為什么討論溫病的本質(zhì)？因為疾病的本質(zhì)決定著疾病的治療。治則、治法、選方用藥，都是依據(jù)臨床診斷而確立的。若對疾病本質(zhì)認(rèn)識不清，則治療就無從談起。
溫病本質(zhì)是什么？依傳統(tǒng)觀點而言，溫病本質(zhì)是熱盛陰傷，本人認(rèn)為，溫病乃是郁熱。不論新感、伏邪、溫疫、濕溫化熱，還是衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里。明確了這一本質(zhì)，對溫病的分類、傳變、治療，都有重大影響，所以，必須先將溫病本質(zhì)討論清楚。
（一）衛(wèi)分證
新感溫病初起的衛(wèi)分證，其本質(zhì)屬郁熱。衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無?；蛏俸梗人?，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。依八綱辨證的表里劃A，衛(wèi)分證屬表證范疇。所以葉天士說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表。”溫病表證，與傷寒表證有著本質(zhì)不同，其治療亦大相徑庭。這點至關(guān)重要，惜多為人所忽略，致使兩者混同。
表證的主要特征是什么？上述衛(wèi)分證的表現(xiàn)中，發(fā)熱、頭痛、無汗或少汗、咳嗽、胸悶痛、口渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等，皆不屬表證所獨有，都不能作為表證的主要特征。惟獨惡風(fēng)寒，才是表證具有定性意義的特征。
為什么說惡風(fēng)寒是表證具有定性意義的特征呢？這在《傷寒論》中有明確的論述。《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！敝倬罢f得非?？隙?，惡寒是太陽證的必有之癥。第121條：“太陽病，當(dāng)惡寒。”再次說明，惡寒是太陽證的當(dāng)然之癥。134條：“而反惡寒者，表未解也?！?60條：“汗吐下后，惡寒者，表未解也?！贝苏f明表證存在與否，主要標(biāo)準(zhǔn)就是惡寒一癥是否存在。有惡寒就有太陽表證，無惡寒就無表證。所以，惡風(fēng)寒是判斷表證存在與否的主要指征。
但是，惡鳳寒亦非表證所特有。白虎湯證，當(dāng)熱汗傷陽時，可在壯熱的基礎(chǔ)上現(xiàn)背微惡寒，火郁證陽氣不達(dá)可惡寒；陽虛之人也可惡寒，東垣的氣虛賊火內(nèi)熾，也可見類似外感的惡寒表現(xiàn)。當(dāng)然，不能把這些惡寒統(tǒng)屬于表證的特征。表證的惡風(fēng)寒，尚須具備以下特點：
1、初起即見表證一開始，最早出現(xiàn)的癥狀就是惡風(fēng)寒。若在疾病演變過程中，由于陽傷或陽郁等原因，中途出現(xiàn)的惡風(fēng)寒，則不屬表證的惡風(fēng)寒。表證的惡風(fēng)寒，必須初起即見。
當(dāng)然，表證的惡風(fēng)寒，程度上可有很大差異。重者可寒戰(zhàn)，輕者略覺身有拘束之感，怕縫隙之風(fēng)或僅背微惡寒，甚至有的因癥狀輕微，不大在意而忽略。
2、寒熱并見 除虛人外感可惡寒不伴發(fā)熱外，凡屬表實證者，皆寒熱并見。當(dāng)然熱的程度可有很大差異。
