暈厥是突然的、一過性的意識喪失，是急診就診的十大原因之一。引起暈厥的病因繁多，機制較為復(fù)雜，正確診斷至關(guān)重要。第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會議上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院白融教授對暈厥的診斷與鑒別診斷進行了闡述。
暈厥的定義
暈厥是符合以下特點的意識喪失：①突然：伴或不伴警示性癥狀和體征；②迅速：幾秒至2分鐘；③一過性：可完全恢復(fù)；④自限性：一般持續(xù)數(shù)分鐘。
暈厥只是一個癥狀，引起暈厥的病因繁多，而不同病因所致暈厥的預(yù)后差異極大，必須對病因作出診斷。
暈厥的病因
神經(jīng)介導(dǎo)（反射性）暈厥
多由異常的自主神經(jīng)反射、血管擴張和心動過緩所致，常見血管迷走性暈厥、頸動脈竇暈厥、情境性暈厥，不增加心血管疾病死亡率。
（1）血管迷走性暈厥是青壯年人暈厥的最常見類型，一般很容易找到誘發(fā)事件，如精神緊張、創(chuàng)傷、疼痛、高溫、長時間站立、暈血、暈針等。
（2）頸動脈竇暈厥的發(fā)生常與轉(zhuǎn)動頭部、剃須、穿高領(lǐng)衣服等相關(guān)，是由于頸動脈竇受壓，反射性引起心率減慢和血壓降低所致。
血管迷走性暈厥的患者一般比頸動脈竇暈厥的患者年輕（平均為43歲），暈厥前或意識恢復(fù)后常出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、出汗、心悸等癥狀。
（3）情境性暈厥常與排尿、排便、吞咽、咳嗽等動作有關(guān)，是壓力和（或）機械感受器受刺激后引起迷走神經(jīng)反射所致。
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直立體位性暈厥
直立體位時血液在重力作用下聚集于下半身，需要增加交感神經(jīng)活性來對抗這種作用，以保證血液按需分布，當(dāng)這種生理反應(yīng)出現(xiàn)異常時，可能導(dǎo)致暈厥。
直立3分鐘內(nèi)收縮壓下降超過20mmHg或舒張壓下降超過10mmHg，稱為直立性低血壓反應(yīng)，常見于70歲以上老年人，可能與服用藥物、容量丟失、神經(jīng)系統(tǒng)損傷/功能異常等因素有關(guān)。
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心源性暈厥
心臟搏出量不能滿足器官（腦）供血的需求，包括兩大類型：①心律失常：緩慢或快速型心律失常；②器質(zhì)性心肺疾病：如肥厚型心肌病、瓣膜病、心肌缺血、主動脈夾層、肺動脈高壓、心包疾患等。與其他原因的暈厥相比，心源性暈厥的死亡率增加1倍，可高達50%。
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神經(jīng)性暈厥
腦干部位缺血可導(dǎo)致跌倒發(fā)作、椎基底動脈供血不足或腦血管病可導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作、鎖骨下動脈盜血綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血等均可導(dǎo)致暈厥；但由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性疾病導(dǎo)致的暈厥少見。
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精神性疾病相關(guān)暈厥
通常與焦慮癥、驚恐發(fā)作、重度抑郁障礙等相關(guān)，可能與迷走神經(jīng)張力升高有關(guān)。
暈厥診斷“三步走”
明確暈厥病因診斷主要有2個目的：①評價患者預(yù)后；②合理地治療和預(yù)防。
第一步：初篩
通過病史采集、體格檢查（如立臥位血壓）、心電圖等進行初步篩查。初篩時需注意考慮以下4個問題：①患者是否為一過性意識喪失?②患者的一過性意識喪失是暈厥還是其他原因?qū)е?？③患者是否伴隨明顯的心血管疾病?④患者的病史或暈厥時的表現(xiàn)是否提示特異性的診斷?
1.病史采集
僅依靠病史就能診斷大約85%暈厥患者的病因。需注意詢問以下問題：
（1）暈厥發(fā)生前的事件/誘因：久立、暈厥發(fā)生前突然站起、勞力、節(jié)食、高溫暴露、情緒激動。
（2）暈厥發(fā)生中/后的事件：外傷、胸痛、抽搐驚厥（大小便失禁、定向力障礙、舌咬傷、發(fā)作后行為）、腦血管病變定位體征（失語、復(fù)視、視野變化），伴隨惡心、嘔吐、大汗。
（3）危險因素：帕金森病、癲癇、糖尿病、心血管疾病。
（4）藥物史：抗高血壓藥、利尿劑、抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗生素。
（5）家族史：家族成員猝死史。
2.體格檢查
包括立臥位血壓，心臟視、觸、叩、聽，頸動脈聽診、頸動脈竇按摩。
3.輔助檢查
心電圖--基石；
常規(guī)血檢--價值有限；
X線影像--價值有限；
超聲--對心源性有價值；
其他檢查--取決于病史和體格檢查。
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第二步：風(fēng)險預(yù)判
決定收治住院的主要考量因素包括：近期死亡風(fēng)險（1個月內(nèi)）、患者在院外的風(fēng)險（跌倒、家庭護理等）、患者是否需要院內(nèi)治療。
近期風(fēng)險評估：
遠期風(fēng)險評估：
暈厥患者出/入院指征：
①>40歲的不明原因暈厥患者應(yīng)入院進一步檢查；
②有下列情況之一者應(yīng)考慮收住入院：懷疑或已知有明顯的心血管疾病，如心肌缺血、心力衰竭、各種器質(zhì)性心臟??；心臟性猝死家族史；心電圖提示心律失常；運動過程中發(fā)生暈厥；暈厥發(fā)生時造成明顯的軀體損傷；嚴(yán)重的體位性低血壓。
③診斷明確的“良性”病因所致暈厥患者可出院：如血管迷走性、排尿性、精神疾病相關(guān)的暈厥等。
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第三步：選擇性進一步檢查
包括動態(tài)心電圖、血管造影、運動試驗、電生理檢查、傾斜試驗等。
暈厥的處理流程
暈厥門診（中心）對暈厥患者集中管理，可以降低暈厥的診斷不足和誤診，及時正確處理患者；從危險分層、診斷、治療和隨訪各階段，對暈厥患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)；一站式會診，方便患者就醫(yī)，降低住院率。
