第一例這樣迅速好的很少，得打持久戰(zhàn)。得有錢，有時間，有毅力。三個月到半年有明顯改變。有的患者可以變到白粉一樣白。
中醫(yī)有很多人喜歡找特效藥。我體會這些特效藥沒多明顯。很多人是無證可辨的。這些人一般在經(jīng)期都有問題，就在經(jīng)期服藥，也會有效。如果經(jīng)期也沒問題，那就用
我治病講究氣血水。氣，是生命能量。病是由于氣的停滯或衰退引起的。氣的異常，有氣上沖（桂枝類方）、氣滯（半夏厚樸湯等）、氣虛（補中益氣湯等）。血的異常，有血瘀（桂枝茯苓丸），血虛（四物湯），血熱用
氣上沖用桂枝類方。血異常，血瘀兼血虛可用當歸芍藥散。后面有病案，用太和湯（見168頁）。人一病了，容易氣也病、血也病、水也病，牽一發(fā)而動全身。所以我的方子也不是單一。當歸用
徐：我們用細辛最多到
薛：我老
徐：臨床上是先安全，再有效。我們用小青龍，病人出汗之后肯定要減麻黃的。
顧：
薛：用過，效果沒他說的那么好。我給我同事用過，一個星期，黃褐斑沒怎么好，腰痛明顯減輕。
顧：我用這方治過一個腳氣，很見效。就一例，就是我愛人。再一個泡腳方（夏枯草30虎杖12木賊12）泡過之后，腳會很干燥的。
好的，時間不早，今晚就到這里，謝謝大家！