必須說明，中醫(yī)所說的熱，是特定的病理反應(yīng)，如口渴、煩躁、身熱、漫赤便結(jié)、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥。其體溫可高，亦可不高。而西醫(yī)所說的熱，是以體溫高為惟一標(biāo)志。二者表現(xiàn)雖有重疊，但不能混淆等同。我所以說明這一點，是因為往往一見體溫高，就診為熱證而用寒涼藥，易誤診誤治。我就有此教訓(xùn)，故不得不說明之。當(dāng)然，外感之發(fā)熱，一般都有程度不同的體溫升高。
3、持續(xù)不斷 只要表證不除，惡寒就不解，故曰“有一分惡寒有一分表”，惡寒伴隨表證之始終。若表證已解或內(nèi)傳，惡寒也就不存在了。常見有外感表證的病人，惡寒、發(fā)熱、自汗往復(fù)交替出現(xiàn)如癥狀，因畢竟惡寒未解，故仍屬表證。即使傳入少陽，呈現(xiàn)往來寒熱，也是表米全解，因少陽為半表半里，故仍有表證存在。
4、伴有表證 惡風(fēng)寒的同時，往往伴見不同的表證，如鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、身痛等。
只要有具備上述四個特點的惡風(fēng)寒一癥，就可以斷為外感表證。至于脈浮、頭痛、身痛、咳嗽、鼻塞、流涕等，都是或然之癥，而不是判斷表證存在與否的特異指征。以上所說的表證特征，既包括傷寒，也包括溫病，是所有外感表證的共有特征。
我所以不厭其詳?shù)刂v表證的特征，因常發(fā)生誤診。臨床一見頭痛、咽痛或發(fā)熱等就誤為表證。尤其當(dāng)病人自述感冒了，就更容易誘導(dǎo)醫(yī)生誤診那么，溫病的表證亦即衛(wèi)分證，有何特征呢？除具上述四點特征的惡風(fēng)寒一癥外，尚有舌邊尖紅、脈數(shù)。只要這三點具備，就可確診為溫病初起的衛(wèi)分證，亦即溫病的表證。
傷寒表證與溫病的衛(wèi)分證，雖然都有惡風(fēng)寒這一主要特征，但二者惡風(fēng)寒的機制卻是不同的。這一點非常關(guān)鍵，必須明確。它不僅關(guān)系到對傷寒與溫病不同本質(zhì)的認(rèn)識，也直接關(guān)系到二者治療原則的不同。
傷寒表證為什么惡寒？是由于風(fēng)寒襲表，胰理被風(fēng)寒之邪閉郁，陽氣被遏，不能溫煦皮毛，故而惡寒。這里有兩點要強調(diào)：一是風(fēng)寒自肌表而入；二是外邪所竊居的部位在肌表。肌表有邪，自當(dāng)汗而解之。
溫病 分證為什么惡風(fēng)寒？是由于“溫邪上受，首先犯肺”。溫邪襲入的途徑，不是自肌表，而是從口鼻。外邪盤踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。
衛(wèi)氣的主要作用之一是溫煦。衛(wèi)氣靠肺來宜發(fā)敷布于肌表。當(dāng)溫邪上受襲肺后，造成肺氣臓郁，衛(wèi)陽不得宜發(fā)敷布，外失衛(wèi)陽之溫煦，于是出現(xiàn)惡風(fēng)寒一癥。所以吳鞠通曰：'肺病先惡風(fēng)寒者，肺主氣，又主皮毛。肺病則氣郁，不得捍衛(wèi)皮毛也?！睏罾跎綄Υ苏f得更明確：“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表征，實無表邪?！闭堊x者注意楊氏這段非常重要的話。表無邪，就非汗法所宜，所以溫病學(xué)家都強調(diào)，溫病忌汗。吳鞠通曰：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”又曰“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也。”葉天士于《幼科要略·風(fēng)溫篇》曰：“夫風(fēng)溫春溫忌汗?！痹凇杜R證指南·卷五·風(fēng)溫某案》中又指責(zé)那些用汗法治療溫病者說：“溫病忌汗，何速忘也？'
至于溫病衛(wèi)分證的其他癥狀，也都是由于溫邪襲肺，肺氣膹郁，郁熱內(nèi)盛而引起的。身熱的產(chǎn)生，一是由于溫邪上襲而熱，二是由衛(wèi)陽郁而化熱。郁熱上灼則咽痛、頭痛、口渴、舌紅。肺氣不宜則咳喘胸痛等。至此可以明確指出，溫病初起即屬郁熱。
前述，傷寒、溫病表證的主要依據(jù)是惡風(fēng)寒，而不以脈浮與否作為主要依據(jù)。因為表證初起，不論傷寒還是溫病，脈往往不浮。毫無疑問，這種說法與傳統(tǒng)觀點不同，甚至與經(jīng)典相悖，但只要臨床注意觀察，就會發(fā)現(xiàn)表證初起，脈確實不浮。所以，不能以脈浮與否，作為判斷表證的主要依據(jù)。
表證初起脈為何不??？傷寒表證，是由于寒邪外襲，寒性收引凝泣，氣血不能暢達(dá)，故而不浮。不僅不浮，反而見沉。正如《四診扶微》所云：“表寒重者，陽氣不能外達(dá)，脈必先見沉緊?！庇衷唬骸柏M有寒閉腠理，營衛(wèi)兩郁，脈有不見沉者乎?！?/p>
新感溫病初起，由于是溫邪外襲，溫邪升浮主動，脈本當(dāng)浮，可是徽之臨床，脈多不浮何也？因溫邪犯肺，肺氣膀郁，氣機不暢，氣血不得外達(dá)，不能充盈鼓蕩于血脈，故而脈沉。
當(dāng)然，并非表證始終不見浮脈。當(dāng)外邪化熱，熱郁而伸時，激蕩氣血外達(dá)，脈方見浮。若熱勢進一步亢盛，氣血為熱所迫而外涌，脈不僅浮，且浮而大，成洪脈之象。此時已由太陽轉(zhuǎn)入陽明，或由衛(wèi)分傳入氣分。
（二）氣分證
氣分證的本質(zhì)也是郁熱。氣分證的范圍雖然較廣，因邪熱所侵犯的臟腑不同，而有熱壅.'于肺、熱灼胸膈、無形熱盛、陽明熱結(jié)、熱郁少陽等不同，然皆屬郁熱。伏氣溫病熱在氣分，濕溫證濕邪化熱，邪在氣分，甚至傷寒寒邪化熱傳人陽明，皆與新感溫病的氣分證相同，本質(zhì)都屬郁熱，治法亦同，清下為其兩大治則。
歷來皆云《傷寒論》詳于寒而略于溫，非也?！秱摗穼嵞酥酗L(fēng)、傷寒、溫病三綱鼎立?！秱摗返?條，即溫病提綱，概括了溫病的各個傳變階段及類型。因其特點為但熱不寒，而歸入陽明篇中論之。太陽上篇論中風(fēng)，太陽中篇論傷寒，太陽下篇論太陽腑證及結(jié)胸、痞證等壞證，陽明篇即詳論溫病。三綱昭昭，何言仲景略于溫乎。陸九芝曰：“陽明乃成溫之淵鼓”，誠謂一語破的，人木三分。溫病傳入氣分，濕溫化熱傳入氣分，傷寒傳入陽明，殊途同歸，至此，三者可視為一也。
1、熱壅于肺者 由于熱邪不得外達(dá)而纏遏于肺，肺氣不得宣降，上逆而為咳喘：氣機窒塞而胸問.胸痛。
2、熱擾胸膈者 胸中乃心肺所居，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。所以邪在上焦者，衛(wèi)、氣、營.而四個階段的病變皆可出現(xiàn)。此時關(guān)鍵在于暢達(dá)胸膈之氣機，胸膈氣機暢達(dá)，則熱可透轉(zhuǎn)肌表而解。若氣機不暢，則逼熱入營，出現(xiàn)營分、血分的癥狀。梔子豉湯所主之心煩懊儂不得眠，劇則反復(fù)顛倒，心中窒，甚至心下結(jié)痛，已然出現(xiàn)逼熱入營之端倪。所以熱在上焦最易出現(xiàn)逼熱入營的逆?zhèn)餍陌∽儭?/p>
3、無形熱盛者 氣分證的無形熱盛，即陽明經(jīng)證或白虎湯證。熱邪亢盛，出現(xiàn)大熱、大汗、脈洪大，已然有熱郁而伸的外達(dá)之勢，似應(yīng)不屬郁熱的范疇。其實不然，仍屬郁熱，只不過熱邪郁伏的程度較輕而已。其肌表的壯熱，乃是陽明的郁熱外淫于肌表使然。病變之根本，依然在于里熱，故仍須因勢利導(dǎo)透熱外達(dá)，主以白虎湯。吳鞠通云：“白虎本為達(dá)熱出表?！币蚱鋵儆魺嵩诶铮嗜皂氝_(dá)熱出表。
4、陽明熱結(jié)者 由于熱與糟粕相搏結(jié)，蘊伏于內(nèi)，阻閉氣機，陽氣不能外達(dá)，可出現(xiàn)肢厥，甚至于通體皆厥。氣血不能外達(dá)而脈轉(zhuǎn)沉實，甚者脈可沉遲、澀小乃至脈亦厥，其狀如1'，其本質(zhì)屬郁熱，毋庸置疑。
5、熱郁少陽者 溫病之少陽證，亦稱熱郁膽腑，仍屬郁熱。其熱，可但熱不寒，亦可往來寒熱。但是，熱郁少陰的往來寒熱，與傷寒論的少陽證往來寒熱本質(zhì)不同。少陽主樞，乃陰陽出入之樞。溫病熱郁少陽，是由于邪熱郁滯，阻遏氣機，陽氣不能外達(dá)而惡寒，當(dāng)熱郁而伸時則熱，于是形成寒熱往來。熱郁膽腑的性質(zhì)屬郁熱，屬實證、熱證。熱郁膽腑屬半表中甲，這個半表半里屬部位概念，位居表里之間，內(nèi)近胃腑，外近肌肉。而傷寒之少陽證，雖小稱半表半里，但這個半表半里不是部位概念，而是病機概念。表為陽，里為陰。半表半里，即半陰半陽證，邪將從三陽傳人三陰，屬陰陽交界之分野，除有邪熱以外，已現(xiàn)正氣不足的一一面，故小柴胡湯中加人參、甘草、大棗以扶正祛邪。傷寒之少陽證與溫病之熱郁少陽本質(zhì)不同，治法有別。
（三）營分證
熱陷入營，亦屬郁熱，且熱郁程度較氣分更甚，病位更深，出現(xiàn)神昏譜語、灼熱肢厥，甚至舌卷囊縮。不僅氣機窒塞，而且血行亦凝泣，故而出現(xiàn)舌絳唇暗、脈沉細(xì)數(shù)。
氣分熱郁內(nèi)陷入營的原因有二：一是營陰虧，熱易陷二是氣機壅塞，逼熱入營。導(dǎo)致氣機閉塞的邪氣有痰濕、瘀血、熱結(jié)等。此時治療關(guān)鍵，務(wù)在宣達(dá)氣機，使深陷營分的熱邪透轉(zhuǎn)氣分而解。
（四）血分證
血分證的實質(zhì)仍是郁熱，是在營分證的基礎(chǔ)上，進而出現(xiàn)動血。血分證的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還有瘀血阻滯，血不循經(jīng)而妄行，兩個因素相合而造成動血。此時的治療原則為涼血散血 散血，不僅是活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機暢，郁熱方能外出。
可見，新感溫病，不論衛(wèi)、氣、營、血各個階段，其本質(zhì)都屬郁熱。
（五）關(guān)于“在一經(jīng)不移”問題
葉天士云：“傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移?！边@句話應(yīng)如何理解，眾說不一。章虛谷曰：“傷寒先受足經(jīng)，足經(jīng)脈長，而多傳變，溫邪先受于手經(jīng)，手經(jīng)脈短，故少傳變，是溫病傷寒之不同，皆有可辯也?！逼鋵?，溫病傳變最速，常可一日三變，根本不以手經(jīng)短就不傳。周學(xué)海曰：言溫病傳經(jīng)者少，因“溫邪為開，重門洞辟，初病即常兼二三經(jīng)，再傳而六經(jīng)已畢，故變證少也?！背醪〖磦鞫?jīng)，再傳而六經(jīng)畢，只能言其傳變迅速。傳變速者反日不傳，與在經(jīng)不移，自相抵悟。《溫病學(xué)》曰：“溫?zé)?，?dāng)指溫?zé)釖稘裰C。由于濕性淹滯，轉(zhuǎn)化較慢，故日在一經(jīng)不移?！痹拿餮詼?zé)?，徑改為濕熱，已有不妥，即使?jié)駸嶙C，亦有傳經(jīng)，觀《濕熱病篇》自知，何言在一經(jīng)不移。
“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”，乃指溫?zé)嶙C，就其性質(zhì)而言，無論衛(wèi)氣營血概屬郁熱。盡管熱郁的部位有不同，輕重程度有別，正氣強弱相殊，兼夾邪氣各異，臨床表現(xiàn)千差萬別，但只要有熱邪存在，其性質(zhì)皆屬郁熱在里，這一基本性質(zhì)是不變的，故曰：'溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”，正如吳又可在《溫疫論·卷下·諸家溫疫正誤》中所云：'若果溫病，自內(nèi)達(dá)外，何有傳經(jīng)。若能傳經(jīng)，即是傷寒，而非溫病明矣?！?/p>
伏氣溫病，醫(yī)家皆謂伏氣化熱，里熱外達(dá)，此屬郁熱。誠如章虛谷所云：“溫病由伏氣者，邪自內(nèi)發(fā)，未病時，已郁而成熱。一旦觸發(fā)，勢如燎原，故急清里熱，表熱亦除。是內(nèi)熱為發(fā)病之本，表熱為傳變之標(biāo)。即或非伏氣蘊釀，凡感溫病，終是陽邪?！睂Ψ鼩鉁夭儆魺徇@一本質(zhì)，醫(yī)家并無異議，故而從略。
早在《內(nèi)經(jīng)》就已明確認(rèn)識到，溫疫是具有很強傳染性的一類特殊疾病。曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！眳怯挚山Y(jié)合自己治溫疫的豐富實踐經(jīng)驗，全面發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的疫病學(xué)說，著有不朽之作《溫疫論》。
i關(guān)于溫疫的病原，吳氏于卷首即云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別二種異氣所感?！辈⑧嵵芈暶鳎骸按酥我呔o要關(guān)節(jié)。”
吳氏認(rèn)為溫疫是別有一種異氣所感，這種見解在當(dāng)時是很先進的。異氣，畢竟也是一種外感邪氣。外邪，乃指六淫。中醫(yī)理論體系，對六淫的性質(zhì)、致病特點、辨證論治規(guī)律，都是非常明確的，完全融人中醫(yī)理論體系之中。若云異氣是六淫之外的另一種外邪，那么它的性質(zhì)、特點及辨證施治規(guī)律，納入不了中醫(yī)理論體系之中。所以，異氣欲納入中醫(yī)理論體系，就必須將其與六淫相銜接，臨床方能實際操作。
異氣究竟是什么性質(zhì)？《吳醫(yī)匯講·瘟疫贅言》，曰：'所云癘氣，無非郁熱”，又云“疫皆熱毒'。《寒溫條辨》亦云“溫病得于天地之雜氣，拂熱在里?！碑悮怆m屬郁熱，但常挾穢濁之氣閉郁氣機，故《溫?zé)岱暝础吩疲骸皽匾咧?，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪?！睋?jù)此可知，瘟疫本質(zhì)屬郁熱無疑。
綜上所述，溫病無論新感、伏邪、溫疫，其本質(zhì)是相同的，都是郁熱。明確了這一點，對溫病的分類、傳變、辨證論治規(guī)律的認(rèn)識，都有重要意義，故不厭其煩詳論之。
